青旭蓉，晏 玲

（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院兒科，重慶400038）

醫(yī)院內(nèi)感染控制技術在對極低體質量兒留置PICC護理中的應用

青旭蓉，晏 玲

（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院兒科，重慶400038）

為了解醫(yī)院內(nèi)感染控制技術在極低體質量兒使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）進行治療護理過程中的影響。對2014年3～8月在該科收治的10例極低體質量兒行PICC，全面實施醫(yī)院內(nèi)感染控制技術。10例均置管成功，平均留置時間為27.83 d。經(jīng)X線片確認導管位置位于上腔靜脈9例，位于右心房1例。在治療結束后拔管，無一例發(fā)生導管相關感染。建立完善的醫(yī)院內(nèi)感染管理制度，增強對醫(yī)院內(nèi)感染預防控制意識，通過正確維護PICC導管和嚴格的無菌技術操作，在對極低體質量兒行PICC的臨床護理管理中起著至關重要的作用。

感染； 嬰兒，出生時低體重； 導管插入術，中心靜脈； 極低體重兒； 醫(yī)院內(nèi)感染； 控制技術； 護理

近年來，在新生兒中尤其是在極低體質量兒中，醫(yī)院內(nèi)感染的研究越來越受到人們關注。各器官功能尚未發(fā)育健全的極低體質量兒是醫(yī)院內(nèi)感染預防控制的重點。臨床經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）作為極低體質量兒安全靜脈滴注通路，有效地減少了反復外周靜脈穿刺帶給患兒的疼痛刺激，防止高滲透藥物和強酸強堿藥物對外周血管壁的損傷，減少了外周靜脈炎的發(fā)生[1]。在PICC留置期間，患兒可能會發(fā)生相關的并發(fā)癥，只有正確運用醫(yī)院內(nèi)感染控制技術，才能最大程度上發(fā)揮PICC的留置效果。現(xiàn)將本科2014年3～8月收治的10例極低體質量兒行PICC穿刺所運用醫(yī)院內(nèi)感染控制技術情況介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組極低體質量兒10例，入院后經(jīng)家屬同意并簽字后行PICC置管術。其中胎齡26～28周4例，29～32周6例；體質量650～1 430 g；置管時間2～10 d；住院時間21～43 d；男7例，女3例。均統(tǒng)一采用美國美德康公司生產(chǎn)的PICC包1個（內(nèi)有1.9 Fr的導管1根、PICC穿刺針1枚），輔助包1個（其中有消毒鑷1把、無齒鑷1把，空針、酒精棉片、切割器、無菌紗布、無菌手套、手術衣、止血帶、洞巾、治療巾、軟尺等）。

1.2 結果 10例患兒均置管成功，平均留置時間為27.83 d。經(jīng)X線片確認導管位置位于上腔靜脈9例，位于右心房1例。在治療結束后拔管，無一例發(fā)生導管相關感染。

2 護 理

2.1 術前準備

2.1.1 環(huán)境準備 對行PICC穿刺環(huán)境的要求較高，要有單獨的穿刺房間。在穿刺前房間進行濕式清掃，開窗通風，保持室溫23～25℃[2]，每天使用空氣循環(huán)風進行室內(nèi)消毒，對遠紅外輻射臺及治療車進行終末消毒。

2.1.2 人員準備 在執(zhí)行PICC操作時，必須要有經(jīng)過培訓合格的行PICC資質的護士。操作者及助手均要嚴格按照六部洗手法洗手（內(nèi)、外、夾、拱、大、力、腕），戴帽子、口罩，穿衣等。

2.1.3 物品準備 3M速干消毒液，PICC穿刺包及輔助包各1個，無滑石粉手套、無菌衣、消毒棉球、消毒液（愛爾碘）、10 U/mL肝素液、空針、生理鹽水等。

2.2 術中過程

2.2.1 生命體征監(jiān)測 將患兒置于遠紅外線輻射臺上，連接溫度探頭，充分暴露手術野區(qū)，在患兒頭上置頭罩作為支架，連接心電監(jiān)護儀，嚴密監(jiān)測患兒的生命體征。

2.2.2 選擇靜脈 首選右側貴要靜脈[3]，其次為正中靜脈、頭靜脈，下肢靜脈因其并發(fā)癥較多而較少采用。因貴要靜脈粗、直，路徑較左側短，靜脈瓣少。當手臂與軀干垂直時，可直達上腔靜脈，在送管時無須特殊體位，即可到達所需位置，所以右側貴要靜脈穿刺成功率高，為首選穿刺靜脈。頭靜脈前粗后細，在進入腋靜脈的夾角時，因其角度較大而易出現(xiàn)送管困難，所以臨床上將右側貴要靜脈作為首選。

2.2.3 穿刺前消毒 由助手行患兒手術野區(qū)的清潔。洗手戴手套打開輔助包，建立無菌環(huán)境，將軟尺交與穿刺者測量患兒穿刺點與到達位置所需長度及雙臂臂圍的直徑，并做好記錄。同時由助手檢查導管的長度，并用生理鹽水沖管檢查導管的完整性及密閉性。最后將檢查好的導管用10 u/mL的肝素液進行浸泡。以穿刺點為中心，用愛爾碘進行螺旋式擦拭穿刺側整個肢體及腋下進行消毒，反復3次待干后，用生理鹽水再次擦拭待干30 s。戴無滑石粉無菌手套進行鋪巾，按近-遠-近原則鋪無菌巾，建立最大的無菌屏障。

2.2.4 穿刺過程 穿刺者嚴格按照六部洗手法洗手，更換無菌手套，穿刺點進行再次消毒，扎止血帶，穿刺所選靜脈。在穿刺成功后，松開止血帶，退出針芯同時按壓穿刺血管上方減少穿刺點的出血量，如有血液污染手術區(qū)應用無菌紗布進行保護，以最大程度減少術區(qū)的污染。在按壓穿刺血管上方使針芯完全退出穿刺血管時，由助手立即用無齒鑷進行送管，到達所需長度后進行撕鞘固定，并連接可來福接頭，再次用生理鹽水清洗穿刺點及其周圍。在送管成功固定后，穿刺點應用無菌紗布進行按壓5～10 min，無明顯出血后用透明敷料貼膜進行導管固定，并觀察有無繼續(xù)滲血。

2.2.5 尖端位置確定 臨床常用X線片來確定導管尖端的位置。傳統(tǒng)方法是以前后位X射線攝片來確定，但近期有關文獻報道側位攝片為最佳方法[4]。PICC尖端位置位于上、下腔靜脈外時會明顯增加PICC置管的并發(fā)癥，比尖端位置位于上、下腔靜脈內(nèi)PICC置管高8倍[5]，由于極低體質量兒處于生長期，當尖端位置位于上、下腔靜脈外或過淺，推注時雖無阻力，靜脈回血良好，也應認真仔細進行評估后，方可按外周靜脈使用。

2.3 術后護理

2.3.1 透明敷料的更換頻率 透明敷料對PICC導管起到固定，預防導管脫出，移位，污染，穿刺點感染等作用。由于極低體質量兒皮膚更嬌嫩，皮下脂肪極少，角質層菲薄，血管通透性高，各器官發(fā)育差，局部抗菌能力弱，PICC置管后頻繁更換透明敷料不但容易導致患兒皮膚的損傷及感染[6]，而且容易導致PICC導管的脫出和移位[7]。目前國內(nèi)置管24 h更換1次透明敷料，隨后3～7 d更換1次[8]。如果透明敷料有污染、脫落、卷邊、潮濕時，應及時更換。

2.3.2 透明敷料更換注意 在進行透明敷料更換時應按置管時的環(huán)境及人員著裝要求進行準備。透明敷料更換時應從下往上向心性進行撕取，避免將導管帶出。外露導管用無菌棉簽進行按壓固定，穿刺點由內(nèi)向外反復3次棉球摩拭消毒，范圍大于透明敷料范圍，讓其自然待干，并使用3M傷口保護膜擦拭，最大限度地避免皮膚損傷，以降低醫(yī)院內(nèi)感染的機會。

2.3.3 注意導管情況 每天進行導管刻度及滲漏的評估，并做好記錄。如患兒煩躁哭鬧時應加強安撫，避免計劃外脫管或拔管。如有導管脫出或移位，切勿回送，應進行妥善固定，才能有效降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生的可能性?；鰧Ч苣芊袷褂脩M行認真評估后方能確定。

2.3.4 感染防護 極低出生體質量兒、胎齡小于或等于32周及長期留置PICC導管被認為是新生兒重癥監(jiān)護室內(nèi)血流感染的獨立危險因素，即胎齡越小、出生體質量越低、PICC留置時間越長，導管相關血流感染發(fā)生率越高[9]。當穿刺側肢體發(fā)生紅、腫、熱、痛時，應高度懷疑有機械性靜脈炎的發(fā)生。此時將患肢抬高制動，減少患兒的哭鬧，用喜療妥（多磺酸粘多糖乳膏）按摩患處每天4次或金黃散及紅外線燈進行局部照射。如為血栓性靜脈炎的發(fā)生，應考慮PICC導管的選擇，置入導管尖端的位置是否合適。如患兒有不明原因的發(fā)熱，應仔細查找原因，是否有導管相關性感染，可調整抗生素的使用并及時觀察有無改善，如無改善及時拔管送檢并作藥敏試驗。

2.3.5 注意事項 極低體質量兒的護理至關重要，尤其是進行PICC置管后的極低體重兒護理更為重要。應成立專門的維護小組，患兒進行床旁保護性隔離，任何人在為其進行治療、護理前后均應嚴格按照六步洗手法進行洗手。對患兒所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品及醫(yī)療器械必須專用專消毒，以減少醫(yī)院內(nèi)感染的機會。

綜上所述，各器官功能尚未發(fā)育健全的極低出生體質量兒免疫力低下，一旦發(fā)生感染，病情發(fā)展迅速，不易控制。在治療護理過程中，如患兒出現(xiàn)頻繁呼吸暫停、周期樣呼吸、少吃或不吃、不動、體溫不升或高熱不退、腹脹、大便帶血等任何一種癥狀，都要給予高度重視，并積極采取措施。醫(yī)院內(nèi)感染控制技術的正確應用，在極低出生體質量兒的治療護理過程中尤為重要。PICC置管操作和導管維護過程中盡量做到規(guī)范化和標準化，才能有效降低感染的發(fā)生率。因此，極低體質量兒的感染與醫(yī)院消毒環(huán)境、手衛(wèi)生、留置PICC的時間及患兒本身免疫力等因素有關[10]。在患兒自入院到出院過程中，每一個環(huán)節(jié)都非常重要，尤其在進行PICC置管的前、中、后均應嚴格落實消毒隔離技術，嚴格按照規(guī)章制度進行操作，以最大限度減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。反復穿刺易致外周靜脈破壞，影響嬰兒生理穩(wěn)定性[11]。由于PICC作為極低體質量兒安全靜脈滴注通路，是極低出生體質量兒救治成功不可缺少的技術。因此，靜脈穿刺時提高穿刺技術，減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時間，有利于減輕患兒疼痛，防止顱內(nèi)缺氧、缺血，才能保證患兒生命體征的平穩(wěn)。由于極低出生體質量兒的特殊性，PICC為侵入性操作，導管是異物，并有部分置于體外，存在感染的機會。所以，應正確運用醫(yī)院內(nèi)感染控制技術，才能降低PICC置管時存在的風險及并發(fā)癥，建立完善的醫(yī)院內(nèi)感染管理制度，增強對醫(yī)院內(nèi)感染預防控制意識，提高遵從性及醫(yī)院內(nèi)感染管理制度的自覺性，從而降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率。因此，在對極低體質量兒PICC的臨床護理管理中，應時刻牢記醫(yī)院內(nèi)感染控制技術，落實手衛(wèi)生，這才是至關重要的。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.053

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：1009-5519（2015）06-0925-03

2014-10-17）

青旭蓉（1979-），女，四川南充人，主要從事兒科臨床護理工作；E-mail：1428110450@qq.com。