超聲三維造影在穿支皮瓣血管術(shù)前定位中的應(yīng)用

耿 峰，王俞明，秦 信，汪珺莉，解育新，張 濤

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 超聲科，安徽 蕪湖 241000)

·影像醫(yī)學·

超聲三維造影在穿支皮瓣血管術(shù)前定位中的應(yīng)用

耿 峰，王俞明，秦 信，汪珺莉，解育新，張 濤

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 超聲科，安徽 蕪湖 241000)

目的：探討超聲三維造影在穿支皮瓣術(shù)前定位的臨床應(yīng)用價值 。方法：2011年8月～2014年3月間在我院應(yīng)用游離或帶蒂的穿支皮瓣修復組織缺損和器官再造手術(shù)患者20例，其中10例觀察組患者術(shù)前采用超聲三維造影檢查：重點獲得穿支血管三維解剖和出肌點信息。10例對照組患者術(shù)前采用手持多普勒超聲診斷儀選擇穿支皮瓣，探測穿支血管出肌點。術(shù)中將實際觀察情況與術(shù)前檢測結(jié)果進行核實比較。結(jié)果：術(shù)后觀察組患者皮瓣均成活，穿支血管均能直觀顯示三維走行及與周圍組織的位置關(guān)系，出肌點定位精準，術(shù)中證實超聲所見，術(shù)前穿支標記點和術(shù)中真實位置的距離在6 mm以內(nèi)。對照組穿支出肌點與術(shù)前定位差異較大，且出現(xiàn)兩例假陽性。結(jié)論：超聲三維造影能準確、清晰地顯示穿支血管的解剖學信息，為臨床手術(shù)提供了明顯的便利。

三維超聲；超聲造影；穿支皮瓣

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.024

穿支皮瓣移植術(shù)自20世紀80年代問世以來，臨床應(yīng)用日漸廣泛，與傳統(tǒng)游離皮瓣相比具有“受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損傷小”的優(yōu)越性[1]。然而其難點在于穿支血管管徑細小，出肌點多有變異，存在個體差異，術(shù)中追蹤解剖血管蒂耗時費力等缺點。本文采用超聲造影與超聲三維成像技術(shù)結(jié)合精確定位穿支血管的走形及出肌點，為臨床手術(shù)術(shù)前提供準確的參考依據(jù)，便于臨床制定合適的皮瓣移植方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011～2014年間在我院行穿支皮瓣手術(shù)患者20例，觀察組10例(男7例、女3例)，年齡6～70 歲，平均(46.6±20.1)歲，其中皮膚軟組織腫瘤術(shù)后缺損5例，外傷性缺損4例，瘢痕攣縮畸形1例。對照組10例(男7例、女3例)，年齡23～78歲，平均(53.3±19.6)歲。其中皮膚軟組織腫瘤術(shù)后缺損2例，外傷性缺損6例，慢性潰瘍2例。

1.2 儀器和方法 觀察組患者術(shù)前檢查采用美國GE Voluson E8超聲診斷儀，分別應(yīng)用其線陣探頭和容積探頭，線陣探頭型號為GE11L-D，頻率為4～10 MHz，容積探頭型號為RSP6-16RS，頻率為6～16MHz，彩色多普勒超聲(CDFI)頻率均為7.5MHz，彩標高值為3 cm/s或5 cm/s，以敏感而不產(chǎn)生彩色噪音為準，盡量保證被檢患者在同一條件下檢查，所有患者超聲檢查均由同一醫(yī)師操作。對照組采用手持多普勒血流聲波探測儀探查穿支血管。

超聲造影及定位方法，根據(jù)傳統(tǒng)穿支血管解剖學體表定位的大致范圍，將線陣探頭放置于探測區(qū)域內(nèi)，沿主干血管尋找穿支血管，觀察穿支血管走形及分支情況，并做體表標記。超聲造影采用Bracco公司的SonoVue，先用5 mL生理鹽水充分溶解搖勻后，再稀釋成10 mL，采用微量泵注入技術(shù)由手背靜脈以1 mL/min勻速推注，根據(jù)超聲血管顯影效果可由微量泵適當調(diào)整造影劑注入速度，以顯示穿支血管完整走形而不出現(xiàn)彩色噪音為準。超聲三維重建：在超聲造影過程中根據(jù)CDFI模式下出現(xiàn)血管血流信號明顯增強，即時采用容積探頭對感興趣區(qū)域的穿支血管實行三維重建，重點顯示穿支血管在肌肉中的走形方式，與主干血管的空間關(guān)系，出肌點的走形方式，對于深部肌肉穿支血管注意觀察穿支血管類型，優(yōu)先選擇肌間隙穿支血管定位出肌點。對照組采用手持多普血流聲波探測儀，依據(jù)聲信號顯示血流信號的原理在傳統(tǒng)解剖學定位范圍內(nèi)移動筆試探頭探測穿支動脈最強聲點便判斷為穿支動脈出肌點，并做體表標記。

2 結(jié)果

觀察組10名患者穿支出肌點定位明確，術(shù)前與術(shù)中真實位置誤差均在6 mm內(nèi)，對照組出現(xiàn)2例假陽性，1例右腓動脈穿支假陽性，更改為雙蒂皮瓣，1例術(shù)前定位誤差術(shù)中損傷脛后動脈穿支，更改為植皮。觀察組穿支皮瓣術(shù)前三維血管重建圖像與手術(shù)者術(shù)中所見完全吻合，對照組因?qū)Υ┲а苋狈馄蕦W信息了解而出現(xiàn)2例壞死，后均改為植皮。兩組手術(shù)資料對比見表1。觀察組穿支手術(shù)分離時間明顯優(yōu)于對照組，兩者差異有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.001)，兩組性別及年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 觀察組與對照組一般臨床資料比較

性別(男/女)年齡(歲)穿支分離時間(min)植皮情況(有/無)觀察組7/346．6±20．157．60±11．53?10/0對照組7/353．3±19．695．90±14．247/3t/t′0．6436．610P1．0000．5290．0000．211

注：與對照組比較*P<0.001

3 討論

臨床上穿支皮瓣存在穿支血管內(nèi)徑細小，走形復雜，出肌點變異大等特點，因此穿支皮瓣移植的難點除了對外科醫(yī)師技術(shù)要求較高外，術(shù)前精確定位并選擇合適的穿支血管，是其手術(shù)成功的重要保證，近年來穿支血管術(shù)前探查技術(shù)一直處于不斷發(fā)展中，從既往傳統(tǒng)的體表解剖定位標記法，到CT血管造影術(shù)(computed tomographic angiography，CTA)、磁共振血管造影術(shù)(magnetic resonance angiography，MRA)及手持單向多普勒超聲技術(shù)、高頻彩超探查術(shù)等，所有檢查方法的最終目的均希望獲得完整、清晰的穿支血管的解剖信息，了解穿支血管走形及分支，明確穿支血管的出肌點，制定合適的手術(shù)方案。傳統(tǒng)的體表解剖定位標記對于穿支血管及出肌點定位僅僅是大致范圍，醫(yī)師術(shù)前對穿支血管走形分布情況一無所知，而穿支血管又多有變異，因此誤差極大，大大增加了手術(shù)的探查時間。近年來已有部分學者應(yīng)用CTA及MRA對穿支皮瓣進行研究[2-4]，但CTA及MRA 缺點在于只能大致顯示穿支主干血管的走形、分布，這兩種方法對內(nèi)徑小于1 mm的微血管顯影困難，而穿支血管出肌點管徑通常在0.8 mm左右，部分內(nèi)徑僅為0.5 mm，因此對穿支血管皮下組織的走形缺少明確的影像信息，而且存在價格昂貴，患者易受輻射，幽閉恐懼癥患者難以完成檢查等缺點，手持超聲多普勒探測原理為探測血流速度的最大值定位穿支出肌點，因受超聲探測角度及方向限制，探測最大流速點往往并不是穿支血管出肌點，存在假陽性，高頻彩超技術(shù)可探查出穿支血管出肌點,通過測量血管內(nèi)徑及流速等超聲指標評價血管質(zhì)量，便于臨床醫(yī)師設(shè)計方案[5-7]，但高頻彩超對穿支血管的內(nèi)部分布及走形缺乏立體全面的三維空間信息，無法為手術(shù)醫(yī)師提供全面的術(shù)前血管解剖信息(見圖1)。本文在高頻彩超基礎(chǔ)上采用超聲造影與超聲三維重建技術(shù)結(jié)合，明確地定位穿支出肌點，清晰顯示穿支血管走形及其與肌肉組織間的空間關(guān)系，選擇合適的穿支血管類型，為臨床術(shù)前制定合適的手術(shù)方案(見圖2)。

圖1 高頻二維彩超模式下可見斷續(xù)血流信號

圖2 超聲三維造影模式下可見連續(xù)血流信號及血管走形方式

本研究中穿支血管的選擇均以肌間隙穿支、穿支與主干距離短為首選標準，肌間隙穿支較肌皮穿支明顯有利于手術(shù)者對血管的剝離，對肌肉組織損傷小，穿支與主干距離短有利于縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率，通過三維重建技術(shù)可以清晰顯示穿支血管的類型及與主干間距離，給予手術(shù)醫(yī)師術(shù)前直觀的三維解剖信息，本研究采用的二代造影劑SonoVue，具有良好的體內(nèi)穩(wěn)定性和聲學特性，作為一種理想的血流示蹤劑，通過增強血液背向散射使血流顯示更加清楚，能夠清楚顯示微細血管和組織血流灌注[8]，同時本研究對既往的人工推注方式進行改進，使用微量泵注入保證了造影的推注過程的穩(wěn)定性，減少了人為因素的影響，操作過程適時調(diào)整推注劑量，保證三維顯影的最佳效果，通過造影與三維重建技術(shù)的結(jié)合，造影增強了微血管的整體走形的顯示率，使得微血管從點狀血流信號發(fā)展為線性血流信號，三維重建顯示了整體穿支血管主干及穿支的走形、分布及相互關(guān)系，為臨床醫(yī)師提供了詳實的術(shù)前定位信息。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，相信這項技術(shù)具有更大的應(yīng)用空間。

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Application of three-dimensional contrast enhanced ultrasound to preoperative localization of the vessel perforators of skin flap

GENG Feng,WANG Yuming,QIN Xin,WANG Junli,XIE Yuxin,ZHANG Tao

Department of Ultrasonography,Wuhu No.2 People′s Hospital,Wuhu 241000,China

Objective：To assess the value of clinically applying three dimensional contrast enhanced ultrasound(3D CEUS)to perforator flap surgery.Methods:Twenty patients undergone reconstruction of the soft tissue defects or organ with either free perforator flap or pedicled perforator flap between August 2011 and March 2014 in our hospital were allocated to two groups(n=10 for each).The experimental group received presurgical 3D ultrasonic angiography to determine the 3D anatomy of perforator vessel and donor site,and the control group were given handheld Doppler ultrasound to determine the perforator flap and donor site.Intraoperative findings were compared with the presurgical predication.Results:The perforator flaps were survived in the experimental group,and the flaps better displayed three dimensional shape and position with the adjacent tissue.The donor site was accurately localized,and the results were commensurable with intraoperative findings with a deviation in 6 mm.Whereas the deviation was relatively larger between presurgical imaging and intraoperative finding,and false positive occurred in two cases.Conclusion:3D CEUS can vividly and accurately display the anatomical configuration for the perforator flaps,which ensures successful perforator flap surgery.

three dimensional ultrasound;contrast enhanced ultrasound；ferforator flap

1002-0217(2015)05-0486-03

安徽省科技攻關(guān)計劃項目(12010402129)

2015-01-16

耿 峰(1981-)，男，主治醫(yī)師，(電話)18055316496，(電子信箱)290520241@qq.com； 王俞明，副主任醫(yī)師，(電子信箱)115796403@qq.com，通訊作者.

R 445.1/R 622.1

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