游慶明　余先球　王　俊　張　碩

1　江蘇邊城監(jiān)獄醫(yī)院內(nèi)科，江蘇省鎮(zhèn)江市　212001；　2　江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院

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多項(xiàng)指標(biāo)在巨幼細(xì)胞性貧血與骨髓增生異常綜合征鑒別診斷中的意義

游慶明1余先球2王俊1張碩2

1江蘇邊城監(jiān)獄醫(yī)院內(nèi)科，江蘇省鎮(zhèn)江市212001；2江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院

巨幼細(xì)胞性貧血(Megaloblastic anemia,MA)是由于體內(nèi)缺乏維生素B12或(和)葉酸導(dǎo)致脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所引起的一組貧血，亦可因藥物獲得性或遺傳性細(xì)胞DNA合成障礙而引起。MA臨床表現(xiàn)多樣，外周血可表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，常與臨床常見(jiàn)的能引起全血細(xì)胞減少的疾病如骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血存在鑒別診斷困難的問(wèn)題，特別是在基層醫(yī)院，由于缺乏骨髓活檢、細(xì)胞遺傳學(xué)等專業(yè)檢查項(xiàng)目，往往給診斷帶來(lái)困難。我院在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)MA存在多項(xiàng)血生化指標(biāo)異常，可起到診斷、鑒別診斷作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2007年1月-2013年8月在我院及江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血液科行診斷治療的MA患者40例(男23例，女17例，平均年齡50.5歲)為MA組，骨髓增生異常綜合征(Myelodysplastic symdrome，MDS)患者35例(男20例，女15例，平均年齡61.6歲)為MDS組，兩組患者均排除心腦血管疾病及外周血管疾病。兩組外周血象均表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，MA診斷必須符合外周血為大細(xì)胞性貧血、骨髓檢查見(jiàn)有核細(xì)胞巨幼樣改變、補(bǔ)充葉酸或(和)維生素B12治療后貧血好轉(zhuǎn)；MDS診斷均須有骨髓活檢病理檢查結(jié)果，結(jié)合遺傳學(xué)檢查，一般抗貧血治療無(wú)效。兩組均為初診患者。

1.2標(biāo)本采集及檢測(cè)空腹時(shí)取肘靜脈穿刺采血點(diǎn)，無(wú)菌抽取3～5ml外周血注入潔凈的肝素抗凝管中, 與抗凝劑充分混勻后在2h內(nèi)于3 000轉(zhuǎn)離心10min分離血漿，取上層血漿進(jìn)一步檢查。嚴(yán)格按照操作規(guī)程, 應(yīng)用自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血漿LDH水平。血漿SF測(cè)定則于空腹時(shí)肘靜脈采血3～5ml注入潔凈含EDTA-K3的抗凝管中，與抗凝劑充分混勻后，2h內(nèi)分離血漿，轉(zhuǎn)速為3 000轉(zhuǎn)/min，離心10min后吸取上層血漿待檢。應(yīng)用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀E170采用電化學(xué)發(fā)光法原理測(cè)定。全血MCV、RDW測(cè)定于空腹時(shí)肘靜脈采血1～2 ml注入潔凈含EDTA-2K的抗凝管中,充分混勻。應(yīng)用CD3700全自動(dòng)血常規(guī)儀測(cè)定全血各項(xiàng)參數(shù)后演算得出結(jié)果。

2結(jié)果

兩組間各檢測(cè)指標(biāo)經(jīng)兩樣本t檢驗(yàn)，提示MA組LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy均明顯高于MDS組(P<0.05)；而MA組SF水平較MDS組明顯降低(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

±s)

注：與MDS組相比，MA組SF明顯下降，而LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy明顯升高(P<0.05)。

3討論

MA是由于體內(nèi)缺乏維生素B12或葉酸，或因遺傳性或藥物等獲得性病因?qū)е翫NA合成障礙，進(jìn)而引起脫氧核糖核酸合成障礙的一組貧血。巨幼細(xì)胞性貧血為血液系統(tǒng)良性疾病，其外周血象特點(diǎn)表現(xiàn)為大紅細(xì)胞性貧血，而骨髓內(nèi)紅系表現(xiàn)為巨幼紅細(xì)胞系列、巨核細(xì)胞、粒細(xì)胞系列，甚至一些增殖性體細(xì)胞也可出現(xiàn)巨幼樣改變，因此MA患者外周血多表現(xiàn)為粒、紅、巨核系三系減少。引起全血細(xì)胞減少的血液系統(tǒng)疾病多見(jiàn)有MDS、再生障礙性貧血、MA，MA特別需與MDS相鑒別。MDS是一組惡性克隆性疾病，是起源于造血干細(xì)胞的疾病，其血象主要表現(xiàn)為血細(xì)胞減少，髓系細(xì)胞一系和多系發(fā)育異常，無(wú)效造血，以及演變?yōu)榧毙运柘蛋籽〉娘L(fēng)險(xiǎn)增高。MA 與MDS是兩種性質(zhì)完全不同的疾病，治療及預(yù)后也完全不相同，但MA和MDS在臨床表現(xiàn)、外周血象及形態(tài)學(xué)檢查又有共同之處，兩者都可有貧血、出血、感染癥狀，血象均可為大細(xì)胞性貧血，血紅蛋白降低，常伴有粒細(xì)胞和/或血小板減少；骨髓檢查中均可出現(xiàn)紅系、粒系、巨核細(xì)胞巨幼樣改變，骨髓涂片檢查有時(shí)也難以完全區(qū)別MA及MDS，有時(shí)需多次反復(fù)查骨髓。有些患者不能接受多次骨髓檢查，在基層醫(yī)院甚至無(wú)法開(kāi)展骨髓檢查，給兩種疾病的鑒別診斷帶來(lái)困難，臨床上需要一個(gè)操作簡(jiǎn)便易行且費(fèi)用低廉的指標(biāo)進(jìn)行鑒別。

鐵蛋白(Serum ferritsn，SF)是鐵在人體內(nèi)的主要貯存形式，巨幼細(xì)胞貧血患者骨髓細(xì)胞增生紊亂，存在鐵利用障礙，紅細(xì)胞破壞加速，可有SF輕度增高。而MDS是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，惡性腫瘤細(xì)胞合成SF量增加或存在清除障礙；許多致癌理化因子也可直接或間接干擾鐵代謝，另外MDS患者無(wú)效造血，正常造血受抑制，鐵利用障礙也影響鐵代謝，這也是MDS患者SF明顯增高的原因[1]。本文MDS組SF水平較MA組明顯升高，有利于MDS與MA鑒別。

乳酸脫氫酶(LDH)是一種糖酵解酶, 廣泛存在于人體組織內(nèi), 是重要的細(xì)胞代謝酶，是臨床廣泛開(kāi)展的一項(xiàng)生化檢測(cè)項(xiàng)目。正常人血清內(nèi)可檢測(cè)出少量LDH，當(dāng)有組織細(xì)胞破壞時(shí)，LDH可從組織細(xì)胞中釋放入血，引起血清LDH檢測(cè)水平明顯升高，紅細(xì)胞內(nèi)LDH水平較血清中高出近100倍。MA和MDS均存在巨幼紅細(xì)胞破壞增多，因此在MDS和MA患者均存在LDH升高。本研究中發(fā)現(xiàn)MA組血清LDH較MDS組明顯高，可能與MA存在原位溶血、大量巨幼紅細(xì)胞破壞釋放LDH入血清有關(guān)，巨幼細(xì)胞和大紅細(xì)胞生存期短，過(guò)早破壞程度高于MDS，葉酸、維生素B12缺乏所產(chǎn)生多種酶的異常也引起LDH 的升高[2]。α-HBDH是LDH活力的間接反映，其活力變化與LDH 總活力相平行，因此在巨幼細(xì)胞性貧血出現(xiàn)原幼細(xì)胞大量破壞時(shí)，α-HBDH也隨之升高明顯。

平均紅細(xì)胞體積(MCV)反映紅細(xì)胞的體積大小, 體現(xiàn)紅細(xì)胞體積的集中趨勢(shì),此改變常提示血紅蛋白的合成異常。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來(lái)反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，RDW比外周血涂片單純觀察紅細(xì)胞形態(tài)大小更客觀、準(zhǔn)確。由于RDW通過(guò)測(cè)定多達(dá)10萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù),能比較客觀、準(zhǔn)確地反映紅細(xì)胞大小不一的程度, RDW升高常提示紅細(xì)胞存在破壞增多、壽命縮短。巨幼細(xì)胞性貧血患者由于幼紅細(xì)胞核發(fā)育障礙，與細(xì)胞漿的發(fā)育不同步、細(xì)胞分裂減慢、紅細(xì)胞體積增大，呈現(xiàn)功能與形態(tài)均異常的巨幼樣改變，外周血象檢查表現(xiàn)為大細(xì)胞正色素性貧血，MCV明顯增大。本研究示MA及MDS患者M(jìn)CV、RDW均高于正常參考值，但MA患者較MDS患者明顯升高，分析MDS患者可有紅系巨幼樣改變，但MDS并非都表現(xiàn)為紅系巨幼樣改變，與MA主要累及紅系不同，故MCV、RDW在MDS患者雖有升高，但較MA患者仍明顯減低。

體內(nèi)的膽紅素主要來(lái)源于衰老的紅細(xì)胞，如果紅細(xì)胞破壞過(guò)多，產(chǎn)生的IBIL過(guò)多。巨幼細(xì)胞性貧血由于核漿發(fā)育的不平衡，導(dǎo)致分化中的巨幼紅細(xì)胞提前死亡并引起無(wú)效造血和溶血這兩種病理異常的發(fā)生[3]。MA組血清中膽紅素升高，以IBIL升高為主，無(wú)肝臟及膽道系統(tǒng)的疾病依據(jù)，提示溶血性黃疸的存在。膽紅素的升高與MA患者LDH 明顯增高互相佐證，巨幼細(xì)胞和大型紅細(xì)胞生存期較正常短，幼紅細(xì)胞、大紅細(xì)胞破壞，存在原位溶血的發(fā)生，但MA患者LDH、TBIL增高與貧血嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性[4]。

同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物,是一種含硫氨基酸。維生素B12和FA是Hcy再甲基化的輔酶，F(xiàn)A 或者維生素B12缺

乏可導(dǎo)致酶功能障礙，造成血Hcy在體內(nèi)堆積，有學(xué)者[5]研究發(fā)現(xiàn)MA患者血漿Hcy水平明顯升高，Hcy水平與FA、維生素B12水平呈負(fù)相關(guān)。以Hcy升高篩選MA，敏感度、準(zhǔn)確性較高。本研究發(fā)現(xiàn)，MA患者Hcy水平較MDS患者明顯升高，提示Hcy水平的高低對(duì)MA與MDS鑒別有一定輔助作用。

綜上，聯(lián)合應(yīng)用檢測(cè)可用于MA與MDS鑒別，在基層醫(yī)院無(wú)法行骨髓活檢、遺傳學(xué)檢查，甚至無(wú)條件進(jìn)行FA、維生素B12檢測(cè)的情況下，以上相關(guān)生化指標(biāo)將有效指導(dǎo)診斷及鑒別診斷?；颊逪cy水平明顯升高時(shí)，提示存在FA、維生素B12缺乏，結(jié)合SF、LDH等升高，可進(jìn)一步考慮MA診斷，可先給予FA、維生素B12抗貧血治療，如一般抗貧血治療無(wú)效，進(jìn)一步行骨髓活檢等檢查。

參考文獻(xiàn)

[1]譚冬梅,麥霓薇,胡淑芬，等.4項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)骨髓增生異常綜合征與巨幼細(xì)胞貧血鑒別診斷的臨床意義〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012,9(9):1042-1045.

[2]盛鳳珍.貧血患者血清乳酸脫氫酶水平的觀察〔J〕.臨床合理用藥,2010,3(5):83-85.

[3]Babior BM.The megaloblastic anemias〔M〕.Williams Hematology 6th edition.McGraw-Hill, New York NY,2000:425.

[4]施小鳳,傅晉翔,朱彥，等.乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶檢測(cè)在巨幼細(xì)胞性貧血診治中的意義〔J〕.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,29(6):1179-1181.

[5]吳志成,陳娟,白麗霞.血清同型半胱氨酸水平與巨幼細(xì)胞性貧血相關(guān)研究〔J〕．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(14):1067．

(本文通訊作者：張碩)

(編輯落落)

摘要目的：分析巨幼細(xì)胞性貧血、骨髓增生異常綜合征患者外周血SF、LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy水平，評(píng)估臨床生化指標(biāo)在巨幼細(xì)胞貧血與骨髓增生異常綜合征鑒別診斷中的意義。方法：選取診斷MA明確患者40例，檢測(cè)SF、LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy水平，并與MDS患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果：提示MA組LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy均明顯高于MDS組(P<0.05)；而MA組SF水平較MDS組明顯降低(P<0.05)。結(jié)論：巨幼細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少時(shí)，LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy升高和SF降低可作為MA與MDS鑒別診斷的重要參考指標(biāo)，尤其在基層醫(yī)院無(wú)法行骨髓活檢、基因檢查等情況下。

關(guān)鍵詞巨幼細(xì)胞性貧血骨髓增生異常綜合征鑒別診斷生化指標(biāo)

The Clinical Significance of Peripheral Blood Test on Differentiation Diagnostic in Megaloblastic Anemia and Myelodysplastic Syndromes

YOU Qingming*,YU Xianqiu,WANG Jun,etal.*TheHospitalofBianchengJail,ZhenjiangCity，JiangsuProvince212001

ABSTRACTObjective:To test the the level of SF,LDH,α-HBDH,MCV,RDW,TBIL,IBIL,Hcy in peripheral blood and to analyze the clinical significance of peripheral blood test on differentiation diagnostic in megaloblastic anemia and myelodysplastic syndromes.Methods:The level of SF,LDH,α-HBDH,MCV,RDW,TBIL,IBIL,Hcy in 40 cases with MA were reviewed and compared with 35 cases with MDS.Results:The level of LDH,α-HBDH,MCV,RDW,TBIL,IBIL,Hcy in MA group were higher than MDS group and the level of SF in MA group was lower than MDS group(P<0.05).Conclusion:The increase of LDH,α-HBDH,MCV,RDW,TBIL,IBIL,Hcy and the decrease of SF could be used as important parameters for differentiation diagnostic in megaloblastic anemia and myelodysplastic syndromes.

KEY WORDSMegaloblastic anemia,Myelodysplastic syndrome,Differentiation diagnostic,Blood test

收稿日期2014-12-17

中圖分類號(hào)：R446

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)09-1143-03