蘇才麗　王　勇　四川省自貢市第四人民醫(yī)院病理科　643000

乳腺腺肌上皮病臨床病理分析

蘇才麗王勇四川省自貢市第四人民醫(yī)院病理科643000

摘要目的：探討乳腺腺肌上皮病(Adenomyoepithelial adenosis，AMEA)的臨床病理特點(diǎn)、診斷及治療預(yù)后。方法：應(yīng)用光鏡觀察及免疫組化染色對(duì)乳腺腺肌上皮病進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：乳腺腺肌上皮病的臨床及影像學(xué)無(wú)特征性改變，組織學(xué)形態(tài)為增生的腺上皮及肌上皮構(gòu)成管腔，增生的肌上皮可彌漫假浸潤(rùn)于間質(zhì)中，腺上皮免疫組化表達(dá)P-CK、EMA、ER、PR，肌上皮則表達(dá)P63、SMA、desmin、 Calponin、S-100、maspin。結(jié)論：AMEA是一種罕見(jiàn)病變，為良性病變，也有局部復(fù)發(fā)和惡變的可能。

關(guān)鍵詞乳腺腺肌上皮病病理

乳腺腺肌上皮病(Adenomyoepithelial adenosis，AMEA)是一種罕見(jiàn)的特殊類型的乳腺腺病，該病存在腺上皮及肌上皮明顯增生，由于臨床病例少、臨床表現(xiàn)不典型，容易與乳腺其他腫瘤相混淆。2003年WHO分類中也將其定義為一種極少見(jiàn)的腺病類型，與乳腺腺肌上皮瘤有關(guān)，AMEA多數(shù)情況為良性，但也有局部切除后復(fù)發(fā)的可能，極少數(shù)情況下可發(fā)生惡變、轉(zhuǎn)移。因其特殊的病理性特點(diǎn)及生物學(xué)行為，需進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)報(bào)道乳腺AMEA，結(jié)合文獻(xiàn)就其臨床病理特征、鑒別診斷及預(yù)后進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1臨床資料例1，女性，30歲，以右乳脹痛為主要表現(xiàn)，不伴乳頭溢血、溢液等。查體：右乳質(zhì)地欠均勻，未捫及明顯腫塊。B超示右乳見(jiàn)大小0.2cm囊性占位并周圍回聲不均。臨床診斷：右乳腺病。術(shù)中冰凍報(bào)告：乳腺AMEA。

例2，女性，35歲，以右乳頭溢血3+月，偶伴疼痛。查體：右乳頭偏大，質(zhì)硬，表面輕度腫大，擠壓右乳頭中央見(jiàn)3根導(dǎo)管溢出少量鮮紅色液體，右乳未捫及確切包塊。B超示右乳頭導(dǎo)管擴(kuò)張0.8cm，乳腺實(shí)質(zhì)回聲不均。臨床診斷：右乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤？術(shù)中冰凍報(bào)告：乳腺AMEA伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。

1.2方法2例標(biāo)本均由4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水、透明、浸蠟、包埋、切片、HE染色，免疫組化染色使用EnVision 兩步法。使用一抗包括：P63、SMA、desmin、 Calponin、P-CK、 EMA、 ER、 PR均購(gòu)自福州邁新公司。

2結(jié)果

2.1巨檢例1灰白灰黃組織一塊3cm×2.5cm×2cm，切面灰白灰黃，邊界不清，見(jiàn)直徑0.2cm囊腫。例2 線栓組織一塊4cm×3cm×1.5cm，線栓處呈細(xì)顆粒狀，灰白，質(zhì)中，邊界不清。

2.2鏡檢2例標(biāo)本中均見(jiàn)乳腺小葉內(nèi)腺管明顯增生，部分腺管擴(kuò)張、部分腺管因擠壓而狹窄(圖1)。腺管內(nèi)有增生的腺上皮及肌上皮，以肌上皮增生顯著。增生的肌上皮呈條索狀假浸潤(rùn)于纖維組織中(圖2)。例1標(biāo)本中伴有囊性增生；例2標(biāo)本中伴有腺上皮呈乳頭狀增生(圖3)。腺上皮呈柱狀，胞漿嗜酸性，核圓形，未見(jiàn)明顯病理性核分裂。肌上皮呈多邊形或梭形，胞漿透明，核小而圓，未見(jiàn)明顯異型性。

2.3免疫組化2例腺上皮P-CK(圖4)及EMA均(+)，ER及PR均(+)， P63、SMA、actin、 Calponin均(-)。肌上皮P63(圖5)及SMA(圖6)均(+)，P-CK、 EMA、 ER、 PR、desmin(-)，例1肌上皮 Calponin (+)，例2 Calponin(-)。

圖1乳腺腺管增生圖2乳腺腺管肌上圖3腺上皮乳頭 圖4腺上皮細(xì)胞圖5肌上皮細(xì)胞圖6肌上皮

及擴(kuò)張皮增生狀增生P-CK(+)P63(+)SMA(+)

3討論

3.1背景和臨床特點(diǎn)乳腺腺肌上皮腺病于1984年Kiaer等做了首例報(bào)道，且將它命名為乳腺腺病的一個(gè)獨(dú)特的形式，它與乳腺腺病有眾多類似處但也有一個(gè)顯著的區(qū)別：乳腺腺肌上皮腺病有明顯的肌上皮細(xì)胞增生，而乳腺腺病則無(wú)。迄今為止，國(guó)內(nèi)外僅見(jiàn)13例報(bào)道。AMEA主要發(fā)生于40歲以下中青年女性，尚未見(jiàn)男性發(fā)病報(bào)道，病變范圍1.5~5cm[1]，病程發(fā)展緩慢，有學(xué)者報(bào)道AMEA容易發(fā)展為乳腺癌[2]。AMEA臨床表現(xiàn)無(wú)特異，可無(wú)癥狀或僅表現(xiàn)為乳腺腺病的特點(diǎn)，當(dāng)與腺肌上皮腺瘤同時(shí)存在時(shí)，則可觸及無(wú)痛性腫塊。本文中一例表現(xiàn)為腺病，另一例因伴有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤而表現(xiàn)為乳頭溢血。

3.2影像學(xué)特點(diǎn)由于AMEA發(fā)病率低，其影像學(xué)特征很少，B超可表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲團(tuán)塊伴多個(gè)小囊腫[3]、或?yàn)椴灰?guī)則團(tuán)塊伴后方聲影[2，4]，后者提示AMEA與乳腺癌相關(guān)。以上B超表現(xiàn)同樣可以見(jiàn)于乳腺腺病及纖維囊性病、纖維腺瘤。由于缺乏特征的影像學(xué)表現(xiàn)及細(xì)針穿刺的局限性使AMEA術(shù)前診斷非常困難。

3.3病理學(xué)特點(diǎn)巨檢：病變通常呈切面灰白、灰黃色，可見(jiàn)散在的小囊及不規(guī)則白色點(diǎn)片狀區(qū)域，邊界不清，似惡性病變[5]。當(dāng)存在惡性變時(shí)，部分組織灰白，質(zhì)硬，似蟹足樣浸潤(rùn)可伴有壞死、出血。鏡檢：病變無(wú)包膜或有薄的纖維性假包膜，增生的腺管由腺上皮及肌上皮堆積于管腔中，其中以肌上皮增生最為明顯。肌上皮呈片狀、巢狀、小梁或條索狀分布，內(nèi)含多少不等的腺體，與周圍組織界限不清，似“浸潤(rùn)”在膠原纖維之間，呈假浸潤(rùn)圖像，病變周圍可見(jiàn)纖維囊性病表現(xiàn)。AMEA常與腺肌上皮瘤混合存在[5]。AMEA的腺上皮和肌上皮的細(xì)胞形態(tài)、排列方式與乳腺腺肌上皮瘤相同，腺上皮由低柱狀或立方狀細(xì)胞組成，位于腺腔內(nèi)側(cè)或細(xì)胞巢中部，胞質(zhì)嗜酸性，構(gòu)成管狀和乳頭狀結(jié)構(gòu)的腺腔，腺腔內(nèi)可見(jiàn)分泌物，PAS染色陽(yáng)性。肌上皮細(xì)胞呈多邊形或梭形，胞質(zhì)淡染，核圓形至細(xì)長(zhǎng)形、無(wú)異型，核仁小，胞質(zhì)透明，富于糖原。肌上皮細(xì)胞在分葉狀結(jié)構(gòu)中表現(xiàn)為不同，可呈透明、嗜酸性和含玻璃樣小體(漿細(xì)胞樣)，通常構(gòu)成管狀結(jié)構(gòu)的外層或?qū)嵭詤^(qū)域[6]。本組病例中，腺肌上皮腺病與乳腺纖維囊性病混合存在，包括伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例及囊性增生1例，而與之前報(bào)道不同[2]。在共存疾病方面的差異的原因可能是本例患者就診時(shí)處于疾病之初尚未形成腺肌上皮瘤。

免疫組織化學(xué)檢測(cè)有助于AMEA的診斷，在AMEA中腺上皮細(xì)胞表達(dá)P-CK、EMA、ER、PR，而肌上皮細(xì)胞則不表達(dá)。肌上皮細(xì)胞表達(dá)P63、SMA、desmin、 Calponin、S-100、maspin等肌上皮標(biāo)記物。

3.4鑒別診斷AMEA同時(shí)存在腺上皮及肌上皮的明顯增生，應(yīng)與以下疾病相鑒別：(1)腺肌上皮腺瘤：該腫瘤為AMEA過(guò)度增生形成的腫瘤，同樣具有腺上皮及肌上皮的明顯增生，但該腫瘤形成確切包塊，而AMEA無(wú)明顯腫塊。(2)纖維囊性?。翰∽兌鄻?，可呈現(xiàn)腺病、囊腫、大汗腺化生等，卻以腺上皮增生為主也可以伴有肌上皮的局部增生；AMEA雖可伴有小囊腫及腺上皮乳頭狀增生但仍以肌上皮增生為主。(3)乳腺富含透明細(xì)胞的腫瘤：諸如乳腺肌上皮癌、分泌性腫瘤、富于糖原及脂質(zhì)的腫瘤等，這些腫瘤可以通過(guò)PAS等特殊染色及免疫組化與AMEA相鑒別。

3.5治療與預(yù)后AMEA經(jīng)局部完整切除后多數(shù)能治愈；但它也有局部復(fù)發(fā)和惡變的可能，因此，治療方式不同于乳腺腺病和乳腺纖維腺瘤，部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該手術(shù)擴(kuò)大切除及術(shù)中冰凍確定切緣無(wú)病變。如果切除不徹底可在數(shù)年至數(shù)十年后轉(zhuǎn)變?yōu)榱夹曰驉盒韵偌∩掀は倭鯷2]。也有復(fù)發(fā)后仍AMEA的報(bào)道[6]。所以，術(shù)后應(yīng)定期隨訪。若AMEA伴有乳腺癌則應(yīng)行乳腺根治術(shù)，必要時(shí)行淋巴結(jié)清掃。本組患者均行局部切除，隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

[1]Li PF, Xu JG, Yu F,etal.Ultrasonographic features of adenomyoepithelial adenosis: a case report and literature review〔J〕. Int J Clin Exp Med，2014，7(4):1166-1168.

[2]Tsuda H,Mukai K,Fukutomi T,etal.Malignant progression of adenomyoepithelial adenosis of the breast〔J〕. Pathol Int，1994，44(6):475-479.

[3]Maeda H,Yokoi S,Nakazawa M,etal.Adenomyoepithelial adenosis associated with breast cancer: a case report and review of the literature〔J〕.Springerplus，2013，2(1):50.

[4]Erel S,Tuncbilek I,Kismet K,etal.Adenomyoepithelial Adenosis of the Breast: Clinical,Radiological, and Pathological Findings for Differential Diagnosis〔J〕.Breast Care (Basel)，2008，3(6):427-430.

[5]付麗,郭曉靜,陳凌,等. 乳腺腺肌上皮腺病及腺肌上皮瘤〔J〕. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2006,(1):6-8.

[6]高曉磊,耿建祥,徐文華,等. 乳腺腺肌上皮瘤的臨床病理學(xué)觀察〔J〕. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2008,24(2):162-165.

(本文通訊作者：蘇才麗)

(編輯羽飛)

收稿日期2014-08-26

中圖分類號(hào)：R737.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)06-0805-03