喬暉 范慶 李文獻 薛期能 戴春富

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·臨床研究·

利多卡因局部浸潤對全身麻醉鼓室成形術中血流動力學及術后鎮(zhèn)痛的影響

喬暉 范慶 李文獻 薛期能 戴春富＊

目的 觀察在全身麻醉鼓室成形術前行手術區(qū)域利多卡因局部浸潤對于術中血流動力學穩(wěn)定及術后鎮(zhèn)痛的效果。方法 將60例擬在全身麻醉下行鼓室成形術的患者隨機分為2組(n=30)，L組在全身麻醉誘導完成后于手術區(qū)域(耳后手術切口及耳道內)行1%利多卡因混合 1∶20 萬腎上腺素10 mL多點浸潤注射；N組在全身麻醉誘導完成后于手術區(qū)域行0.9%生理鹽水混合 1∶20 萬腎上腺素10 mL多點浸潤注射。2組患者麻醉方法相同，記錄患者全身麻醉誘導完畢即刻(T1)、切皮時(T2)、耳腔成形時(T3)、出麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)時(T4)和術后6 h(T5)的平均動脈壓(MAP)及心率。記錄患者PACU內的蘇醒時間、鎮(zhèn)靜評分(Ramesay評分)，記錄患者T4和T5的疼痛程度(視覺模擬評分)。結果 在T2、T3及T4，L組MAP和心率顯著低于N組(P<0.05)。術后6 h 2組患者的MAP、心率差異無統計學意義(P值分別為0.143、0.094)。在PACU內，L組Ramesay評分高于N組(P=0.009)。T4、T5的鎮(zhèn)痛評分L組顯著低于N組(P值分別為0.000 2、0.043)。結論 全身麻醉鼓室成形術前行手術區(qū)域利多卡因局部浸潤可明顯改善圍術期由于創(chuàng)傷應激引起的血流動力學波動，同時減輕患者術后疼痛。 (中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：197-199)

利多卡因；鼓室成形術；全身麻醉；血流動力學；鎮(zhèn)痛

在耳顯微外科手術中往往需要持續(xù)、穩(wěn)定的控制性降壓[1]，以提供良好的手術視野；但由于刺激強度的不同，術中會出現劇烈的血流動力學波動，影響手術操作，而且由于外耳道及耳緣神經豐富，即使靜脈應用足量鎮(zhèn)痛藥物，也易引起嚴重術后疼痛。本研究擬通過觀察全身麻醉鼓室成形術前于手術區(qū)域行利多卡因神經阻滯對于術中血流動力學穩(wěn)定及術后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究經本院倫理委員會批準，患者在術前均簽署知情同意書。2013年6月～2014年1月,擇期在全身麻醉下行鼓室成形術患者60例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～55歲。排除標準包括既往行耳手術史、高血壓、冠心病、心律失常、肝腎疾病、糖尿病、凝血功能異常、預計手術時間>120 min及對局部麻醉藥有過敏史者。

1.2 麻醉方法 患者隨機分為2組，每組30例。所有患者無術前用藥，入手術室后采用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖(electrocardiogram, ECG)、動脈氧飽和度(oxygen saturation, SpO2)、平均動脈壓(mean artery pressure, MAP)。誘導使用芬太尼2 μg/kg，丙泊酚3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，置入可彎曲喉罩。L組在全身麻醉誘導完成后，于手術區(qū)域(耳后手術切口及耳道內)行1%利多卡因混合 1∶20 萬腎上腺素10 mL多點浸潤注射；N組在全身麻醉誘導完成后，于手術區(qū)域行0.9%生理鹽水混合 1∶20 萬腎上腺素10 mL多點浸潤注射。手術切皮前追加芬太尼2 μg/kg及帕瑞昔布鈉1 mg/kg，術中七氟醚吸入維持在1.0 MAC(最低肺泡有效濃度，minimum alveolar concentration)。術中維持患者MAP于55～75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。若MAP>75 mm Hg，則追加瑞芬太尼1 μg/kg。若MAP<55 mm Hg則追加麻黃堿0.1 mg/kg。術畢停止吸入麻醉藥，靜注丙泊酚1 mg/kg、阿扎司瓊0.2 mg/kg，送入麻醉后蘇醒室(postanesthesia care unit, PACU)。

1.3 觀察指標 記錄手術持續(xù)時間；記錄患者全身麻醉誘導完畢即刻(T1)、切皮時(T2)、耳甲成形時(T3)、出PACU時(T4)和術后6 h(T5)的MAP和心率；記錄患者PACU內的蘇醒時間(手術結束即刻至聽從指令張嘴拔喉罩時間)、鎮(zhèn)靜評分(Ramesay評分)；記錄患者T4和T5的視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)疼痛評分；記錄圍術期過敏、嚴重低血壓、心律失常等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統計學處理 所有數據均采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(M)和四分位間距(IQR)表示,組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2組患者一般情況及手術時間差異無統計學意義(表1)。

2組患者在誘導后的MAP、心率差異無統計學意義(P值分別為0.61、0.76)。在手術切皮及行耳甲成型時，L組的MAP、心率明顯低于N組(在T2及T3時，P值分別為0.02、0.02及0.01、0.002)?；颊叱鯬ACU時，L組的MAP、心率低于N組(P值分別為 0.037、0.029)。術后6 h，2組患者的MAP、心率差異無統計學意義(P值分別為0.143、0.094)(圖1)。2組蘇醒時間差異無統計學意義(P=0.449)。在PACU內L組Ramesay鎮(zhèn)靜評分高于N組(P=0.009)；T4和T5的VAS疼痛評分L組低于N組(P值分別為 0.000 2、0.043)(表2)。2組患者圍術期均未發(fā)現過敏、心律失常、嚴重低血壓等不良反應。

表1 2組患者一般情況各指標及手術時間的比較(n=30)

＊與N組相比，P<0.05; #與N組相比，P<0.01 ＊與N組相比，P<0.05

3 討論

中耳炎患者行鼓室成形術必須在顯微鏡下操作，由于整個手術過程刺激強度不等，易產生劇烈的血流動力學波動而影響手術視野，同時耳部具有豐富的神經分布，常規(guī)劑量的靜脈鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效果往往欠佳，而增大劑量則會引起蘇醒延遲甚至呼吸遺忘等不良反應。

利多卡因屬酰胺類局部麻醉藥，麻醉強度大、起效快、彌散力強，藥物從局部消除約需2 h，加腎上腺素可延長其作用時間。本研究中，所有患者全身麻醉中應用了足量的靜脈鎮(zhèn)痛藥，包括4 μg/kg的芬太尼和 1 mg/kg的帕瑞昔布鈉；在L組，手術開始前于外耳道及耳后緣行混合 1∶20 萬腎上腺素的1%利多卡因神經阻滯，在手術開始切皮時和耳甲成形2個刺激反應最高的時間點，MAP和心率明顯低于N組，而且未發(fā)現嚴重的低血壓和心率過緩等反應。正常偏低的血壓可以有效地減少術野滲血，提高手術成功率，并且縮短手術時間[2-4]。

本研究中，術后出PACU時和術后6 h的VAS疼痛評分L組也優(yōu)于N組，而且分值均較低。原因可能是混合了腎上腺素的利多卡因作用時間延長，在手術結束后仍殘留一定的阻滯作用。Nguyen等[5]報道，全身麻醉開顱手術復合頭皮神經阻滯可以有效減輕術后疼痛；Kim等[6]報道，在全身麻醉鼻骨骨折患者復合局部神經阻滯也可有效減輕術后疼痛；而且在術前聯合阿片類和非甾體類抗炎藥，有效地抑制了傷害性刺激的傳導及外周和中樞神經的敏感化，具有一定的超前鎮(zhèn)痛效應[7]，可以更好地減輕患者術后痛苦，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用量[8]，預防術后疼痛刺激引起的血流動力學異常，促進康復。

在PACU，2組的蘇醒時間沒有明顯差別，并且L組鎮(zhèn)靜評分稍高于N組。良好的鎮(zhèn)痛效應增加了鎮(zhèn)靜程度，同時提高了患者的舒適度，無一例患者術后出現明顯躁動。而在N組有3例患者因為手術部位疼痛明顯而反復翻身和間斷觸摸包扎處。

所有60例患者未見明顯的過敏、嚴重低血壓、嚴重心律失常等局部麻醉藥引起的不良反應，利多卡因的臨床安全性已被廣泛證實[9]。本研究中排除了手術時間>120 min的患者，因為大部分鼓室成形術可以在120 min內被完成，而過長的手術時間可能對研究結果產生影響。

綜上所述，全身麻醉鼓室成形術前行混合腎上腺素的利多卡因局部阻滯可以預防術中的血流動力學異常波動，并且有效提高術后的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者的術后痛苦。

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(本文編輯 楊美琴)

Effect of lidocaine infiltration on patients undergoing tympanoplasty surgery under general anesthesia

QIAO Hui, FAN Qing, LI Wen-xian， XUE Qi-neng， DAI Chun-fu＊

Department of Anesthesiology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China

FAN Qing, Email: fanqing@eentanesthesia.com

Objective To evaluate the effect of lidocaine infiltration on hemodynamic status and postoperative analgesia in patients undergoing tympanoplasty surgery under general anesthesia. Methods Sixty patients scheduled for tympanoplasty surgery under general anesthesia were recruited in the study. The patients were randomly divided into two groups(n=30 each). Group L patients received local infiltration of 1% lidocaine with 1∶200 000 adrenaline and Group N patients received infiltration of 1∶200 000 adrenaline in normal saline. Anesthetic management remained the same between the two groups. Mean arterial blood pressure(MAP) and heart rate(HR) was recorded right after anesthesia induction(T1), surgical incision(T2), ear cavity forming(T3), discharge from postoperative care unit(T4) and 6 h postoperatively(T5). Postoperative pain was assessed using visual analog scale(VAS) at T4and T5. Anesthetic recovery time and Ramesay sedation score was recorded. Results MAP and HR was significantly lower in group L at T2, T3and T4(P<0.05). Hemodynamic status showed no significant difference between groups at T5(P=0.143,P=0.094). Higher Ramesay score was found in group L(P=0.009). There was significant lower VAS in group L(P=0.000 2,P=0.043). Conclusions Lidocaine infiltration combined with general anesthesia on patients undergoing tympanoplasty surgery provides stable hemodynamic status and favorable analgesia effect. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:197-199)

Lidocaine; Tympanoplasty; General anesthesia; Haemodynamics; Analgesia

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科＊耳鼻喉科 上海 200031

范慶(Email:fanqing@eentanesthesia.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.012

2014-06-30)