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原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥1例尸檢病理特征

王雪瑤1，姜云鵬2,杜偉2,吳珊2*，王勇3*

(1.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院；2.吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 病理系,吉林 長(zhǎng)春130021；

3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 心外科,吉林 長(zhǎng)春130021)

心內(nèi)膜彈力纖維增生癥(endocardial fibrorelastosis)是嬰兒一種心肌病，發(fā)病率較低，占先天性心臟病的1%-2%，10%的病例表現(xiàn)為家族性發(fā)病[1]，是嬰兒期心衰的常見原因之一，病死率高。本文報(bào)道1例4個(gè)月大嬰兒因誤吸致死尸體解剖偶然發(fā)現(xiàn)患有心內(nèi)膜彈力纖維增生癥病例，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)其病理學(xué)特點(diǎn)及其鑒別診斷。

1材料和方法

1.1臨床資料患兒女，4個(gè)月，近幾天頻繁吐奶就診于中西醫(yī)診所，醫(yī)生給予針灸治療后，開口服中成藥(藥不詳)，就診當(dāng)日中午患兒午睡后，母親給患兒喂藥,患兒即刻出現(xiàn)口唇發(fā)紫、臉發(fā)青、呼吸困難，立即送兒童醫(yī)院，搶救無效死亡。

1.2方法對(duì)尸體進(jìn)行大體解剖，各器官組織經(jīng)10%福爾馬林固定后，常規(guī)取材、石蠟包埋、3-4 μm厚切片，常規(guī)HE染色。對(duì)心臟切片以地衣紅+VG特殊染色法進(jìn)行彈力纖維和膠原纖維染色。

2結(jié)果

2.1尸檢大體檢查女嬰尸體、發(fā)育正常、營養(yǎng)良好。身長(zhǎng)57 cm，體重5 683 g，無尸僵。前額正中皮膚見有3個(gè)針灸針眼，鼻腔、口腔和外耳道未見分泌物，口唇發(fā)紺，頸部氣管居中。手指甲床和腳趾甲床發(fā)紺，皮膚未見黃染。喉頭輕度水腫，氣管和支氣管腔內(nèi)見少量白色粘液，左肺重34克，右肺重44克，雙肺表面見多個(gè)不規(guī)則大面積暗紅區(qū)，以雙肺上葉為著，使整個(gè)肺臟呈現(xiàn)暗紅色和粉紅色相間，暗紅區(qū)肺組織略塌陷(圖1)。心包光滑未見粘連，心臟重53 g(正常為30+6 g)，體積5 cm×5 cm×3.5 cm，外側(cè)觀左心室略膨隆，心

尖鈍圓(圖2)， 沿血流方向剪開心臟后見出入心臟血管未見畸形，房、室間隔完整，各瓣膜未見明顯異常，二尖瓣周徑4 cm，三尖瓣周徑4.5 cm，主動(dòng)脈瓣周徑2 cm，肺動(dòng)脈瓣周徑2 cm，左心室壁厚0.4 cm,右心室壁厚0.2 cm，左心室腔明顯擴(kuò)張，心腔最大直徑3 cm，左心室內(nèi)膜面呈彌漫瓷白色，乳頭肌和肉柱未見明顯增粗(圖3)。胃內(nèi)容為少量灰白色液體樣物，腸系膜淋巴結(jié)彌漫腫大，肝脾腎組織淤血，其余未見明顯異常。

圖1　肺表面見多個(gè)不規(guī)則大面積暗紅區(qū)，暗紅區(qū)肺組織

2.2尸檢鏡下檢查肺組織在部分肺泡腔、終末小細(xì)支氣管腔內(nèi)見有多個(gè)圓形、橢圓形藍(lán)染無結(jié)構(gòu)異物(圖4)，該異物與胃腔內(nèi)容物在顯微鏡下所呈現(xiàn)的形態(tài)相一致(圖5)，部分支氣管腔內(nèi)、氣管腔內(nèi)也見有圓形或橢圓形藍(lán)染無結(jié)構(gòu)異物。彌漫性肺泡間隔增寬，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，間隔內(nèi)見多量淋巴、巨噬細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞浸潤(即間質(zhì)性肺炎)，部分肺泡腔擴(kuò)張，部分肺泡腔膨脹欠佳。心臟見心內(nèi)膜彌漫

圖2　心臟外側(cè)觀左心室略膨隆，心尖鈍圓

圖3　左心室腔明顯擴(kuò)張，左心室內(nèi)膜面呈彌漫瓷白色

明顯增厚、增厚的內(nèi)膜由致密纖維組織構(gòu)成，其中散有少量纖維細(xì)胞，增厚的內(nèi)膜內(nèi)未見有明確小血管和毛細(xì)血管(圖6)，心肌細(xì)胞密集、排列整齊，橫紋不清，少部分心肌細(xì)胞見有空泡變性，未見有壞死和增生肥大的心肌細(xì)胞，間質(zhì)局部輕度水腫，未見纖維組織增生，間質(zhì)內(nèi)血管明顯擴(kuò)張充血；心外膜、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和冠狀動(dòng)脈均未見明顯異常。肝、脾、腎、胰腺和胸腺等多臟器淤血伴胸腺間質(zhì)少量出血，其余未見明顯異常。地衣紅+VG特殊染色見增厚心內(nèi)膜由大量密集彈力纖維和少量膠原纖維構(gòu)成，彈力纖維有數(shù)十層之多，平行波浪狀排列，并有中斷和分布不均；少量膠原纖維排列不整、紊亂、斷裂呈束狀(圖7)。

圖4　部分肺泡腔見有多個(gè)圓形、橢圓形藍(lán)染無結(jié)構(gòu)

圖5　胃腔內(nèi)見多個(gè)圓形、橢圓形藍(lán)染無結(jié)構(gòu)物質(zhì)與

2.3尸檢病理診斷① 誤吸；② 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥；③ 間質(zhì)性肺炎

2.4死因分析符合誤吸窒息導(dǎo)致死亡。

圖6　心內(nèi)膜彌漫明顯增厚，未見有明確小血管

圖7　增厚心內(nèi)膜主要由數(shù)十層平行波浪狀排列的

3討論

心內(nèi)膜彈力纖維增生癥屬于心內(nèi)膜心肌疾病，過去曾稱之為胎兒心肌炎、心內(nèi)膜纖維化、心內(nèi)膜硬化癥、產(chǎn)前纖維增生癥、彈力組織增生等[1]。目前病因尚不明確，可能于胎兒或生后病毒感染、遺傳、先天性發(fā)育障礙、乏氧、妊娠早期服用相關(guān)藥物及自身免疫性疾病等有關(guān)[1]。其發(fā)病率低，青春期和成人罕見，70%-80%發(fā)生于1歲以下嬰兒，臨床癥狀主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭。 臨床上根據(jù)充血性心力衰竭的輕重緩急，將其分為：爆發(fā)型、急性型和慢性型三種類型[2]。心內(nèi)膜彈力纖維增生癥患兒常有反復(fù)呼吸道感染史或呼吸道感染誘發(fā)心力衰竭，加之其發(fā)病年齡段易患肺炎，肺炎并發(fā)心衰與心內(nèi)膜彈力纖維增生癥心衰臨床表現(xiàn)極其相似，因此增加了臨床的誤診率，有文獻(xiàn)報(bào)道約50%的心內(nèi)膜彈力纖維增生癥被誤診為肺炎并發(fā)心衰[3]。再有心內(nèi)膜彈力纖維增生癥患兒多數(shù)臨床癥狀不明顯，致使臨床診斷甚為困難，多為死后尸檢才發(fā)現(xiàn)[4]。本病例患兒表現(xiàn)為近幾日頻繁吐奶之外，家長(zhǎng)未發(fā)現(xiàn)有其他明顯不適，臨床上也無明顯呼吸困難、發(fā)紺等的心力衰竭癥狀，加之患兒年齡小，未行如X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖等輔助檢查，死后尸檢偶然發(fā)現(xiàn)并確診為心內(nèi)膜彈力纖維增生癥。

病理學(xué)上心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，肉眼多表現(xiàn)為心臟球形增大，體積和重量均增加，心壁增厚、心腔擴(kuò)大及心內(nèi)膜增厚，常局限于左心室或以左心室病變最為明顯，有時(shí)可累及乳頭肌、腱索和臨近瓣膜，增厚的心內(nèi)膜常為彌漫性、有光澤、瓷白色或乳白色；顯微鏡下：心內(nèi)膜明顯增厚，可達(dá)正常心內(nèi)膜的15-30倍，增厚的心內(nèi)膜主要由彈力纖維和膠原纖維組成，彈力纖維大量密集平行排列，增厚的內(nèi)膜血管稀少，通常心內(nèi)膜與心肌層分界清楚， 心內(nèi)膜、心肌及心外膜無組織壞死、鈣化、瘢痕形成或炎細(xì)胞浸潤等變化[5]。根據(jù)心內(nèi)膜彈力纖維增生癥有無合并其他先天性心血管畸形分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種，后者常伴有主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣閉鎖等，而原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，又根據(jù)左心室大小進(jìn)一步分為擴(kuò)張型和收縮型，收縮型極為少見[6]。本病例心臟大體觀表現(xiàn)為左心室明顯擴(kuò)大，未見有其他心血管畸形等病變；顯微鏡下見心內(nèi)膜明顯增厚，由數(shù)十層之多平行波浪狀排列大量密集彈力纖維組成，增厚內(nèi)膜未見明顯小血管； 屬于原發(fā)性、擴(kuò)張型心內(nèi)膜彈力纖維增生癥。 病理學(xué)上，心內(nèi)膜彈力纖維增生癥需與心內(nèi)膜心肌纖維化相鑒別，后者多見于15-35歲的熱帶和亞熱帶患者，病變主要累及左心室流入道和心尖部，心室流出道不受累，增厚的心內(nèi)膜彈力纖維稀少，內(nèi)膜下心肌多受累明顯，心室腔有時(shí)可見有巨大血栓[7]。

心內(nèi)膜彈力纖維增生癥預(yù)后不良，由于常有心血管畸形的存在，易發(fā)生肺部感染且感染難以控制，使心內(nèi)膜彈力纖維增生癥所致心力衰竭的糾正更加困難，大部分死于急性或慢性心力衰竭，患兒病死率較高，亦可發(fā)生猝死[8]。本病例誤吸窒息致死雖然與原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥沒有明確的因果關(guān)系，提示我們?nèi)粘ＥR床中對(duì)嬰幼兒患者，特別是臨床癥狀不明顯患者，注意并排除少見病和先天性疾病。要求我們?cè)谌粘Ｊ瑱z工作中，即便是發(fā)現(xiàn)、明確致死原因時(shí)，也應(yīng)該做到認(rèn)真、細(xì)致檢查，不應(yīng)漏掉患有其他疾病的可能，以便更好的為臨床提供服務(wù)。

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(收稿日期：2014-08-22)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)07-1149-03

*通訊作者

基金項(xiàng)目：吉林大學(xué)2014年度大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練國家級(jí)培育項(xiàng)目509