王　萍，丁登峰，張俊志，戴中亮，姜遠旭，趙　雷

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院附屬深圳市人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 深圳518020)

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靜脈注射利多卡因?qū)π厍荤R肺大皰切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛的影響

王萍，丁登峰，張俊志，戴中亮，姜遠旭，趙雷*

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院附屬深圳市人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 深圳518020)

摘要：目的研究靜脈注射利多卡因?qū)π厍荤R肺大皰切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛的影響。方法選擇胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者60例，ASAⅠ-Ⅱ級，隨機分為利多卡因組(L 組)和生理鹽水組(S 組)。L組于麻醉誘導前靜脈單次注射利多卡因1.5 mg·kg-1，隨后以2 mg·kg-1·h-1持續(xù)輸注至術(shù)畢，術(shù)后以1.33 mg·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸注24 h；S組給予等容量的生理鹽水。兩組患者均采用丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈維持麻醉。記錄兩組患者手術(shù)時間；術(shù)中瑞芬太尼用量；蘇醒時間；術(shù)后2 h(T1)、4 h(T2)、8 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)和48 h(T6)靜息和咳嗽時的VAS評分；PCIA按壓次數(shù)；惡心嘔吐發(fā)生率；利多卡因不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間、蘇醒時間等差異均無統(tǒng)計學意義。L組術(shù)中瑞芬太尼用量低于S組(P<0.05)?？人詴rVAS評分T1-T5時L組低于S組(P<0.05)。48 小時 PCIA 按壓次數(shù)L組較S組明顯減少(P<0.05) 。惡心嘔吐發(fā)生率L組明顯低于S組(P<0.05)。L組未見利多卡因相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)論靜脈注射利多卡因可降低胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者術(shù)中阿片類藥物用量，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，治療劑量無明顯不良反應(yīng)。

(ChinJLabDiagn,2015,19:1134)

手術(shù)相關(guān)的組織損傷會產(chǎn)生傷害性刺激和炎性反應(yīng)導致術(shù)后中到重度疼痛。在各種類型的外科手術(shù)中，胸外科術(shù)后的疼痛尤為劇烈，這導致了患者的恐懼心理以及術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的增加。患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)是術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法之一，但對于胸外科術(shù)后往往不能夠達到理想的鎮(zhèn)痛效果，且存在一定副作用。因此，人們開始轉(zhuǎn)向術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛[1,2]。國內(nèi)外研究顯示，靜注利多卡因可減少麻醉藥用量、鎮(zhèn)痛和促進臟器功能恢復[3,4]。以往的研究中大量集中于靜脈注射利多卡因?qū)Ω共渴中g(shù)的鎮(zhèn)痛及腸功能恢復的影響，對于胸外科手術(shù)的研究少見。因此本文研究靜脈注射利多卡因?qū)π厍荤R肺大皰切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛的影響，為術(shù)后疼痛管理的多模式鎮(zhèn)痛提供指導，減輕患者痛苦。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者60例，ASAⅠ-Ⅱ級，無心肝腎功能異常、精神疾患、激素治療或長期使用阿片藥治療的患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為利多卡因組(L 組)和生理鹽水組(S 組)，每組30例。本研究經(jīng)深圳市人民醫(yī)院倫理委員會批準且患者知情同意。

1.2　麻醉方法

麻醉前禁飲、禁食8 h，無術(shù)前用藥。誘導前先行外周靜脈穿刺，建立靜脈通道，并常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。L組于麻醉誘導前靜脈單次注射利多卡因1.5 mg·kg-1，隨后以2 mg·kg-1·h-1持續(xù)輸注至術(shù)畢，術(shù)后以1.33 mg·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸注24 h；S組靜脈注射等容量的生理鹽水。兩組患者均予靜脈注射咪唑安定0.05 mg·kg-1、芬太尼3-5 μg·kg-1、順式阿曲庫銨2 mg·kg-1及丙泊酚1.5-2 mg·kg-1后氣管插管，兩組患者均采用采用丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈維持麻醉，術(shù)中行BIS監(jiān)測，維持BIS值34-50，間斷給予順式阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束后，兩組患者均行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥配方：芬太尼0.5 mg、曲馬多500 mg、托烷司瓊5 mg以生理鹽水稀釋至100 ml。術(shù)后鎮(zhèn)痛參數(shù)：負荷量5 ml，指令劑量0.5 ml，背景持續(xù)量2 ml·h-1，鎖定時間15 min，每小時最大劑量15 ml。

1.3　觀察指標

記錄手術(shù)時間；術(shù)中瑞芬太尼用量；蘇醒時間；術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h和48 h靜息和咳嗽時的VAS (visual analogue scales)視覺模擬疼痛評分；PCIA按壓次數(shù)；惡心嘔吐發(fā)生率；利多卡因不良反應(yīng)(包括神經(jīng)系統(tǒng)：頭昏、眩暈、倦怠、說話不清、感覺異常及肌肉顫抖、驚厥、神智不清；心血管系統(tǒng)：嚴重竇性心動過緩、心臟停博、嚴重房室傳導阻滯及心肌收縮力減低、心房撲動患者用時可能使心室率增快；過敏反應(yīng)：皮疹及水腫，嚴重者呼吸停止。)

1.4　統(tǒng)計學分析

2結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間、蘇醒時間等差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

組別年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時間(min)蘇醒時間(min)L組43±958±997±2618±6S組45±1156±8102±2120±7

2.2兩組患者術(shù)中瑞芬太尼用量的比較術(shù)中瑞芬太尼的用量L組為713±56 μg(9.5±0.7 μg·kg-1·h-1)，S組為839±67 μg(11.2±0.9 μg·kg-1·h-1)(P<0.05)。

2.3兩組患者靜息和咳嗽時的VAS評分比較靜息時VAS評分兩組差異無統(tǒng)計學意義；咳嗽時VAS評分T1-T5時L組低于S組(P<0.05)，見表2，3。

組別T1T2T3T4T5T6L組2.0±0.41.9±0.52.2±0.42.0±0.62.1±0.51.8±0.4S組2.1±0.32.2±0.42.3±0.52.2±0.42.3±0.62.1±0.5

組別T1T2T3T4T5T6L組2.5±0.5*2.0±0.4*1.8±0.6*1.9±0.5*2.1±0.4*2.2±0.6S組4.5±0.74.2±0.63.9±0.53.8±0.63.3±0.52.3±0.4

與S組比較，*P<0.05

2.4兩組患者48 hPCIA按壓次數(shù)比較48 h PCIA按壓次數(shù)L組為13.5±1.6次，較S組20.4±4.5次明顯減少(P<0.05)。

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較惡心嘔吐發(fā)生率L組低于S的組(P<0.05)；L組未見利多卡因不良反應(yīng)，見表4。

表4　惡心嘔吐及利多卡因不良反應(yīng)(例%)

與S組比較，*P<0.05

3討論

術(shù)后疼痛會影響身體多個系統(tǒng)，導致生理、免疫、心理的一系列改變，因此已得到廣泛的關(guān)注。合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善患者的生活質(zhì)量，減少炎性反應(yīng)，促進早期活動和康復。胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后患者疼痛劇烈，其主要原因有切口創(chuàng)傷、肋間神經(jīng)損傷和胸腔引流管對機體的刺激等。術(shù)后疼痛導致應(yīng)激反應(yīng)，同時伴有咳嗽活動減少或呼吸抑制，導致排痰困難引起肺部感染和肺不張。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包括患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛是胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛較為有效的方式，但是其操作不便、禁忌癥和并發(fā)癥限制了其在臨床上的應(yīng)用。靜脈鎮(zhèn)痛主要使用阿片類藥物，近年來的研究顯示過度的使用阿片類藥物會產(chǎn)生痛覺過敏及痛覺超敏，并且存在不同程度的呼吸及循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)[5]；同時，對于胸外科術(shù)后疼痛靜脈鎮(zhèn)痛常常會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足。因此，為了減少阿片類藥物的使用，提供有效的鎮(zhèn)痛，并且因為急性疼痛是由多種生化和解剖途徑介導的，人們已經(jīng)開始轉(zhuǎn)向多模式鎮(zhèn)痛的概念[6]。

多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法，阻斷疼痛病理生理機制的不同時相和靶位，減少外周和中樞敏感化，從而充分鎮(zhèn)痛并減少單一藥物和方法的不足及副作用[7]。對于術(shù)后疼痛管理的多模式鎮(zhèn)痛的研究顯示，靜脈注射利多卡因具有鎮(zhèn)痛的作用。其鎮(zhèn)痛作用可能是與阻斷外周傷害性刺激神經(jīng)元異位放電和直接阻斷中樞脊髓的傳導有關(guān)[8]。靜脈注射利多卡因可廣泛用于手術(shù)后疼痛、神經(jīng)性疼痛、纖維肌痛、截肢后疼痛和其他急慢性疼痛的治療，甚至還可為鴉片難治性疼痛患者提供安全有效的快速疼痛干預(yù)[9-11]。研究同時表明靜脈注射利多卡因具有抗痛覺過敏作用，可減少嗎啡的使用，促進腸功能的恢復，改善活動痛，降低住院時間[12-14]。此外，動物實驗表明非中毒劑量的血漿利多卡因濃度可減少麻醉藥的使用量，但人類的效果尚未確定[15]。以往的研究中大量集中于靜脈注射利多卡因?qū)Ω共渴中g(shù)的鎮(zhèn)痛及腸功能恢復的影響，對于胸外科手術(shù)的研究少見，且大多研究僅在術(shù)中及術(shù)后短期使用利多卡因，這是本研究與以往研究的不同之處。

與生理鹽水組相比，利多卡因組術(shù)中瑞芬太尼用量下降，術(shù)后各個時點咳嗽時VAS評分明顯下降，且PCIA按壓次數(shù)減少，該結(jié)果提示利多卡因具有術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，與以往腹部手術(shù)的研究結(jié)果一致[12，13]。但是以往對于腹部手術(shù)的研究中僅籠統(tǒng)的觀察了術(shù)后VAS評分，并未細致區(qū)分靜息與咳嗽時的差別，而本研究對靜息與咳嗽時VAS評分分別進行觀察，研究結(jié)果顯示利多卡因組可明顯降低咳嗽時的VAS評分。使用單一患者自控靜脈鎮(zhèn)痛對于胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有限，其對于靜息痛有一定的作用，但是對于活動痛常常鎮(zhèn)痛不足，而本研究結(jié)果提示靜脈注射利多卡因可以彌補其不足。同時利多卡因組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率降低，其原因可能與減少阿片類藥物用藥量，同時利于術(shù)后胃腸蠕動的恢復有關(guān)[14]。雖然持續(xù)輸注利多卡因可能產(chǎn)生蓄積，但相關(guān)研究提示本研究劑量的利多卡因血漿濃度低于中毒劑量[16]，與硬膜外持續(xù)給予利多卡因比較，靜脈注射時血漿濃度相似或更低，而且本研究結(jié)果也未見利多卡因相關(guān)不良反應(yīng)。但本研究樣本例數(shù)有限，不能全面評估該方法的安全有效性，需要進行大樣本多中心的研究。

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關(guān)鍵詞：利多卡因；胸腔鏡；肺大皰；鎮(zhèn)痛

The effect of lidocaine on postoperative pain in patients undergoing thoracoscopic resection of pulmonary bullaWANGPing,DINGDeng-feng,ZHANGJun-zhi,etal.(DepartmentofAnesthesiology,ShenzhenPeople’sHospital,JinanUniversity,Shenzhen518020,GuangdongProvince,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of continuous infusion of lidocaine on postoperative pain in patients undergoing thoracoscopic resection of pulmonary bulla. MethodsSixty selective patients scheduled for thoracoscopic resection of pulmonary bulla were randomly divided into lidocaine group (30 cases)and saline group (30 cases).L group received bolus lidocaine 1.5 mg·kg-1iv during anesthesia induction followed by 2 mg·kg-1·h-1intraoperatively and 1.33 mg·kg-1·h-1for 24 h postoperatively.S group received equal volumes of saline.Anesthesia were maintained with propofol and remifentanil.The duration of operate,total amount of remifentanil and awakening time were recorded.VAS score at 2 h(T1)、4 h(T2)、8 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)和48 h(T6)were compared.The number of deliveries,incidence of nausea and vomiting and side effects of lidocaine were also recorded.ResultsDemographic data including age and weight,duration of operate and awakening time were not significantly different between groups.In L group the amount of remifentanil were significantly lower than that in S group(P<0.05).Compared with S group the VAS score during coughing at T1-T5 after surgery in the L group decreased significantly(P<0.05).In L group the number of deliveries and incidence of nausea and vomiting were significantly lower than that in S group respectively(P<0.05).There were no side effects of lidocaine in L group. ConclusionIntravenous lidocaine decrease opioid consumption and improve postoperative analgesia in patients undergoing thoracoscopic resection of pulmonary bulla.

Key words:lidocaine;thoracoscopes;pulmonary bulla;analgesia

(收稿日期：2014-07-10)

文獻標識碼：A

中圖分類號：R614.2

文章編號：1007-4287(2015)07-1134-04

*通訊作者