孫麗琴，楊維華，張 波，胡振國，魏 榮（三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443000）

心電圖教學(xué)的循證醫(yī)學(xué)模式課堂設(shè)計(jì)

孫麗琴，楊維華，張 波，胡振國，魏 榮
（三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443000）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，循證醫(yī)學(xué)的思維模式在醫(yī)學(xué)教育中勢(shì)在必行，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境及發(fā)展趨勢(shì)。循證醫(yī)學(xué)模式有助于心電圖教學(xué)。教師嘗試正常心電圖內(nèi)容的循證醫(yī)學(xué)課堂設(shè)計(jì)，采用調(diào)查研究設(shè)計(jì)方案并付諸實(shí)施于課堂，讓每個(gè)學(xué)生都動(dòng)起來，讓學(xué)生之間和師生之間充分互動(dòng)，巧妙地完成了教學(xué)內(nèi)容從實(shí)踐到理論的升華。

循證醫(yī)學(xué)； 教育，醫(yī)學(xué)； 心電描記術(shù)； 課堂設(shè)計(jì)

循證醫(yī)學(xué)，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐和研究的新模式，也是國際臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的新方向。循證醫(yī)學(xué)使臨床醫(yī)學(xué)發(fā)生了深刻的變革，不斷更新著醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，賦予臨床醫(yī)生新的使命，要求醫(yī)生有批判性的思維，具有科學(xué)探索精神及自主學(xué)習(xí)能力；同時(shí)也將改變醫(yī)學(xué)教育理念與教學(xué)模式[1]。如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生遵循證據(jù)的理念，如何引導(dǎo)學(xué)生尋找臨床證據(jù)，將是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

循證醫(yī)學(xué)模式對(duì)心電圖教學(xué)是有幫助的，但在心電圖教學(xué)中的課堂實(shí)踐研究尚未涉及。如何將循證醫(yī)學(xué)模式引入心電圖教學(xué)？作者嘗試以正常心電圖內(nèi)容為對(duì)象進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)課堂設(shè)計(jì)。正常心電圖的各項(xiàng)數(shù)據(jù)值是如何得來的，學(xué)生們可能未曾思考過這個(gè)問題，需要教師對(duì)此內(nèi)容進(jìn)行模擬的調(diào)查研究設(shè)計(jì)，帶領(lǐng)學(xué)生們參與這個(gè)研究過程，引導(dǎo)學(xué)生去搜尋證據(jù)。

1 研究設(shè)計(jì)[2]

在課堂設(shè)計(jì)前必須將研究設(shè)計(jì)做好。教師針對(duì)正常心電圖作一個(gè)調(diào)查研究設(shè)計(jì)（一種觀察性研究）。研究目的是調(diào)查正常心電圖特征。調(diào)查對(duì)象是18～25歲健康人群，采用整群抽樣抽取幾個(gè)班級(jí)的健康學(xué)生心電圖樣本作為觀察單位。調(diào)查方法：進(jìn)行橫斷面研究，沒有人為施加干預(yù)措施，未采用隨機(jī)分配方法來平衡和消除各種可能的混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響；反映的是某個(gè)時(shí)間段面上的情況，事物和現(xiàn)象的現(xiàn)狀。調(diào)查內(nèi)容設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)調(diào)查表，確定觀察指標(biāo)對(duì)心電圖特征進(jìn)行描述。質(zhì)量控制：對(duì)資料收集者進(jìn)行培訓(xùn)，設(shè)立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，由專人進(jìn)行核查。

2 課堂設(shè)計(jì)

教師將該調(diào)查研究設(shè)計(jì)付諸實(shí)施于課堂。

2.1 課堂設(shè)計(jì)思路 教師將參與學(xué)習(xí)的學(xué)生，將其中身體健康的學(xué)生作為調(diào)查對(duì)象，讓學(xué)生親手采集心電圖樣本并對(duì)自己的心電圖進(jìn)行測(cè)量觀察。這就必須將傳統(tǒng)的先理論后實(shí)踐的教學(xué)模式改為先實(shí)踐后理論的順序模式。實(shí)驗(yàn)課先行（主要是收集資料），間隔約1周時(shí)間后安排理論課。這樣，可以給學(xué)生留下足夠的觀察及思考時(shí)間，在實(shí)驗(yàn)課后完成資料的整理與分析，然后在理論課上進(jìn)行組間交流討論。

2.2 課堂設(shè)計(jì)的實(shí)施及教學(xué)管理步驟

2.2.1 實(shí)驗(yàn)課（連續(xù)4學(xué)時(shí)） 按順序分為兩大部分。（1）采樣：6～8個(gè)學(xué)生一組，兩兩配對(duì)，互相采集十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖。教師先做示范，讓學(xué)生們了解心電圖常規(guī)操作方法。然后由學(xué)生自己動(dòng)手完成。為了保證采樣質(zhì)量，教師需要制訂出《合格心電圖標(biāo)準(zhǔn)》，每份心電圖必須有帶教教師審閱合格方可采用，否則重新采樣至合格為止。（2）測(cè)量：由教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行“心電圖各波形命名及各參數(shù)值的測(cè)量”的培訓(xùn)。由教師引導(dǎo)學(xué)生完成自己心電圖樣本的測(cè)量，并記錄在《個(gè)人心電圖測(cè)量數(shù)據(jù)表》上。教師對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，測(cè)量準(zhǔn)確方可采用，否則重新測(cè)量至準(zhǔn)確為止。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)課后 將實(shí)驗(yàn)課上采集到的心電圖進(jìn)行觀察指標(biāo)的錄入?yún)R總。由參加該次實(shí)驗(yàn)課的學(xué)生完成后交給指定的理論課教師（兼任實(shí)驗(yàn)課主帶教教師）。教師利用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)個(gè)參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，對(duì)定量資料計(jì)算出均數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)差。然后將以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果反饋給學(xué)生，讓其分組思考分析結(jié)果的形成原因，并做成PPT課件。課件由實(shí)驗(yàn)小組成員分工協(xié)作完成，再交給教師。教師需要對(duì)課件進(jìn)行審閱和修改。通過觀察，總結(jié)出調(diào)查樣本心電圖特征如下：（1）心電圖P波、QRS波群和T波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ4～6導(dǎo)聯(lián)主波方向一致均向上/直立，而在aVR導(dǎo)聯(lián)主波方向均向下/倒置。（2）V1導(dǎo)聯(lián)R/S＜1逐漸過渡到Ⅴ5導(dǎo)聯(lián)R/S＞1。（3）90%心電圖樣本的心電軸不偏。（4）心率（82±10）次/分，P波時(shí)限（0.09±0.03）s，QRS波群時(shí)限（0.10±0.02）s，PR間期（0.16±0.04）s，QT間期（0.38±0.06）s。（5）87%心電圖樣本ST段無明顯偏移。

所得結(jié)果，與教材提供的正常心電圖數(shù)據(jù)基本一致。需要學(xué)生思考如下問題：（1）正常心電圖范圍的診斷標(biāo)準(zhǔn)是如何得出的——考查學(xué)生對(duì)調(diào)查研究的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)思維。（2）為何QRS波群時(shí)限短而T波時(shí)限寬?為何PR間期正常范圍為0.12～0.20 s，而不是更長(zhǎng)或更短——使學(xué)生學(xué)習(xí)心電圖各波形組成及意義。（3）為何一幅心電圖中各個(gè)導(dǎo)聯(lián)波形不一樣——使學(xué)生理解心電向量及導(dǎo)聯(lián)。

2.2.3 理論課（連續(xù)2學(xué)時(shí)） 教師選擇最貼近真相，且符合邏輯的課件，請(qǐng)?jiān)撔〗M成員根據(jù)課件內(nèi)容發(fā)表演講。然后，各組可提出自己的不同觀點(diǎn)進(jìn)行交流發(fā)言。教師需要在關(guān)鍵處進(jìn)行問題式引導(dǎo)。

3 循證醫(yī)學(xué)理念在教學(xué)應(yīng)用中的體會(huì)

3.1 與傳統(tǒng)教學(xué)方式不同的教學(xué)特點(diǎn) 這是基于問題學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的循證醫(yī)學(xué)課堂設(shè)計(jì)。本次課堂設(shè)計(jì)巧妙地將心電圖采集操作、心電圖波形認(rèn)知及測(cè)量等實(shí)踐技能與心電圖基礎(chǔ)知識(shí)理論聯(lián)系起來。所涉及的內(nèi)容能夠涵蓋教學(xué)大綱要求的教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生們完整構(gòu)建心電圖基礎(chǔ)知識(shí)這部分內(nèi)容。這樣的課堂教學(xué)具有如下特點(diǎn)：（1）培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生如何去獲取臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)。摒棄傳統(tǒng)的知識(shí)宣教，提倡不灌輸?shù)慕逃绞?。?）在搜集證據(jù)的情境中才能源源不斷地孵育出問題，有利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的能力，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。使學(xué)生由被動(dòng)記憶知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)，從知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主動(dòng)設(shè)計(jì)者，充分發(fā)揮求知的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性[3]。（3）遵循觀察、歸納、推理、重復(fù)的基本學(xué)習(xí)規(guī)律，引導(dǎo)學(xué)生經(jīng)過觀察及思考，在此基礎(chǔ)上才能夠進(jìn)行真正的交流。關(guān)鍵在于把學(xué)生所具備的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)作為教學(xué)的基礎(chǔ)和生長(zhǎng)點(diǎn)，引導(dǎo)他們?cè)谠械闹R(shí)經(jīng)驗(yàn)上主動(dòng)構(gòu)建新知識(shí)[4]。這種理論實(shí)踐一體化課堂，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[5]。（4）讓每名學(xué)生都動(dòng)起來（既動(dòng)手又動(dòng)腦）。每名學(xué)生都有機(jī)會(huì)參與到整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，大膽質(zhì)疑，大膽發(fā)言，使學(xué)生思維處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，有利于最大限度地發(fā)揮自身潛質(zhì)[6]。（5）創(chuàng)造了良好的互動(dòng)教學(xué)情景，包括學(xué)生之間的互動(dòng)和師生之間的互動(dòng)。在實(shí)驗(yàn)課上，學(xué)生之間的溝通配合是必不可少的，在學(xué)生間交流的基礎(chǔ)上還有教師的糾正。在實(shí)驗(yàn)課后，師生反復(fù)互動(dòng)交流，教師對(duì)學(xué)生的實(shí)踐進(jìn)展進(jìn)行多次、及時(shí)的反饋和引導(dǎo)。在理論課上，教師不再是獨(dú)自站在學(xué)生面前的講臺(tái)上，而是陪伴在學(xué)生們的身旁，耐心傾聽，并用語言進(jìn)行正確引導(dǎo)。教師以一個(gè)交流溝通者姿態(tài)出現(xiàn)在學(xué)生面前，盡量解除學(xué)生的壓力，促進(jìn)了學(xué)生的積極參與[7]。（6）教師的角色，由傳道者變?yōu)橄驅(qū)?。在課堂上，由臺(tái)前轉(zhuǎn)為幕后，成為學(xué)習(xí)資源的組織與提供者[8]。在這次課堂設(shè)計(jì)中，教師身兼數(shù)職，既是研究設(shè)計(jì)者，又是質(zhì)量控制者；既是證據(jù)收集方法的培訓(xùn)者，又是資料整理與分析者；既是思維引導(dǎo)者，又是學(xué)習(xí)監(jiān)督者；既是策劃者，又是實(shí)施者。教師在教學(xué)中也在學(xué)習(xí)進(jìn)步，提高了自身修養(yǎng)和教學(xué)水平。

3.2 在教學(xué)實(shí)施過程中產(chǎn)生的諸多問題及其應(yīng)對(duì)措施 （1）課時(shí)緊張，不夠用。影像系診斷學(xué)心電圖總課時(shí)僅12學(xué)時(shí)，2次實(shí)驗(yàn)課（4學(xué)時(shí)/次），2次理論課（2學(xué)時(shí)/次），在有限的時(shí)間中，全面覆蓋教材內(nèi)容極其困難。為了保證教學(xué)質(zhì)量，不能僅僅依靠課堂時(shí)間，所以必須布置作業(yè)增加課堂外的師生互動(dòng)。（2）大班教學(xué)人數(shù)眾多，現(xiàn)有教學(xué)資源不能達(dá)到按6～8人一組，每組1名輔導(dǎo)教師及1臺(tái)心電圖機(jī)的小組學(xué)習(xí)模式的配比。為了保證大班教學(xué)中較好地實(shí)施既定的課堂設(shè)計(jì)，最好是根據(jù)學(xué)生課堂實(shí)際人數(shù)適當(dāng)增加教學(xué)用具及帶教教師的數(shù)量，或根據(jù)現(xiàn)有資源控制課堂人數(shù)。（3）不是所有內(nèi)容都適合調(diào)查設(shè)計(jì)的模式，比如心律失常的理論及閱圖技能。教師需要對(duì)教學(xué)內(nèi)容適合何種教學(xué)形式有清醒的認(rèn)識(shí)。（4）如何控制教學(xué)內(nèi)容的難度。本研究每個(gè)樣本共有138個(gè)初級(jí)數(shù)據(jù)，體系龐雜，初學(xué)者不知該如何入手。教師必須對(duì)對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，在其中提煉出16個(gè)觀察指標(biāo)，總結(jié)出核心內(nèi)容即可，酌情增減。（5）注重過程還是注重結(jié)果。本次教學(xué)改革更多地注重過程。當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷更新中，今天所學(xué)的知識(shí)和技能可能在未來數(shù)年內(nèi)淘汰，所以不應(yīng)將書本知識(shí)固化，片面強(qiáng)調(diào)考試成績(jī)。學(xué)生如果能養(yǎng)成獨(dú)立思考和自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣，則在今后的工作學(xué)習(xí)中能自行修正自己，終身受益。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自我更新知識(shí)的能力和創(chuàng)新意識(shí)，批判性地接受新的研究成果，對(duì)醫(yī)學(xué)生批判性思維的養(yǎng)成起著重要的作用[9]。（6）教學(xué)實(shí)施的難度提高了，給予教師挑戰(zhàn)。課堂情形復(fù)雜多變，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)問題，要求教師有較高的策劃管理水平及隨機(jī)應(yīng)變的能力，因此，這種教學(xué)模式需要科研及課堂經(jīng)驗(yàn)豐富的教師。（7）課外工作量需要控制在適當(dāng)程度。否則會(huì)影響學(xué)生的正常生活及課外活動(dòng)，會(huì)對(duì)學(xué)生造成負(fù)擔(dān)。而相當(dāng)大的工作量都是在課后與教師互動(dòng)完成的，這意味著同時(shí)也增大了教師的工作量，教師能否有足夠的時(shí)間和精力來應(yīng)對(duì)，這是在教學(xué)過程中需要注意的環(huán)節(jié)。（8）需要思考的內(nèi)容較多，考慮到一個(gè)實(shí)驗(yàn)小組不能全部勝任，教師將任務(wù)分解分配，讓每個(gè)組只完成部分內(nèi)容的思考和交流準(zhǔn)備。這樣做降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)及壓力，但是也可能削弱了學(xué)生對(duì)其他問題的思考[10]。

4 總 結(jié)

將循證醫(yī)學(xué)模式引入醫(yī)學(xué)教育課堂中有利于全面提升學(xué)生的素質(zhì)，有利于提高教學(xué)質(zhì)量。在課堂實(shí)際應(yīng)用中需要教師因材施教，合理設(shè)計(jì)，全面考慮才有可能達(dá)到好的教學(xué)效果，在實(shí)踐過程中需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)才能改進(jìn)并完善該教學(xué)體系。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.057

B

1009-5519（2015）22-3494-03

2015-10-20）

三峽大學(xué)教育科學(xué)研究資助項(xiàng)目（三峽大教研[2013]1號(hào)）。

孫麗琴（1979-），湖北宜昌人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科及醫(yī)學(xué)教育工作；E-mail：slq-0007@163.com。