顏波兒，潘海燕，石銀盛

(舟山醫(yī)院，浙江舟山　316021)

思維導(dǎo)圖在肺葉切除術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用

顏波兒，潘海燕，石銀盛

(舟山醫(yī)院，浙江舟山316021)

摘要：目的探討思維導(dǎo)圖在肺葉切除術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。方法采用病房單雙號將84例肺葉切除術(shù)后患者分為觀察組45例和對照組39例，對照組采用常規(guī)方法進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，觀察組采用思維導(dǎo)圖進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。比較兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后胸腔引流管拔管時間、手術(shù)側(cè)肢體功能訓(xùn)練依從性及術(shù)后住院時間的差異。結(jié)果肺部并發(fā)癥發(fā)生率觀察組(2.2%)低于對照組(15.4%)，經(jīng)比較，x2=4.738，P=0.029；手術(shù)側(cè)肢體功能訓(xùn)練依從性觀察組高于對照組，經(jīng)比較，Z=3.211，P=0.0013；術(shù)后胸腔引流管拔管時間和術(shù)后住院時間觀察組低于對照組，經(jīng)比較，P<0.05。結(jié)論思維導(dǎo)圖能促進(jìn)肺葉切除術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練效果。

關(guān)鍵詞：肺葉切除；術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練；思維導(dǎo)圖doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.024

肺葉切除術(shù)是胸外科較為常見的手術(shù)，多用于治療周圍性肺癌，局限于肺葉內(nèi)的不可逆病變，其結(jié)合淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。肺葉切除手術(shù)損傷大，患者術(shù)后康復(fù)是關(guān)系到手術(shù)治療效果的關(guān)鍵[2]，患者如果不能很好的配合，常導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，延長住院日，增加醫(yī)療費(fèi)用。思維導(dǎo)圖(Mind Map)又叫心智圖，是一種革命性的思維工具，其運(yùn)用圖文并重的形式將一串枯燥的信息變成彩色、高度組織性的圖形，幫助記憶理解，啟發(fā)發(fā)散性的聯(lián)想思考，以做出選擇、更好地解決問題[3]。為了提高護(hù)士在肺葉切除術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練中宣教的全面性及有效性，同時提高患者對康復(fù)訓(xùn)練的依從性，2014年1月至6月，本院胸心外科將思維導(dǎo)圖運(yùn)用到肺葉切除術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練中，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標(biāo)準(zhǔn)：本院胸心外科肺癌患者行單側(cè)肺葉切除術(shù)，CT顯示無肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)短徑<1 cm)的臨床早期非小細(xì)胞肺癌，心、肺、肝、腎等主要器官功能無開胸肺葉切除禁忌，年齡18～75歲，能正常溝通交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤侵犯周圍器官、胸膜廣泛黏連，不適合單肺通氣，曾行肺部手術(shù)或放療者，處于妊娠期或哺乳期的女性患者，全肺切除術(shù)者，術(shù)后出血需要靜臥或再次手術(shù)止血者，術(shù)后肺持續(xù)漏氣者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者84例，采用病房單雙號分為觀察組45例和對照組39例。觀察組：男16例，女29例；年齡42～69歲，平均年齡(56.3±2.3)歲；文化程度,初中及以上18例，小學(xué)25例，文盲2例；鱗癌7例，腺癌35例，腺鱗癌1例，小細(xì)胞癌1例，大細(xì)胞癌1例；2009 UICC分期I 期(Ia+ Ib)34例，Ⅱ期(IIa+ IIb)4例，Ⅲ期(IIIa +IIIb)7例；行開胸肺葉切除術(shù) 12例，胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)3例，完全胸腔鏡肺葉切除術(shù) (VAST)30例。對照組：男14例，女25例；年齡39～67歲，平均年齡(56.9±5.5)歲；文化程度,初中及以上16例，小學(xué)22例，文盲1例；鱗癌5例，腺癌34例；2009 UICC分期I期(Ia+ Ib)25例，Ⅱ期(IIa+ IIb)6例，Ⅲ期(IIIa +IIIb)8例；行開胸肺葉切除術(shù) 11例，胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)1例，VAST 27例。兩組患者性別、年齡、文化程度、疾病種類、手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

1.2.1對照組采用常規(guī)方法進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。以口頭宣教的方式做術(shù)前和術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)注重強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期活動、肢體功能訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練的重要性，教授深呼吸和有效咳嗽的方法，并指導(dǎo)患者練習(xí)；術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)貫穿整個護(hù)理過程，從患者返回病房即開始根據(jù)病情進(jìn)行上述三方面的康復(fù)訓(xùn)練，以后逐一強(qiáng)化每日的訓(xùn)練。此外，評估患者和家屬的依從性，對依從性差的患者進(jìn)行反復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2觀察組采用思維導(dǎo)圖進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

圖1肺葉切除術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)思維導(dǎo)圖

1.2.2.1思維導(dǎo)圖的設(shè)計根據(jù)肺葉切除術(shù)后患者康復(fù)的需求，查閱文獻(xiàn)，結(jié)合國內(nèi)同行做法，自行設(shè)計，運(yùn)用思維導(dǎo)圖軟件Mindmanager進(jìn)行繪制，A4紙打印。設(shè)計的思維導(dǎo)圖由中心關(guān)鍵詞“肺葉切除術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)”發(fā)散出1級分支，分別為呼吸功能訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、早期活動，再由1級分支發(fā)散出2級分支，見圖1。

1.2.2.2思維導(dǎo)圖培訓(xùn)開展思維導(dǎo)圖式康復(fù)指導(dǎo)前，由胸外科護(hù)士長，責(zé)任組長2人組成思維導(dǎo)圖應(yīng)用培訓(xùn)小組，負(fù)責(zé)理論培訓(xùn)和情景模擬培訓(xùn)。護(hù)士分2批參加科內(nèi)組織的知識培訓(xùn)，由護(hù)士長擔(dān)任主講，課程時長1 h左右,具體內(nèi)容包括思維導(dǎo)圖簡介、肺葉切除術(shù)后患者康復(fù)特點(diǎn)、康復(fù)訓(xùn)練的知識要點(diǎn)、本科室思維導(dǎo)圖形成的實踐背景。根據(jù)思維導(dǎo)圖的設(shè)計及肺葉切除術(shù)后患者康復(fù)特點(diǎn)，設(shè)計情景模擬1個，2位護(hù)士1組，相互進(jìn)行模擬演練，其中1名護(hù)士扮演患者角色，體會康復(fù)指導(dǎo)過程中存在的不足，包括護(hù)士講解時技巧的不足及思維導(dǎo)圖設(shè)計中的不足。全部護(hù)士情景模擬結(jié)束后對思維導(dǎo)圖進(jìn)行修訂，同時邀請在模擬實踐中公認(rèn)講解技巧最佳的護(hù)士對全體護(hù)士進(jìn)行講解技巧的現(xiàn)場演示，達(dá)到科室護(hù)士對思維導(dǎo)圖講解最大的同質(zhì)化。

1.2.2.3思維導(dǎo)圖實踐應(yīng)用將修訂后的思維導(dǎo)圖打印成文封塑[4]，責(zé)任護(hù)士在術(shù)前宣教時將思維導(dǎo)圖交給患者保管，并進(jìn)行第1次康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行分次康復(fù)指導(dǎo)，每日評估患者對康復(fù)訓(xùn)練方法的掌握情況及實施情況，并根據(jù)具體情況進(jìn)行再指導(dǎo)，直到患者完全掌握為止。

1.3評價方法比較兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后胸腔引流管拔管時間、手術(shù)側(cè)肢體功能訓(xùn)練依從性及術(shù)后住院時間的差異。肺部并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、呼吸衰竭等。患者手術(shù)側(cè)肢體功能訓(xùn)練依從性評價標(biāo)準(zhǔn)是將依從性分為3種，完全依從：指完全按指定的功能訓(xùn)練步驟自覺進(jìn)行功能訓(xùn)練，且動作標(biāo)準(zhǔn)符合要求；部分依從：指未能完全按照功能訓(xùn)練步驟進(jìn)行訓(xùn)練，且有時需要家屬及護(hù)士進(jìn)行督促；依從性差：指基本沒有按照訓(xùn)練步驟進(jìn)行功能訓(xùn)練。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較見表1。

表1兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥比較

例

1)x2=4.738，P=0.029

2.2兩組患者手術(shù)側(cè)肢體功能訓(xùn)練依從性比較見表2。

表2　兩組患者手術(shù)側(cè)肢體功能訓(xùn)練依從性比較　例

Z=3.211，P=0.0013

2.3兩組患者術(shù)后拔管時間及術(shù)后住院時間比較見表3。

表3　兩組患者術(shù)后拔管時間及術(shù)后住院時間比較　d

3討論

3.1肺葉切除術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練的意義肺癌患者行肺葉切除后，由于切口疼痛、胸膜反應(yīng)、胸膜黏連，加上術(shù)后氣道分泌物增多等原因可影響呼吸肌特別是肋間肌和膈肌活動，致使呼吸功能下降。當(dāng)患者術(shù)后不能有效咳嗽,咳痰可導(dǎo)致肺通氣量下降，細(xì)支氣管痙攣，容易發(fā)生肺部感染、肺不張、ARDS、呼吸衰竭等并發(fā)癥[5]。有研究顯示[6]，呼吸訓(xùn)練能夠改善肺癌患者術(shù)后肺功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。Sabiston Spence[7]認(rèn)為，患者早期下床行走和肺功能鍛煉，有利于迅速恢復(fù)機(jī)能和降低因臥床導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的風(fēng)險，原因為術(shù)后臥床亦會導(dǎo)致靜水壓梯度改變，下垂肺部范圍擴(kuò)大，肺充血體積擴(kuò)大，通氣血流比值失調(diào)，易發(fā)生肺水腫，進(jìn)而導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。此外，2006年肺康復(fù)指南[8]再次指出，運(yùn)動鍛煉是肺康復(fù)的基礎(chǔ)，體現(xiàn)了肢體功能鍛煉在肺部術(shù)后患者中具有重要價值。因此，在肺葉切除術(shù)后患者中加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練有利于患者的早日康復(fù)。

3.2思維導(dǎo)圖在肺葉切除術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練中的作用常規(guī)方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)時，由于采用口頭方式進(jìn)行，在護(hù)士的知識面及語言表達(dá)能力不同情況下，導(dǎo)致康復(fù)指導(dǎo)的效果不同，無法達(dá)到同質(zhì)水平，從而影響患者依從性。思維導(dǎo)圖是一種圖形工具，運(yùn)用線條、符號、詞匯和圖像，把繁瑣的文字信息變成層次分明的圖，清晰明了。利用以肺葉切除術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)為中心關(guān)鍵詞的思維導(dǎo)圖對肺葉切除術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的過程中，一方面可以使護(hù)士對所要宣教的內(nèi)容記憶深刻、表述層次分明、避免遺漏，同時，通過科室的實踐培訓(xùn)，護(hù)士盡可能做到同質(zhì)化指導(dǎo),對提高患者的指導(dǎo)效果起到很大的作用；另一方面，將設(shè)計后的思維導(dǎo)圖發(fā)給患者進(jìn)行講解，思維導(dǎo)圖明快的色彩、鮮艷的圖畫易吸引患者及家屬的注意力，提升他們對護(hù)士宣教的興趣，促進(jìn)其理解康復(fù)訓(xùn)練的重要性和意義，消除患者對未知事物的恐懼，一定程度上緩解了患者心理焦慮，利于患者進(jìn)入患者角色接受治療與護(hù)理，同時增加了對護(hù)理人員的信任，依從性亦升高，進(jìn)而降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了術(shù)后拔管時間及術(shù)后住院時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)側(cè)肢體功能訓(xùn)練依從性高于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組術(shù)后拔管時間及術(shù)后住院時間均短于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示思維導(dǎo)圖式康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)能提高康復(fù)訓(xùn)練效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 韓兆杰,宋志芳,蘇建華.單胸腔引流管在肺癌術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2014,21(1):7-10.

[2] Rochester CL.Pulmonary rehabilitation for patients who under go lung-volume—reduction surgery or lung transplantation[J].Respir Care,2008,53(9):1196-1202．

[3] 托尼·巴贊.思維導(dǎo)圖:大腦使用說明書[M].北京:外語教學(xué)與研究出版社,2005:55．

[4] 托尼·巴贊.喚醒創(chuàng)造天才的10種方法[M].北京:外語教學(xué)與研究出版社,2009:25-28.

[5] 劉恒,薛承銳.術(shù)前呼吸功能鍛煉對上腹部手術(shù)患者肺功能的影響[J].國際外科學(xué)雜志,2008,35(2):95-97．

[6] 李賓賓.呼吸訓(xùn)練對呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)的影響[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(9):836-838.

[7] Sabiston Spence．胸心外科學(xué)[M].石應(yīng)康,譯.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:15-25．

[8] Nici L,Donner C,Woutem E,et al.American thoracic society/European respiratory society statement on pulmonary rehahiIitation[J].Am J Respir Crit Care Med,2006,173(12):1390-1413．

·康復(fù)護(hù)理·

中圖分類號：R493

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0670-03

收稿日期：2015-02-13

作者簡介：顏波兒(1975-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長.