培門冬酶治療成人急性淋巴細(xì)胞白血病的毒副反應(yīng)觀察及護(hù)理

孫彩虹,羅皓蔚,杜鋒蔚

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：急性淋巴細(xì)胞白血病;培門冬酶;毒副反應(yīng)；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.031

成人急性淋巴細(xì)胞白血病(adult acute lymphoblastic leukemia，ALL)是最常見的成人急性白血病之一，生物學(xué)特征多樣，臨床異質(zhì)性很大。化療是ALL最主要、也是最基本的治療策略。左旋門冬酰胺酶(L-Asp)是治療ALL聯(lián)合化療方案的重要組成部分，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后有重要意義[1]。有研究顯示，誘導(dǎo)緩解方案中含有L-Asp治療的患者總體生存期明顯長于未采用L-Asp治療患者。但由于L-Asp對(duì)某些患者可產(chǎn)生毒副反應(yīng)，如急性胰腺炎、藥物性糖尿病、肝功能損害和嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)等而使其應(yīng)用受到限制。培門冬酶(PEG-Asp)為L-Asp與一定數(shù)量的活化態(tài)聚乙二5 000(PEG5 000)通過共價(jià)結(jié)合而制得的酶制劑[2]。PEG-Asp不但保留L-Asp的生物活性，并能夠有效降低人體免疫系統(tǒng)的識(shí)別，降低和消除由免疫反應(yīng)造成的變態(tài)反應(yīng)等不良反應(yīng)，而且在人體內(nèi)的半衰期大為延長，半衰期從L-Asp的20 h延長至(7±2) d，是L-Asp的4～6倍[3]，減少了用藥劑量及使用頻率(每療程只需用2次)[2-4]。2013年5月至2014年12月，本院血液科對(duì)25例ALL患者進(jìn)行PEG-Asp治療，現(xiàn)就其毒副反應(yīng)觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組25例，符合ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，男17例，女8例；年齡21～57歲，平均年齡48歲；均接受PEG-Asp化療。

1.2用法用量PEG-Asp規(guī)格為每瓶5 ml(含3 750 IU)。一般推薦使用劑量為2 000～2 500 IU/m2，肌內(nèi)注射。在單一部位注射給藥量應(yīng)少于2 ml，如需要量超過2 ml，則應(yīng)選擇多個(gè)部位注射。如果PEG-Asp已經(jīng)被冷結(jié)成冰或室溫放置超過48 h以上或振搖或劇烈的攪動(dòng)過，則不能再使用。

1.3結(jié)果25例患者行1～4個(gè)PEG-Asp化療療程治療后，平均緩解率達(dá)87.17%。治療期間，1例發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解，并改其他治療方案治療；3例用藥后出現(xiàn)輕度肝功能損害，對(duì)癥處理后，2例繼續(xù)原治療方案，1例癥狀緩解后改其他治療方案治療。

2毒副反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.1變態(tài)反應(yīng)接受PEG-Asp治療的患者較少發(fā)生嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)，較L-Asp安全，但仍有極少數(shù)患者可發(fā)生急性變態(tài)反應(yīng)，尤其對(duì)L-Asp有過敏史的患者發(fā)生率較高[6]。原因?yàn)镻EG-Asp是一種聚乙二醇化學(xué)偶聯(lián)修飾后新的門冬酰胺酶蛋白制劑，其聚乙二醇的包裹，避免了人體免疫系統(tǒng)的識(shí)別，極大地降低了導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但是如果患者對(duì)L-Asp有嚴(yán)重過敏史，在使用時(shí)，仍可引起急性變態(tài)反應(yīng)[7]。在使用PEG-Asp前預(yù)防性采用地塞米松抗變態(tài)反應(yīng)治療，以減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生；在使用前后1 h密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血壓、心率及出入量等變化，同時(shí)給藥時(shí)備好搶救藥物及設(shè)備，確保一旦發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，及時(shí)采取急救措施。本組1例患者在第1個(gè)化療療程時(shí)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，于用藥后5 min表現(xiàn)為皮膚瘙癢、臉色潮紅，立即予地塞米松針5 mg靜脈推注，氯苯那敏2片口服，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征的變化，10 min后癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)嚴(yán)密觀察，無不適癥狀，后停用PEG-Asp改用其他方案進(jìn)一步治療。

2.2肝功能損害PEG-Asp安全耐受性較好，但肝功能異常較常發(fā)生，其中肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高和膽紅素升高最為常見，原因?yàn)镻EG-Asp用藥后可導(dǎo)致血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及膽紅素水平升高，可出現(xiàn)黃疸、低白蛋白血癥等[7]。應(yīng)用PEG-Asp前常規(guī)檢測(cè)肝功能，對(duì)肝功能異常的患者在降酶護(hù)肝治療恢復(fù)正常時(shí)再應(yīng)用；有乙肝病毒攜帶的患者，謹(jǐn)慎使用。本組3例在第2個(gè)化療療程時(shí)出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶70～89 U/L，停藥后經(jīng)護(hù)肝降酶治療后，肝功能恢復(fù)正常，其中2例患者繼續(xù)用PEG-Asp再次化療1個(gè)療程，化療同時(shí)聯(lián)合使用護(hù)肝藥，無肝功能損傷表現(xiàn)，1例停用PEG-Asp改用其他方案進(jìn)一步治療。

2.3止血凝血纖溶障礙應(yīng)用PEG-Asp治療患者可發(fā)生凝血酶原時(shí)間延長，部分凝血活酶生成時(shí)間延長，低纖維蛋白原等凝血纖溶異常癥狀，原因?yàn)镻EG-Asp使用后可引起纖維蛋白原降低、凝血酶原時(shí)間延長。L-Asp致凝血纖溶異常大約為50%～96%，而PEG-Asp大約為25%～60%[2]。用PEG-Asp治療前，監(jiān)測(cè)凝血酶原指標(biāo)及纖維蛋白原定量，用藥后1周內(nèi)，每日監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原定量，密切觀察患者皮膚黏膜出血情況、尿色及大便顏色變化。本組無1例發(fā)生出血情況。

2.4急性胰腺炎PEG-Asp治療中發(fā)生急性胰腺炎的原因?yàn)镻EG-Asp可引起血尿淀粉酶升高[8]。治療期間，予低脂、易消化、清淡飲食，嚴(yán)密觀察患者有無腹痛、腹脹等臨床癥狀，定期檢測(cè)血、尿淀粉酶及胰腺超聲、CT影像學(xué)，一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、血壓下降、血淀粉酶>125 U/L，超聲診斷或CT提示胰腺腫大及水腫，應(yīng)立即按胰腺炎急癥處理。本組無1例發(fā)生胰腺炎。

2.5電解質(zhì)紊亂在應(yīng)用PEG-Asp治療時(shí)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，雖然PEG-Asp直接引起離子紊亂較罕見，但與其他藥聯(lián)合化療或合并感染時(shí)均可引起電解質(zhì)紊亂。用藥期間，密切注意低鈉血癥、低鉀血癥的發(fā)生；準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，保持液體進(jìn)出平衡，以及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正電解質(zhì)的紊亂。本組無1例發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

2.6糖代謝紊亂在應(yīng)用PEG-Asp治療時(shí)可發(fā)生葡萄糖耐量異常而導(dǎo)致高血糖，少數(shù)患者可以發(fā)生低血糖。由于ALL化療方案中有糖皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用也促進(jìn)糖代謝異常及抑制糖利用使血糖升高。用藥期間，每日密切監(jiān)測(cè)空腹血糖，尤其是原有糖尿病病史患者，做好相應(yīng)的飲食宣教至關(guān)重要。注意胰島素使用劑量，PEG-Asp引起血糖升高與糖尿病不一樣，通常對(duì)胰島素較為敏感，僅4 U便可使血糖明顯下降。合并糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，按糖尿病酮癥臨床治療指南進(jìn)行治療[9]。本組無1例發(fā)生糖代謝紊亂。

3小結(jié)

PEG-Asp用于治療成人ALL 具有安全性好、不需要皮試、注射次數(shù)少、減輕患者疼痛、減少患者住院天數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，但由于是化療藥物，仍易出現(xiàn)毒副反應(yīng)。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，同時(shí)給予有效的預(yù)防措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理變態(tài)反應(yīng)、肝功能損害、止血凝血纖溶障礙、急性胰腺炎及電解質(zhì)紊亂等毒副反應(yīng)，使患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，愈后更好。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王岳，李學(xué)榮，仲任，等.培門冬酶和左旋門冬酰胺酶治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的療效和安全性[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2011，13(5)：278-282．

[2] 培門冬酶Ⅱ期臨床試驗(yàn)協(xié)作組．培門冬酶與左旋門冬酰胺酶治療兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病的隨機(jī)對(duì)照研究[J]．中華血液學(xué)雜志，2008，29(1)：29-33．

[3] 趙秀峰，江秀麗，孫愛蓮.培門冬酶等化療藥物治療兒童ALL不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2013，28(4)：371-374．

[4] 暨雪琴，魏琴，王國英.血液病化療患者院內(nèi)感染的原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2013,12(7)：646-647．

[5] 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,1999：184-194.

[6] 臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)(CHS)，中華兒科血液學(xué)分會(huì)(CCHS).培門冬酶治療急性淋巴細(xì)胞白血病和惡性淋巴瘤的專家共識(shí)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，18(3)：256-263.

[7] 舒蘭.培門冬酰胺酶替代治療的不良反應(yīng)觀察及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011,8(22)：53-54．

[8] 劉芳，鄒堯，竺曉凡,等.培門冬酶治療兒童初發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病的遠(yuǎn)期療效[J].中華小兒血液與腫瘤雜志，2010，15(6)：254-257.

[9] 郭鵬菊，趙春玲，楊秀瑾,等.培門冬酶治療急性淋巴細(xì)胞性白血病的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(8b)：48-50.

·藥物與護(hù)理·

中圖分類號(hào)：R979.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)07-0690-02

通信作者：杜鋒蔚，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-02-02

作者簡(jiǎn)介：孫彩虹(1966-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.