負(fù)荷量后持續(xù)微泵注射氯解磷定治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效觀察

李敏, 潘懷富, 石志祥

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 ICU, 江蘇 泰州, 225599)

關(guān)鍵詞:氯解磷定; 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒; 微泵

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是臨床常見(jiàn)的急重癥，其中急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情尤為兇險(xiǎn)，可迅速出現(xiàn)呼吸衰竭和腦水腫，死亡率超過(guò)15%[1]。目前，救治AOPP的基本藥物是抗膽堿能藥和肟類復(fù)能劑。兩類藥物聯(lián)用具有協(xié)同效應(yīng)，均應(yīng)早期、足量、快速給藥。已有報(bào)道[2]顯示抗膽堿能藥阿托品微泵持續(xù)注射可提高療效，減少不良反應(yīng)，然而肟類復(fù)能劑的使用尚無(wú)確定意見(jiàn)。本研究對(duì)不同氯解磷定使用方案進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集本科2006年1月—2013年12月診治的急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 口服中毒患者; ② 符合急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有M、N樣癥狀，伴有腦水腫、昏迷、抽搐、肺水腫和呼吸肌麻痹，膽堿酯酶(ChE)活力30%以下[3]。2010年2月—2013年12月收治的采用負(fù)荷量后持續(xù)微泵注射氯解磷定方案的患者34例設(shè)為試驗(yàn)組，2006年1月—2010年1月收治的采用分次靜脈滴注氯解磷定方案的患者30例設(shè)為對(duì)照組。2組性別、年齡、毒物種類、服農(nóng)藥量、從中毒到入院時(shí)間間隔、入院時(shí)膽堿酯酶活性(ChE)等一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2　研究方法

所有患者入院后給予常規(guī)治療，包括徹底洗胃，給予足量個(gè)體化的阿托品，應(yīng)用補(bǔ)液、利尿、保護(hù)胃黏膜、維持水電解質(zhì)平衡、酌情應(yīng)用血液凈化等綜合治療。維持正常的呼吸循環(huán)功能；出現(xiàn)呼吸衰竭者氣管插管、機(jī)械通氣；糾正休克；治療肺水腫、腦水腫、心律失常等并發(fā)癥。試驗(yàn)組首先靜脈推注氯解磷定2.0 g，隨即以300～400 mg/h的速度持續(xù)微泵注射氯解磷定，直至中毒癥狀消失、血漿ChE恢復(fù)至正常值的60%，暫停氯解磷定。對(duì)照組采用2.0 g氯解磷定靜脈滴注，3次/d，直到中毒癥狀消失、血漿ChE恢復(fù)至正常值的60%，暫停氯解磷定。

表1　2組患者一般資料比較

其他類型包括除了甲胺磷、樂(lè)果、敵敵畏三種有機(jī)磷農(nóng)藥外的其他有機(jī)磷農(nóng)藥，以及患者及家屬不能提供具體農(nóng)藥名稱，但病情卻符合重度AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)的中毒。

1.3　觀察指標(biāo)

比較2組達(dá)到阿托品化的時(shí)間、阿托品化時(shí)阿托品用量、治療過(guò)程中阿托品中毒發(fā)生率、中間型綜合征發(fā)生率、病死率、治療過(guò)程中ChE變化、ChE恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)。

2結(jié)果

試驗(yàn)組達(dá)到阿托品化時(shí)間為(47.8±23.5) min, 快于對(duì)照組(61.7±24.9) min, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 達(dá)到阿托品化時(shí)，試驗(yàn)組阿托品用量為(39.1±6.5) mg、對(duì)照組為(52.1±7.2) mg, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組阿托品中毒發(fā)生率為5.9%(2/34), 低于對(duì)照組的30.0%(9/30); 試驗(yàn)組中間型綜合征發(fā)生率為11.8%(4/34), 低于對(duì)照組的33.3%(10/30); 試驗(yàn)組病死率為2.9%(1/34), 低于對(duì)照組的23.3%(7/30), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在入院治療1 d后，試驗(yàn)組膽堿酯酶活性為(1 443±490) U/L, 對(duì)照組為(1 401±458) U/L, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療2、3 d后，試驗(yàn)組膽堿酯酶活性分別為(2 017±466) U/L和(2 716±483) U/L, 對(duì)照組分別為(1488±405) U/L和(1 916±521) U/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。試驗(yàn)組ChE恢復(fù)時(shí)間為(3.2±0.5) d, 對(duì)照組為(6.1±0.6) d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。由此可見(jiàn)，負(fù)荷量后持續(xù)微泵注射氯解磷定治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效優(yōu)于分次靜脈滴注氯解磷定法。

3討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一種全球性的疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，全世界每年有300萬(wàn)人以上發(fā)生農(nóng)藥中毒，其中大多數(shù)為AOPP。急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)有機(jī)磷農(nóng)藥迅速抑制體內(nèi)膽堿酯酶活性，造成突觸間隙的乙酰膽堿的迅速、大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過(guò)度興奮，導(dǎo)致嚴(yán)重的M、N樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重危及患者生命。因此，在臨床工作中提高重度AOPP患者的搶救成功率成為危重癥工作者的重要任務(wù)。

作為治療AOPP的特效解毒藥，抗膽堿能藥和肟類膽復(fù)能劑分別從“治標(biāo)”和“治本”兩方面入手治療AOPP，特別是肟類復(fù)能劑，作為“治本”藥在AOPP的救治中發(fā)揮不可替代的作用。氯解磷定屬于單肟類膽堿酯酶復(fù)能劑，具有水溶性大、復(fù)能作用強(qiáng)、毒性小等特點(diǎn)，是臨床上首選的肟類復(fù)能劑。目前認(rèn)為，氯解磷定至少具有以下3點(diǎn)解毒機(jī)制: ① 復(fù)能磷?；憠A酯酶(中毒酶)：氯解磷定可使磷?；憠A酯酶復(fù)能，恢復(fù)其水解乙酰膽堿(ACh)的能力，從而消除乙酰膽堿的蓄積，從根本上消除膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮產(chǎn)生的癥狀。但氯解磷定僅對(duì)未“老化”的中毒酶有效，而對(duì)已經(jīng)“老化”的中毒酶則無(wú)效，而且氯解磷定與中毒酶的復(fù)能結(jié)合是1∶1的生化反應(yīng)，如果復(fù)能劑給藥不及時(shí)或用量不足，不能達(dá)到有效藥物濃度，必然影響復(fù)能效果。故肟類復(fù)能劑應(yīng)盡早、足量地合理應(yīng)用; ② 直接對(duì)抗橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處的阻斷：機(jī)制尚不清楚。有研究表明：氯解磷定可以對(duì)抗紋肌神經(jīng)肌肉接頭處的阻斷，能有效對(duì)抗肌顫、肌無(wú)力或呼吸麻痹，對(duì)膈肌亦有直接作用[4]。王漢斌等[5]試驗(yàn)證明，氯解磷定可直接與箭毒競(jìng)爭(zhēng)膈肌上的煙堿型膽堿能受體(N-AChR), 表明了N-AChR可能是氯解磷定對(duì)膈肌作用“點(diǎn)”之所在; ③ 擬膽堿酯酶活性。有研究[6]發(fā)現(xiàn)氯解磷定自身有水解硫代乙酰膽堿的能力，其方式類似于乙酰膽堿酯酶。因此在治療中，氯解磷定可能通過(guò)水解突觸間隙的乙酰膽堿而加強(qiáng)其治療作用。

本研究中氯解磷定的使用參考了WHO的推薦方案及中國(guó)推薦的氯解磷定使用方案。結(jié)果顯示采用負(fù)荷量后持續(xù)微泵注射氯解磷定的試驗(yàn)組跟間歇用藥的對(duì)照組相比，既能有效縮短達(dá)到阿托品化時(shí)間、降低阿托品用量，降低阿托品中毒發(fā)生率，縮短ChE恢復(fù)時(shí)間，更能降低中間型綜合征發(fā)生率及病死率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大劑量氯解磷定注射速度過(guò)快，也有抑制乙酰膽堿酯酶(AChE)導(dǎo)致呼吸抑制的可能。大量資料[7]表明，氯解磷定24 h總量不超過(guò)12 g是安全的。本研究中氯解磷定的每日使用量不超過(guò)12 g, 同時(shí)由于使用微泵注射，體內(nèi)氯解磷定血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定，不易出現(xiàn)不良反應(yīng)，臨床觀察中也確未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。而且，與間歇靜脈滴注氯解磷定相比，負(fù)荷量后持續(xù)微泵注射氯解磷定在臨床上操作更加簡(jiǎn)便，減少了護(hù)理人員的工作量，提高了工作效率。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期:2014-12-11

中圖分類號(hào):R 139

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)09-106-02

DOI:10.7619/jcmp.201509030

技術(shù)與方法