牟倩倩，鄭儒君，李俊英

·循證實踐·

植入性鞘內藥物輸注系統(tǒng)用于頑固性癌痛的循證實踐

牟倩倩，鄭儒君，李俊英

世界衛(wèi)生組織(WHO)預測在接下來的20年里，全世界的癌癥發(fā)病率將升至50%，到2020年將達到每年新增癌癥病例1 500萬[1]。有調查顯示，大約有82%的癌癥病人有疼痛體驗，而其中至少有61%的病人會有極度痛苦的疼痛體驗[2]。疼痛是癌癥病人尤其是晚期癌癥病人最常見的癥狀之一。臨床上，采用WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案可使70%~90%的癌痛病人充分鎮(zhèn)痛[3]。但仍有一部分頑固性癌痛病人即使服用大劑量阿片類藥物也無法使疼痛得到較好的控制，并且常出現(xiàn)明顯的副反應，包括嗜睡、尿潴留、嚴重便秘、瘙癢和呼吸抑制等，使病人生活質量明顯下降。自從在脊髓中發(fā)現(xiàn)阿片類受體后，椎管內注射阿片類藥物作為一種治療頑固性疼痛的方法，即植入性鞘內藥物輸注系統(tǒng)(IDDS)，得到了臨床醫(yī)生的極大關注?，F(xiàn)介紹1例IDDS治療頑固性癌痛的循證實踐。

1病例介紹

病人，男，43歲，無明顯誘因出現(xiàn)左季肋區(qū)疼痛8個月，入院診斷為左肺下葉腺癌伴胸膜及腦轉移Ⅳ期，根據(jù)病人病情進展行4個周期AP化療方案(1個周期為連續(xù)3 d用藥，每天力比泰840 mg+順鉑 40 mg，然后停3周)；兩個周期力比泰840 mg維持治療；治療過程中給予曲馬多0.2 g，12 h 1次，聯(lián)合多瑞吉止痛治療。治療結束后病人復查胸腹部CT及頭部MRI，胸膜病灶較前增多增厚，頭部可見數(shù)個轉移灶，與病人和家屬溝通，行腦轉移瘤伽馬刀手術治療。之后更換化療方案，行1周期多西他賽二線化療，并給予保護肝臟和胃等支持治療，奧施康定止痛治療，每次50 mg，8 h 1次。病人主訴疼痛加重，視覺模擬(VAS)7分~8分，給予病人口服奧施康定100 mg，8 h 1次，疼痛緩解，VAS評分5分~6分。隨著病人腫瘤逐漸增大，疼痛加重，奧施康定劑量也逐漸增加至每天420 mg,而疼痛仍無法很好控制,VAS評分為6分，并出現(xiàn)了明顯的藥物副反應，如嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等。

2提出問題

發(fā)生頑固性的癌性疼痛會給病人的身心帶來極大的痛苦，大劑量的強阿片類藥物又會導致很多不良反應，使病人的生存質量受到嚴重的影響。目前治療頑固性癌痛的主要方案就是增加強阿片類藥物劑量或者聯(lián)合用藥，雖然可以緩解病人的疼痛，但是長期使用會出現(xiàn)嚴重的藥物副反應，因而使病人的生存質量受到影響，所以急需找到一個更好的治療方案。根據(jù)病人目前的臨床狀況，提出需要解決的問題： ①IDDS是否能有效治療腫瘤病人頑固性癌痛？② IDDS的不良反應是否小于傳統(tǒng)的藥物治療方式(CMM)？③是否有針對頑固性癌痛的新的治療方案或藥物？為便于快捷、有效檢索到與臨床問題密切相關的證據(jù)，根據(jù)PICO原則，將臨床問題轉化為：P (Patient):Lung cancer patient with refractory/intractable cancer pain；I (Intervention):Implantable drug delivery systems (IDDS)；C(Comparison):Comprehensive medical management(CMM)；O(Outcome):The reductions in pain and drug side effects。

3檢索證據(jù)

計算機檢索Best Evidence，Clinical Evidence，Up To Date時，由于用戶權限均未獲得全文，遂采用四川大學圖書館收錄的OVID- EBM Reviews數(shù)據(jù)源(包括ACP Journal Club 和 Cochrane Library)和Medline、Embase等數(shù)據(jù)庫。檢索內容為有關IDDS治療頑固性癌痛的臨床療效的系統(tǒng)評價(SR)和隨機對照試驗(RCT)。

3.1檢索策略

3.1.1檢索詞

檢索主題詞為pain，intractable，drug delivery systems，infusion pumps，implantable，疼痛、頑固性、藥物釋放系統(tǒng)、輸注泵、植入型；副主題詞為neoplasms，drug therapy。

3.1.2檢索式

①Pain，Intractable.mp.②Infusion Pumps，Implantable.mp.③Pain，Intractable and Infusion Pumps.mp。

3.2檢索結果

共檢索出8篇文獻，通過閱讀全文后篩選出SR 1篇，RCT 1篇。具體檢索策略和結果見表1。

表1　檢索策略和結果

4證據(jù)質量評價

檢索結果顯示，檢索到關于IDDS治療頑固性癌痛的文獻，最終納入的2篇文獻中，Myers等[4]的系統(tǒng)評價樣本含量大，且對方法學質量進行了嚴格的篩選和評價，其論證強度高(Ia,A級)；Smith等[5]的RCT，隨機分組情況與方法明確，組間基線一致，有盲法描述，混雜、沾染和干擾因素控制較好，真實性較高，證據(jù)分級為Ⅰ級，推薦級別為A。納入研究對象與本例病人情況基本相符，實用性較好。

5評價結果

5.1IDDS能否有效緩解癌癥病人的疼痛，是否適用于該病人

找到1篇在2010年發(fā)表的關于脊柱內疼痛管理技術在癌癥病人中應用的系統(tǒng)評價，該系統(tǒng)評價納入12個RCT，還有3個系統(tǒng)評價，最終結論是鞘內藥物輸注系統(tǒng)能有效緩解頑固性癌痛，但前提是要選擇合適的病人。Smith等[5]在2005年的RCT中，納入202例病人，納入標準是發(fā)生癌性疼痛的病人在每天口服200 mg的嗎啡的情況下，其VAS評分仍然≥5分。本例病人符合其納入標準。隨機分成IDDS組和CMM組。疼痛緩解的有效指標是VAS評分降低20%。該RCT的結果顯示，IDDS組的疼痛緩解率是88.5%，CMM組是71.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02)，所以IDDS能有效緩解癌癥病人的疼痛。采用IDDS治療的病人除了要符合以上納入標準外，還需符合預期生存期>3個月，腦脊液(GSF)循環(huán)良好，此外在IDDS系統(tǒng)植入之前，要先行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺及嗎啡注入試驗進行篩選，只有疼痛緩解不小于50%，且無呼吸抑制等嚴重副反應者，才能植入鞘內藥物輸注系統(tǒng)。所以該方法是否適用于本例病人，還需要進一步的篩查。

5.2IDDS治療頑固性癌痛的不良反應是否小于傳統(tǒng)的藥物治療方式

Smith等[5]在2005年的RCT中，將藥物的不良反應作為一個指標，其測量的方式是根據(jù)美國國家研究所常見的毒性標準(the national cancer lnstitute common toxicity criteria,NCICTC)的評分，其有效指標是NCICTC評分降低20%。在此研究結果中，實驗組的藥物毒性緩解率為67.3%，對照組藥物毒性緩解率是36.3%，P=0.000 3。所以IDDS能有效降低其藥物的毒副反應，緩解病人出現(xiàn)的影響生存質量的不良反應。

5.3是否有針對頑固性癌痛的新的治療方案或藥物

有研究顯示，河豚毒素(TTX)能有效緩解癌性疼痛。河豚毒素是在河豚屬物種中發(fā)現(xiàn)的一種天然的鈉離子通道阻滯劑，其發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的機制被認為可能與它的鈉離子通道阻斷性質有關。經(jīng)過臨床隊列研究發(fā)現(xiàn)，河豚毒素持續(xù)幾周的鎮(zhèn)痛效應確實引人注目，但這種影響的機制尚不完全清楚，所以需要更進一步的研究[6]。

5.4經(jīng)濟學評價

Brogan等[7]在2013年做了關于IDDS治療頑固性癌痛與傳統(tǒng)治療相比的成本效益評價，結果指出，IDDS能有效改善癌痛病人的臨床結果，但與成本效益有關的因素并不是很清楚，IDDS的特點是高初始成本，低維護成本。假設相同的臨床結果，與IDDS早期成本效益有關的因素包括前期使用大劑量阿片類藥物治療方案和非傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥的腸外治療。如果病人預后的生存期比較長以及需要持續(xù)的疼痛管理，那么選擇IDDS可能更節(jié)約成本。因此，如果病人出現(xiàn)頑固性癌痛，需要大劑量的阿片類藥物才能緩解疼痛，那么采用IDDS方案進行疼痛管理無疑是一個成本效益高的策略。

6應用證據(jù)

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，向病人介紹并討論相關內容如下：①目前國內外針對頑固性癌痛的治療方案主要有傳統(tǒng)的阿片類藥物治療(通過增加劑量或聯(lián)合用藥來緩解疼痛)，另一種是通過IDDS來治療，效果可能更好。②跟傳統(tǒng)的治療方案相比，IDDS因為是脊髓內用藥，劑量小，所以出現(xiàn)嚴重的藥物副反應的機會較小。③除以上兩種方案外，還有一種叫河豚毒素的生物制劑能有效緩解疼痛，其作用機制還不是很清楚，研究者認為可能與它的鈉離子通道阻滯性質有關。④在成本效益方面，短期來看，IDDS治療的費用比傳統(tǒng)藥物治療費用要高；但就長期持續(xù)的疼痛管理來看，IDDS治療可能是一個更適合的選擇。病人和家屬經(jīng)慎重考慮后決定采用IDDS來緩解疼痛和藥物不良反應。在此之前對病人進行了全面的評估，然后做了蛛網(wǎng)膜下隙穿刺及嗎啡注入試驗，經(jīng)過3 d的觀察和對鞘內嗎啡耐受劑量的確定，最后實行DSA下鞘內藥物泵植入術。并對病人之前出現(xiàn)的藥物不良反應給予對癥支持處理，此外，護士應給予心理護理，緩解病人因疼痛產生的焦慮和恐懼。

7后效評價

該病人進行了IDDS治療，連續(xù)4周之后，疼痛得到了有效的緩解，VAS評分控制在3分以內；藥物的不良反應也得到了有效控制。同時給予了相應的術后護理，防止一些相關并發(fā)癥的發(fā)生，通過心理護理，病人的焦慮情緒得到緩解。對此病人和家屬均感到滿意。

參考文獻：

[1]Frankish H.15 million new cancer cases per year by 2020，says who[J].Lancet,2003,361:1278.

[2]Costantini M，Ripamonti C，Beccaro M，etal.Prevalence，distress，management，and relief of pain during the last 3 months of cancer patients’life.Results of an Italian mortality follow-back survey[J].Ann Oncol,2009,20:729-735.

[3]王俊榮,王艷.一例植入性鞘內藥物輸注系統(tǒng)治療頑固性癌痛的護理[J].天津護理，2012,20(6):1.

[4]Myers J，Chan V，Jarvis V，etal.Intraspinal techniques for pain management in cancer patients:A systematic review[J].Supportive care in cancer，2010，18(2):137-149.

[5]Smith TJ，Coyne PJ，Staats PS，etal.An implantable drug delivery system(IDDS) for refractory cancer pain provides sustained pain control，less drug-related toxicity，and possibly better survival compared with comprehensive medical management(CMM)[J].Annals of Oncology，2005，16(5):825-833.

[6]Hagen NA，Lapointe B，Ong-Lam M，etal.A multicentre open-label safety and efficacy study of tetrodotoxin for cancer pain[J].Current Oncology，2011，18(3):e109.

[7]Brogan SE，Winter NB，Abiodun A，etal.A cost utilization analysis of intrathecal therapy for refractory cancer pain:Identifying factors associated with cost benefit[J].Pain Medicine，2013，14(4)：478-486.

(本文編輯寇麗紅)

一種防護吸痰管的設計與應用

黃素素，張曉彤，張帥，王麗嬌，劉玉君，劉彥慧

Design and application of a kind of ptotective sputum-aspirating tube

Huang Susu,Zhang Xiaotong,Zhang Shuai,et al

Nursing College of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193 China

吸痰是臨床工作中常見的護理操作之一[1，2]。目前臨床上普遍使用單孔吸痰管，但是存在一些缺點，為此，我們對普通單孔吸痰管進行大膽創(chuàng)新，從吸痰管吸頭、管身兩方面進行綜合改進，旨在解決普通單孔吸痰管的不足，提高吸痰質量，減少吸痰次數(shù)，降低吸痰管堵塞率，提高醫(yī)護人員工作效率，同時保護醫(yī)護人員及病人不受飛濺痰液的侵襲，減少交叉感染，保障病人及醫(yī)護人員的生命安全。

1防護吸痰管結構

①吸痰管吸頭部分：在普通吸痰管單孔吸頭的基礎上，增加2個吸入孔，形成多孔吸頭?？着c孔之間相互交錯120°，每個吸入孔直徑0.3 cm，吸入孔間距為1.5 cm。②吸痰管管身部分：在普通單孔吸痰管的基礎上，在吸痰管管身上1/4處增加1個傘狀防護層和1個簡易開關。傘狀防護層由普通透明薄膜和細軟鋼絲制成，外緣直徑為3.5 cm。結構示意圖見圖1。

2使用方法

吸痰操作時連接多孔吸頭管，吸痰操作前，輕按簡易開關，即可開啟傘狀防護層；然后按照常規(guī)吸痰操作進行吸痰即可。

3優(yōu)點

①采用多孔吸頭能夠從不同深度、不同方向吸出痰液，增加一次吸出痰液量，有效防止吸痰管堵塞，減少多次重復吸痰次數(shù)，減輕對病人呼吸道的刺激，有效降低病人的痛苦，提高吸痰質量，更易于病人接受，且能提高醫(yī)護人員工作效率。②管身增加傘狀防護層設計，能有效避免痰液噴射，降低交叉感染的機會。

[1]梁宇杰.經(jīng)口氣管插管機械通氣患者兩種吸痰深度的效果比較[D].長春：吉林大學,2012：1.

[2]畢紅月,王欣然,韓斌如.氣管內吸痰術的研究與應用進展[J].中國護理管理,2014,14(7):775-777.

(本文編輯王麗)

Evidence-based practice of implantable drug delivery systems to treat intractable cancer pain

Mou Qianqian,Zheng Rujun,Li Junying

West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China

摘要：[目的]探討植入性鞘內藥物輸注系統(tǒng)(Implantable drug delivery systems，IDDS)肺癌病人頑固性癌痛的循證實踐。[方法]按PICO原則，針對病人情況提出臨床問題，然后通過計算機檢索1991年—2014年的OVID-EBM Reviews(包括ACP Journal Club和Cochrane圖書館)和Medline(1996年—2014年)等數(shù)據(jù)庫，查找關于IDDS治療頑固性癌痛的系統(tǒng)評價、隨機對照試驗，并對相關證據(jù)進行評價。[結果]共檢索出有關IDDS治療頑固性癌痛的系統(tǒng)評價1篇和隨機對照試驗1篇。根據(jù)檢索結果，結合病人病情和意愿，為病人實行數(shù)字減影血管造影術(DSA)下鞘內藥物泵植入術，最終緩解了病人的疼痛，且因為鞘內藥物輸注系統(tǒng)的給藥劑量很小，所以也沒有出現(xiàn)嚴重的藥物副反應。[結論]IDDS有效地治療了該病人的頑固性癌痛，并很好地解決了傳統(tǒng)治療方式因為藥物劑量過大導致的副反應。

關鍵詞：植入性鞘內藥物輸注系統(tǒng)；頑固性癌痛；肺癌；循證

AbstractObjective:Wiht evidence-based method to probe into that the implanted intrathecal drug delivery systems (IDDS) were effective or not for one case of lung cancer patients with intractable cancer pain and can release the drug adverse reactions or not. Methods: According to PICO principle,aiming at the patient’s condition to put forward clinical problems,the randomized controlled trials and systematic reviews were searched on patients with intractable cancer pain treated with IDDS from Ovid-EBM Reviews ( including ACP Journal Club and the Cochrane Library 1991—2014)and MEDLINE (1996—2014) and to evaluate the related proofs. Results: One related systematic review and one related randomized controlled trial were included. According to the search results,as well as the patient’s clinical condition and willing,the implementation of intrathecal pump implantation under the DSA ultimately eased the patient’s pain. And because the drug dose of IDDS was very small,no serious drug side effects occurred. Conclusion: The IDDS had effectively treated the intractable cancer pain in the patient and well solved the side effects caused by the drug overdose in conventional treatment.

Key wordsimplantable drug delivery system,IDDS;intractable cancer pain; lung cancer;evidence-based

(收稿日期：2015-03-26) 2015-06-30)

作者簡介牟倩倩，鄭儒君、李俊英(通訊作者)單位：610041，四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心。 黃素素，碩士研究生在讀，單位：300193，天津中醫(yī)藥大學護理學院；張曉彤、張帥、劉彥慧(通訊作者)單位：300193，天津中醫(yī)藥大學護理學院；王麗嬌單位：300192，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院；劉玉君單位：300211，天津醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院。

中圖分類號：R473.73 R47

文獻標識碼：A C

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.02.007 10.3969/j.issn.2095-8668.2015.02.008

文章編號：2095-8668(2015)02-0082-04 2095-8668(2015)02-0085-01