何春秀，郝桂榮，張會君，劉仁杰

2型糖尿病對于亞洲人群的公共衛(wèi)生來說是一種越發(fā)強(qiáng)大的威脅。不同于其他地區(qū)人群的是，亞洲南部人群、居亞的非洲人及中國人有著較為特殊的糖尿病高發(fā)因素［1］。2型糖尿病是一種慢性軀體性疾病，受精神、社會心理因素的影響［2］。醫(yī)學(xué)應(yīng)對作為影響應(yīng)激事件和身心反應(yīng)的重要中間變量［3］，影響著病情控制與治療進(jìn)程。對此類患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的研究是目前心身醫(yī)學(xué)的重要研究方向，心理癥狀如不給予正確的認(rèn)識和處理，將嚴(yán)重影響2型糖尿病患者的生活質(zhì)量，尤其是老年患者［4］。通過對此類患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式相關(guān)問題的分析，可了解目前該類患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的大體趨勢，探討其影響因素，為醫(yī)護(hù)工作者在臨床指導(dǎo)及健康宣教中提供參考，使得老年2型糖尿病得到真正有效的治療與控制。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，選取2012年11月—2014年4月于錦州市、承德市各1所三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科治療的228例老年2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為2型糖尿?。?］;年齡≥60歲;意識清晰、活動自如;無并發(fā)癥;自愿參與本研究且知情同意。

228例患者中，來自錦州市遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院147例 (64.5%)，來自承德市中心醫(yī)院81例(35.5%);男94例，女134例;年齡60～72歲，平均(64.1±3.7)歲;文化程度:小學(xué)及以下120例，中學(xué)77例，中學(xué)以上31例;病程:＜2個月61例，2～11個月81例，1～5年57例，＞5年29例;醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式為自費(fèi)22例，醫(yī)保92例，農(nóng)村合作醫(yī)療114例;獨(dú)居52例，與配偶居住50例，與配偶及子女居住29例，與子女居住97例。

1.2 調(diào)查指標(biāo)

1.2.1 一般資料 由研究者自行設(shè)計一般資料問卷，包括年齡、性別、工作性質(zhì)、文化程度、地域、經(jīng)濟(jì)收入、病程及醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式等。

1.2.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對評分 本研究采用由Feifel等［6］編制、經(jīng)沈曉紅等［7］修訂的中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷 (MCMQ)進(jìn)行評分，共20個條目，各條目按1～4級計分，總分20～80分。其中有8個條目需反向計分。分為“面對”“回避”“屈服”3個維度，“面對”維度評分為1、2、5、10、12、15、16、19條目評分累計， “回避”維度評分為3、7、8、9、11、14、17條目評分累計， “屈服”維度評分為4、6、13、18、20條目評分累計;3個分量表Cronbach's α系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76，重測信度為0.64、0.85、0.67。某維度評分越高表示該應(yīng)對方式越明顯。

1.3 資料收集與錄入 研究者對問卷發(fā)放人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，問卷附有統(tǒng)一的指導(dǎo)語，由研究對象認(rèn)真作答，保證了問卷的有效性。共發(fā)放問卷240份，其中遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院內(nèi)分泌科150份問卷全部回收，承德市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科90份問卷全部回收，有效問卷錦州市147份、承德市81份，總有效率95.0%。數(shù)據(jù)錄入采用雙錄法，發(fā)現(xiàn)錄入錯誤及時更正為原始數(shù)據(jù)，保證了數(shù)據(jù)的真實性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以 ()表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;對醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的影響因素采用多元逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式現(xiàn)狀分析 老年2型糖尿病患者傾向面對者136例 (59.6%)，回避者70例 (30.7%)，屈服者22例 (9.7%)。將老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式各維度與常模［8］比較，面對維度平均評分低于常模，屈服維度平均評分高于常模，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式各維度評分與國內(nèi)常模比較(，分)Table 1 Comparison of medical coping scores between elderly patients with type 2 diabetes and domestic average level

組別 例數(shù) 面對 回避 屈服老年2型糖尿病組228 18.3±3.3 14.6±4.0 11.8±3.4國內(nèi)常模 1 388 19.5±3.8 14.4±3.0 8.9±3.2 t －5.625 0.513 12.971 P值值＜0.001 0.608 ＜0.001

2.2 不同人口學(xué)特征老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較

2.2.1 文化程度 根據(jù)患者的文化程度分為小學(xué)及以下、中學(xué)、中學(xué)以上。不同文化程度老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 不同文化程度老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較(，分)Table 2 Comparison of medical coping scores in different degree culture of elderly patients with type 2 diabetes

表2 不同文化程度老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較(，分)Table 2 Comparison of medical coping scores in different degree culture of elderly patients with type 2 diabetes

文化程度 例數(shù) 面對 回避 屈服小學(xué)及以下120 15.7±1.9 17.7±2.1 14.4±2.1中學(xué) 77 20.1±1.3 11.6±2.4 9.9±1.3中學(xué)以上 31 23.4±1.5 9.9±1.8 6.6±1.5 F 333.720 271.786 296.945 P值值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2.2 地域 根據(jù)患者就醫(yī)地域分為錦州和承德。不同地域老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

2.2.3 居住方式 根據(jù)患者居住方式分為獨(dú)居、與配偶居住、與配偶及子女居住、與子女居住。不同居住方式老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

表3 不同地域老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較(，分)Table 3 Comparison of medical coping scores between Jinzhou and Chengde's elderly patients with type 2 diabetes

表3 不同地域老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較(，分)Table 3 Comparison of medical coping scores between Jinzhou and Chengde's elderly patients with type 2 diabetes

地域 例數(shù) 面對 回避 屈服錦州147 17.7±3.0 15.5±3.2 12.4±3.2承德 81 19.2±3.6 12.8±4.6 10.7±3.6 t －1.444 2.729 1.711 P值值0.003 ＜0.001 ＜0.001

表4 不同居住方式老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較(，分)Table 4 Comparison of medical coping scores in different living way of elderly patients with type 2 diabetes

表4 不同居住方式老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較(，分)Table 4 Comparison of medical coping scores in different living way of elderly patients with type 2 diabetes

52 13.9±1.2 19.6±1.2 14.4±1.2與配偶居住 50 21.0±1.1 10.4±1.7 9.0±1.1與配偶及子女居住 29 23.3±1.4 9.3±1.5 6.6±1.4與子女居住 97 17.6±1.1 15.6±1.4 13.5±2.7 F居住方式 例數(shù) 面對 回避 屈服獨(dú)居530.758 475.652 154.424 P值值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 不同疾病因素老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較

2.3.1 醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式 根據(jù)醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式分為自費(fèi)、城鎮(zhèn)醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療。不同醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表5)。

表5 不同醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較(，分)Table 5 Comparison of medical coping scores in different medical burden way of elderly patients with type 2 diabetes

表5 不同醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較(，分)Table 5 Comparison of medical coping scores in different medical burden way of elderly patients with type 2 diabetes

注:與自費(fèi)比較，*P＜0.05;與城鎮(zhèn)醫(yī)保比較，△P＜0.05

醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式 例數(shù) 面對 回避 屈服自費(fèi)22 14.0±1.4 19.6±1.2 14.4±1.4城鎮(zhèn)醫(yī)保 92 18.3±4.0* 14.7±4.5* 11.8±4.1*農(nóng)村合作醫(yī)療 114 19.0±2.1＊△ 13.5±3.0＊△ 11.4±2.9＊△F 值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 27.172 27.153 7.590 P值

2.3.2 病程 根據(jù)病程分為＜2個月、2～11個月、1～5年、＞5年。不同病程老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表6)。

2.4 老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式影響因素分析

分別以醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式各維度評分為因變量，以年齡、性別 (1=男，2=女)、文化程度 (1=小學(xué)及以下，2=中學(xué)，3=中學(xué)以上)、地域 (1=錦州，2=承德)，居住方式 (1=獨(dú)居，2=與配偶居住，3=與配偶及子女居住，4=與子女居住)、醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式 (1=自費(fèi)，2=城鎮(zhèn)醫(yī)保，3=農(nóng)村合作醫(yī)療)，病程 (1=＜2個月，2=2～11個月，3=1～5年，4=＞5年)為自變量，采用多元線性逐步回歸方程分別進(jìn)行分析，將自變量逐步進(jìn)入模型。結(jié)果顯示:文化程度、病程、醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式、性別、居住方式進(jìn)入面對維度影響因素的回歸方程(P＜0.05);文化程度、病程、地域、醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式進(jìn)入回避維度影響因素的回歸方程 (P＜0.05);僅文化程度進(jìn)入屈服維度影響因素的回歸方程 (P＜0.05，見表7)。

表6 不同病程老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較(，分)Table 6 Comparison of medical coping scores in different duration of elderly patients with type 2 diabetes

表6 不同病程老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較(，分)Table 6 Comparison of medical coping scores in different duration of elderly patients with type 2 diabetes

注:與＜2個月比較，*P＜0.05;與2～11個月比較，△P＜0.05;與1～5年比較，▲P＜0.05

61 21.6±2.3 11.1±2.6 8.3±2.3 2～11個月 81 19.0±1.8* 13.2±2.9* 10.8±3.3*1～5年 57 15.7±1.7＊△ 17.8±1.9＊△ 14.3±1.8＊△＞5年 29 13.9±1.6＊△▲ 19.5±1.3＊△▲ 14.2±1.4＊△F病程 例數(shù) 面對 回避 屈服＜2個月值0.000 0.000 0.000 155.627 125.853 65.728 P值

表7 老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式各維度評分影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 7 Multivariate linear stepwise regression analysis on influencing factors for medical coping scores of elderly patients with type 2 diabetes

面對維度影響因素的回歸方程為:Y=12.974+2.944X1－0.922X2+0.470X3+0.487X4+0.255X5(X1=文化程度、X2=病程、X3=醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式、X4=性別、X5=居住方式)?；乇芫S度影響因素的回歸方程為:Y=19.763－2.685X1+1.396X2－1.312X3－0.919X4(X1=文化程度、X2=病程、X3=地域、X4=醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式)。屈服維度影響因素的回歸方程為:Y=18.331－4.053X(X=文化程度)。

3 討論

3.1 老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，59.6%的老年2型糖尿病患者傾向于面對，30.7%傾向于回避，9.7%傾向于屈服，說明當(dāng)前多數(shù)老年2型糖尿病患者對于自己所患疾病采取積極態(tài)度。與陳妍妍等［9］研究一致，本研究患者面對維度平均評分低于全國常模，提示老年2型糖尿病患者的積極應(yīng)對方式意識仍較弱。多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為積極有效的應(yīng)對方式能幫助人們解決問題、緩解壓力，對促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸或?qū)ι尜|(zhì)量產(chǎn)生積極影響，消極應(yīng)對則使人們緊張壓抑的情緒得不到宣泄和消除，導(dǎo)致病情加重，對健康及生存質(zhì)量會產(chǎn)生消極影響［10－13］。本研究患者屈服應(yīng)對方式的評分高于常模，與高玉萍［14］研究結(jié)論不一致，是非常值得關(guān)注的一點(diǎn)。出現(xiàn)此結(jié)果的原因，一方面可能在于本研究針對的是老年2型糖尿病患者，老年人在面對疾病時心理調(diào)整的過程較慢，易產(chǎn)生消極情緒;另一方面則可能在于糖尿病這一疾病的特殊性，相關(guān)報道顯示，糖尿病患者常伴隨多種心理問題，其中最常見的是抑郁和焦慮，影響著患者的積極應(yīng)對，使得趨向于消極應(yīng)對［15］。

3.2 不同人口學(xué)特征老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分

3.2.1 不同文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度越高，面對維度評分越高，回避及屈服維度評分越低，這與其他相關(guān)研究［16］結(jié)果相似。原因可能為文化程度高者對人生及事物的領(lǐng)悟較深，在面對糖尿病這一特殊疾病時，文化程度高者會選擇理性地看待自己的疾病，去更多的主動了解所患疾病的相關(guān)信息，找到更多的方法來積極面對。

3.2.2 不同地域 承德地區(qū)較錦州地區(qū)老年2型糖尿病患者的面對維度評分高、回避和屈服維度評分低。究其原因，可能與以下兩點(diǎn)有關(guān):(1)承德地區(qū)患者，由于地理位置的原因，更多的選擇去北京等大型醫(yī)院就診及接受知名專家的建議，表現(xiàn)更為活躍，對疾病的治療持樂觀態(tài)度。(2)錦州地區(qū)的患者以農(nóng)民為主，面對長期的用藥治療及醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)，更容易產(chǎn)生壓力，因而采取消極應(yīng)對措施。

3.2.3 不同居住方式 本研究結(jié)果顯示，不同居住方式的老年2型糖尿病患者中與配偶及子女居住患者面對維度評分最高，獨(dú)居患者回避和屈服維度評分最高，說明有配偶及子女陪伴的老年患者更傾向于積極地面對疾病;獨(dú)居老年人存在消極的應(yīng)對方式，獨(dú)居老年患者的健康及疾病心理調(diào)適應(yīng)引起注意。產(chǎn)生上述結(jié)果的原因可能在于人在面對心理應(yīng)激時，更需要親人的陪伴，在親人的安慰與鼓勵下，對自身疾病的治療充滿信心［17］，能夠積極面對疾病。

3.3 不同級別因素老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分 本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村合作醫(yī)療患者面對維度評分最高，回避和屈服維度評分最低;自費(fèi)患者面對維度評分最低，回避和屈服維度最高，城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊吒骶S度評分處于中間水平，這與畢宏生等［18］報道結(jié)果一致。糖尿病屬于慢性疾病，需通過長期用藥及飲食調(diào)節(jié)來控制病情及預(yù)防并發(fā)癥，因此需要耗費(fèi)大量費(fèi)用，給患者帶來一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保障可以減輕患者因經(jīng)濟(jì)問題產(chǎn)生的心理壓力，促進(jìn)積極面對。自費(fèi)患者沒有任何醫(yī)療保障，可能因資金問題放棄堅持治療，常會選擇屈服或回避。本研究發(fā)現(xiàn)，病程短者更愿意面對疾病，病程長者則選擇回避、屈服者居多。病程長的2型糖尿病患者更易出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒［19］，隨著病程的延長，由于知曉不能治愈而失去耐心，加之經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的變重，血糖反復(fù)升高，甚至產(chǎn)生并發(fā)癥，使患者不愿再堅持下去，產(chǎn)生自暴自棄、放棄治療的想法。

3.4 老年2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式各維度評分影響因素分析 “面對”在許多應(yīng)激情況下是一種積極的應(yīng)對方式，有利于患者的身心健康;“回避”即回避應(yīng)激事件的存在，是對應(yīng)激事件的存在或嚴(yán)重性的漠視與淡化;“屈服”在應(yīng)激情況下是一種增加患者心理壓力的消極應(yīng)對方式［20］。本研究線性回歸分析顯示，文化程度、醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式、性別、居住方式對面對有正向預(yù)測作用，病程對面對起負(fù)向預(yù)測作用;病程對回避有正向預(yù)測作用，文化程度、地域、醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式起負(fù)向預(yù)測作用;文化程度對屈服有負(fù)向預(yù)測作用。上述結(jié)果表明，文化程度高、病程短、有醫(yī)療保障、男性、有親人陪伴者醫(yī)學(xué)應(yīng)對較為積極，文化程度低、病程短、無醫(yī)療保障、女性、獨(dú)居的患者較為消極。提示醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間根據(jù)其病程長短、經(jīng)濟(jì)條件、自身特點(diǎn)等因素，實施逐一的心理健康教育，對于文化程度較低、獨(dú)居的患者，更應(yīng)注意其心理變化，最終改變患者消極應(yīng)對的現(xiàn)狀，提高老年2型糖尿病患者的生存質(zhì)量。

同行評議:

醫(yī)學(xué)應(yīng)對研究的最終目的是指導(dǎo)患者采取有效的方式來應(yīng)對自已的情緒和遇到的問題，以有效地維護(hù)患者的心理健康。本研究的目的在于，通過掌握當(dāng)前老年2型糖尿病患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對現(xiàn)狀，分析影響因素，為醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行健康教育時提供更加明確的指導(dǎo)，根據(jù)患者的具體情況，提供具體的醫(yī)療與心理幫助，達(dá)到優(yōu)質(zhì)的疾病控制與治療。本研究更注重老年2型糖尿病患者的應(yīng)對方式現(xiàn)狀，挖掘影響其醫(yī)學(xué)應(yīng)對的因素，保證老年患者的身心健康，能對此類患者的臨床及家庭治療提供一定的理論依據(jù)。

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