梁 晨，陳文權(quán)，高社榮

腦卒中后抑郁 (PSD)是常見的腦血管并發(fā)癥之一，是由腦卒中導(dǎo)致的繼發(fā)性的以情緒低落、興趣下降、絕望、睡眠障礙、焦慮及軀體化癥狀為主要臨床表現(xiàn)的焦慮抑郁癥。有研究報道，PSD發(fā)病率為20%～80%，且與多種因素有關(guān)［1］。本研究旨在探討PSD相關(guān)因素及其與隨訪期血管事件的關(guān)系，為腦卒中患者臨床治療和改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7月—2014年4月兵團七師醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的326例老年腦卒中患者為研究對象，其中男222例，女104例;年齡61～91歲，平均(69.7±6.4)歲;腦出血68例，腦梗死258例?；颊呔现腥A醫(yī)學(xué)會第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重的癡呆、失語、意識障礙及因視力、聽力障礙無法配合檢查者;(2)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全等疾病者;(3)因認(rèn)知功能障礙 (入院第3～7天簡易精神狀態(tài)檢查量表評分≤27分)無法進行調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 入院后詢問患者一般情況，包括既往吸煙、飲酒史，有無高血壓、糖尿病、冠心病病史。24 h內(nèi)行實驗室檢查，記錄血脂、同型半胱氨酸(Hcy)、C反應(yīng)蛋白 (CRP)水平。

1.2.2 神經(jīng)心理學(xué)評估 入院24 h內(nèi)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)評定神經(jīng)功能缺損程度。對出現(xiàn)PSD癥狀 (參考中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版)的患者于入院第3、7、14天以漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項版進行測評，若其中一次評分≥8分，則于2周后復(fù)評，復(fù)評得分≥8分者診斷為PSD，并據(jù)此將患者分為PSD組 (83例)和非PSD組 (243例)。

1.2.3 血管事件 對患者進行隨訪，觀察血管事件的發(fā)生情況，包括腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、心肌梗死及其他血管事件 (如肺栓塞等)，并記錄由上述血管事件引發(fā)的死亡。隨訪時間自患者納入研究至2014年7月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以±s)表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù) (四分位數(shù)間距)〔M(QR)〕表示，采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗;采用Logistic回歸分析血管事件的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 PSD組高血壓、糖尿病、冠心病患病率高于非PSD組 (P＜0.05)，PSD組NIHSS評分高于非PSD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001)。兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、Hcy、CRP和腦卒中類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 血管事件發(fā)生情況 隨訪結(jié)束時，PSD組發(fā)生血管事件14例，其中腦出血2例，腦梗死6例，TIA 4例，心肌梗死1例，死亡1例;非PSD組發(fā)生血管事件20例，其中腦出血1例，腦梗死9例，TIA 5例，心肌梗死2例，肺栓塞1例，死亡2例。PSD組血管事件發(fā)生率為16.9%，高于非PSD組的8.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.374，P ＜0.05)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生血管事件為因變量，以性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、血脂、NIHSS評分和PSD為自變量 (見表2)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，糖尿病、血脂和PSD進入回歸方程，是血管事件發(fā)生的危險因素 (P＜0.05，見表3)。

表1 兩組一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

表2 血管事件發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值表Table 2 Variable assignment ofmultivariate Logistic regression analysis on influencing factors for vascular events

表3 血管事件發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for vascular events

3 討論

單小英等［2］研究顯示，老年腦血管病患者更易發(fā)生PSD。本研究326例老年腦卒中患者1個月內(nèi)PSD的發(fā)生率為25.5%(83/326)。因本院老年腦卒中患者多為農(nóng)場退休職工，經(jīng)濟水平相近，文化水平以初中以下者居多，且生活相對穩(wěn)定，家庭支持度差別不大，故患者間上述因素的變異較小，而腦卒中及其合并癥、實驗室檢查指標(biāo)等對PSD的發(fā)生有較大影響。老年人退休后社會認(rèn)同感下降，生活目標(biāo)降低，最關(guān)注身體健康及生活質(zhì)量，一旦出現(xiàn)腦血管疾病，更易產(chǎn)生對家庭的拖累感及對死亡的恐懼感，嚴(yán)重者出現(xiàn)性格改變及行為異常，如得不到家庭及社會的理解，更易發(fā)生焦慮抑郁。本研究旨在發(fā)現(xiàn)老年P(guān)SD發(fā)生的相關(guān)因素，并通過對患者隨訪，以期發(fā)現(xiàn)發(fā)生血管事件的危險因素。

本研究顯示PSD組高血壓、糖尿病、冠心病患病率高于非PSD組。長期高血壓可引起腦動脈硬化，易早期出現(xiàn)腦小血管病變，一旦發(fā)生急性腦卒中更易引發(fā)情感調(diào)節(jié)功能障礙從而并發(fā)PSD［3］。糖尿病也可使PSD發(fā)病風(fēng)險增高，Alexopoulos等［4］于1997年首次提出血管性抑郁癥的概念，認(rèn)為血管病變影響大腦神經(jīng)調(diào)節(jié)，導(dǎo)致器質(zhì)性情感障礙，而糖尿病是最易引起腦部血管病變的疾病。冠心病患者心臟功能與腦部供血緊密相連，心臟疾病可加重顱內(nèi)缺血，導(dǎo)致身體不適，加重焦慮抑郁的發(fā)生。Herrmann等［5］報道神經(jīng)功能缺損程度與PSD相關(guān)，本研究提示PSD組NIHSS評分較高，說明患者神經(jīng)功能缺損越重，日常生活能力越差，對患者產(chǎn)生較大心理影響。

涂文軍等［6］報道，PSD程度不同，血清Hcy水平不同，并隨病情加重而升高。單培佳等［7］報道，腦卒中后的炎性因素參與了PSD的發(fā)生，急性腦卒中后炎性細(xì)胞因子過度表達(dá)，激活下丘腦－垂體－腎上腺軸，引起體內(nèi)某些激素水平增高，導(dǎo)致炎性過程增強和吲哚胺2，3雙加氧酶 (IDO)的廣泛激活，5－羥色胺 (5－HT)大量消耗，引起相應(yīng)情緒和行為的改變。曹春艷等［8］認(rèn)為腦卒中患者血清CRP升高與PSD的發(fā)生有密切關(guān)系，CRP是反映炎性反應(yīng)的指標(biāo)，并可作為預(yù)測腦卒中患者嚴(yán)重程度的一項重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組Hcy與CRP水平無明顯差異，與上述研究結(jié)果不一致，可能與兩組例數(shù)差距較大、均衡性較差有關(guān)。

國外學(xué)者曾就PSD對老年腦血管病預(yù)后的影響進行10年隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)PSD患者較非PSD患者死亡率高3.4倍，其不良預(yù)后的發(fā)生率也較高［9］。本研究顯示PSD組患者血管事件的發(fā)生率高于非PSD組，表明并發(fā)PSD者發(fā)生血管事件的風(fēng)險較非PSD者高。多因素Logistic回歸分析顯示，PSD是隨訪期發(fā)生血管事件的獨立危險因素，并發(fā)PSD者血管事件發(fā)生風(fēng)險是非PSD者的4.592倍。PSD者情緒不穩(wěn)定，影響血壓、血糖的穩(wěn)定性，加重血管損害，引起不良預(yù)后的發(fā)生。同時，糖尿病、血脂也是血管事件發(fā)生的獨立危險因素。糖尿病易引起全身血管病變，而血脂異?？杉又貏用}硬化、脂質(zhì)斑塊沉積及血液黏稠度增高，使血管事件發(fā)生的風(fēng)險加大。因此發(fā)生腦卒中后應(yīng)將血糖、血脂控制在理想水平，對于合并PSD者應(yīng)進行心理干預(yù)及藥物治療，以期防止不良預(yù)后的發(fā)生。

綜上所述，老年腦卒中患者合并高血壓、糖尿病、冠心病或神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重易并發(fā)PSD，糖尿病、血脂、PSD是隨訪期血管事件發(fā)生的獨立危險因素。由于隨訪時間有限，顱內(nèi)外血管狹窄程度、冠狀動脈病變等也可影響研究的結(jié)果，在今后研究中可延長隨訪時間并納入其他可能的影響因素。

［1］ Robinson RG，Spalletta G．Poststroke depression:a review ［J］．Can JPsychinatry，2010，55(6):341－349．

［2］ Shan XY，Shi QY，Sun HF，et al．Clinical research of the relationship between post－stroke depression and the region of brain injury［J］．Journal of Apoplexy and Nervous Diseases，2012，29(1):53－55．(in Chinese)單小英，石秋艷，孫惠芳，等．卒中后抑郁與腦損傷部位相關(guān)性的臨床研究［J］．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2012，29(1):53 －55．

［3］ Nemeroff CB，Owens MJ．The role of serotonin in the pathophysiology of depression:as important as ever［J］．Clin Chem，2009，55(8):1578－1579．

［4］ Alexopoulos GS，Meyers BS，Young RC，et al．Clinically defined vascular depression ［J］．Am J psychiatry，1997，154(4):562－565．

［5］ Herrmann N，Black SE，Lavence J，et al．The sunnybrook stroke study a prospective study of depressive symptoms and functioned outcome［J］．Stroke，1998，29(3):618－624．

［6］ Tu WJ，Shi XD，Zhang WJ，et al．A study on homocysteine of patients with post－stroke depression［J］．Journal of Apoplexy and Nervous Diseases，2011，28(9):840 －841．(in Chinese)涂文軍，史曉東，張文娟，等．腦卒中后抑郁患者血清同型半胱氨酸水平研究［J］．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2011，28(9):840－841．

［7］ Shan PJ，Zhou YQ，Bi XY，et al．Risk factors and mechanisms of post－stroke depression［J］．International Journal of Cerebrovascular Diseases，2012，20(12):939 －942．(in Chinese)單培佳，周穎奇，畢曉英，等．卒中后抑郁的危險因素和機制［J］．國際腦血管病雜志，2012，20(12):939－942．

［8］ Cao CY，Huang CY．Relationship between serum level of C－reactive protein and post－stroke depression［J］．Medical Journal of Wuhan Uunversity，2011，32(3):411 －413．(in Chinese)曹春艷，黃朝云．腦卒中后抑郁與血清超敏C－反應(yīng)蛋白的關(guān)系［J］．武漢大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2011，32(3):411－413．

［9］ Terroni L，Amarro E，Iosifescu DV，et al．Stroke lesion in cortical neural circuits and post－stroke incidence ofmajor depressive episode:a 4－month prospective study［J］．World JBiol Psychiatry，2011，12(7):539－548．