后腹腔鏡與開放性腎部分切除術對腎細胞癌患者的療效對比分析

唐前順

后腹腔鏡與開放性腎部分切除術對腎細胞癌患者的療效對比分析

唐前順

目的探討后腹腔鏡腎部分切除術對腎細胞癌(RCC)患者的臨床治療效果。方法回顧性分析行后腹腔鏡腎部分切除術治療的RCC患者40例(觀察組)和行開放性腎部分切除術治療的RCC患者38例(對照組)的臨床資料。對比分析2組手術時間、術中出血量、患腎熱缺血時間、術后止痛藥物用量、術后胃腸道功能恢復時間、住院時間及術后血清肌酐水平變化、術后并發(fā)癥及隨訪情況。結(jié)果2組手術時間及術后血清肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);觀察組術中出血量、術后止痛藥物用量、術后胃腸道功能恢復時間及住院時間等均優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);觀察組患腎熱缺血時間長于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。對照組術后3例(7．9%)手術切口感染，觀察組未見術后切口感染;觀察組1例(2．5%)出現(xiàn)皮下氣腫，術后第3天自行消退。術后隨訪12個月，2組患者手術切緣標本均為陰性，未見復發(fā)。結(jié)論后腹腔鏡腎部分切除術具有微創(chuàng)、術后恢復快等優(yōu)點，對RCC具有較好的臨床治療效果，值得臨床推廣應用。

腎細胞癌;后腹腔鏡;腎部分切除術;療效

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:997～999)

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)為臨床常見的腎臟惡性腫瘤，多見于50～72歲人群［1］，手術是該病的基本治療方法。研究［2］表明，保留腎臟單位的腎臟部分切除術可與根治性腎切除術取得相近的療效，且可更好地保護腎臟功能，能夠明顯降低腎衰的發(fā)生率。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡手術在RCC臨床治療中的應用日益增多，其優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)［3］。本文對比分析行后腹腔鏡與開放性腎部分切除術治療的78例RCC患者的臨床資料，以評價2種術式對RCC

的臨床治療效果。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析我院2011年2月－2014年2月收治住院擇期行手術治療的78例RCC患者的臨床資料。病例納入標準［2－3］;①所有患者均經(jīng)B超、CT及靜脈尿路造影確診，病理組織學確診為腎細胞癌，臨床表現(xiàn)為腰痛、腰部不適，無肉眼血尿等癥狀;②腫瘤位于腎周、未見遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤位置表淺，多為外生，腫瘤直徑≤4 cm;③靜脈尿路造影及同位素腎圖未見對側(cè)腎周功能異常;④所有患者均知情同意。病例排除標準［2－3］:腎臟血管平滑肌脂肪瘤及平滑肌瘤等良性腫瘤者、有手術禁忌證者等排除在外。

①行后腹腔鏡腎部分切除術40例(觀察組)，均為單側(cè)病變(左側(cè)21例，右側(cè)19例)，男性22例，女性18例，年齡50～74歲，平均(58．9±9．8)歲;體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI):22．5～24．5，平均(23．1± 1．1);術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists，ASA)評分:Ⅰ級32例，Ⅱ級8例;腫瘤直徑:2．1～3．6 cm，平均(2．7±0．6)cm;術前血清肌酐水平:46．6～62．2 μmol/L，平均(57．7±11．6) μmol/L。②行開放性腎部分切除術38例(對照組)，均為單側(cè)病變(左側(cè)20例，右側(cè)18例)，男性21例，女性17例，年齡51～75歲，平均(59．6±9．7)歲;BMI: 22．6～24．3，平均(23．0±1．2);ASA評分:Ⅰ級31例，Ⅱ級7例;腫瘤直徑:2．0～3．7 cm，平均(2．8± 0．7)cm;術前血清肌酐水平:47．7～63．2 μmol/L，平均(58．3±10．9)μmol/L。2組患者一般資料如性別、年齡、BMI、ASA評分、腫瘤直徑及術前血清肌酐水平等指標經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 后腹腔鏡腎部分切除術術前氣管內(nèi)插管全麻、留置導尿管，取完全健側(cè)臥位。于腋中線髂嵴上行3．0 cm長度的切口，暴露皮下組織，使用長血管鉗分離肌層及腰背筋膜，進入腹膜后間隙將腹膜向腹側(cè)分開。于腹膜后間隙置入球囊擴張器并充氣約900 mL，維持3～5 min后拔除擴張器。于腋前線肋緣下及腋后線第12肋尖處分別行小切口，依次置入5 mm及12 mm Trocar套針，于腋中線小切口置入10 mm Trocar套針，使用1－0縫合線縫合切口。經(jīng)腋中線套針置入30°腹腔鏡，經(jīng)腋前線肋緣下及腋后線下切口置入操作器械。充入CO2形成氣腹，控制腹腔壓力在12～15 mm－Hg(1 mmHg=0．133 kPa)。清理腹腔外脂肪，使用超聲刀切開Gerota筋膜，并沿腎實質(zhì)表面分離腎脂肪囊與腎包膜間隙，使腫瘤及周圍腎實質(zhì)充分顯露于手術視野。沿患腎背側(cè)腰大肌表面分離出腎門脂肪組織，打開血管鞘，采用直角鉗游離并暴露腎動脈，使用Bulldog血管夾阻斷腎動脈并開始計時。采用超聲刀將腫瘤完整切除。腎臟創(chuàng)面使用電凝及紗布填壓止血，使用2－0可吸收絲線縫合腎實質(zhì)切口。緩緩降低腹腔壓力至3～5 mmHg，待確認創(chuàng)面無活動性出血后經(jīng)腋中線取出腫瘤標本;經(jīng)腋中線髂嵴套針留置負面引流管，退出手術器械、關閉所有穿刺點。

1．2．2 開放性腎部分切除術采用經(jīng)腹膜外途徑手術，于患側(cè)腰部第12肋下行一斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、肌層及腰背筋膜，其余手術步驟同腹腔鏡組。術畢留置腎周引流管。

2組術后均絕對臥床休息1周，并積極給予抗生素預防感染。于術后第2天拔除留置尿管，至引流液較少時拔除腎周引流管;術后第3天復查腎功能，術后4周行腎臟CT掃瞄檢查，以后每半年檢查1次。

1．3 觀察指標

①2組手術情況比較:對2組手術時間、術中出血量、患腎熱缺血時間、術后止痛藥物用量、術后胃腸道功能恢復時間、住院時間及術后血清肌酐水平變化進行評價分析;②統(tǒng)計分析2組術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。③統(tǒng)計2組術后隨訪情況。

1．4 統(tǒng)計分析

所有研究數(shù)據(jù)輸入Excel表格進行統(tǒng)計分析。應用SPSS 17．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用(均數(shù)±標準差)(±s)形式表示的，采用t檢驗。檢測限α=0．05，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 2組手術情況比較

2組手術時間及術后血清肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。觀察組術中出血量、術后止痛藥物用量、術后胃腸道功能恢復時間及住院時間等均優(yōu)于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。觀察組患腎熱缺血時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表1。

表1 2組手術情況比較(±s)

表1 2組手術情況比較(±s)

/d觀察組141．5±26．5101．3±14．333．2±8．668．5±16．42．組別手術時間/min術中出血量/mL患腎熱缺血時間/min術后止痛藥物用量/mg術后胃腸道功能恢復時間/d術后血清肌酐水平/μmol·L－1住院時間1±1．135．5±4．36．5±2．6對照組129．3±23．2269．4±33．216．7±5．4152．3±32．13．1±1．833．2±3．711．5±3．2 t 6．4531．3421．4561．8971．7787．5421．690 P ＞0．05＜0．05＜0．05＜0．05＜0．05＞0．05＜0．05

2．2 2組術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

對照組術后3例(7．9%)手術切口感染，經(jīng)積極抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)。觀察組未見術后切口感染;觀察組1例(2．5%)患者出現(xiàn)皮下氣腫，術后第3天自行消退。

2．3 術后隨訪

術后隨訪12個月(隨訪至2015年2月)，2組患者手術切緣標本均為陰性，未見復發(fā)。

3 討論

臨床研究表明，對于直徑≤4 cm的RCC患者行保留腎單位手術治療可取得與根治性腎切除術相近的療效，兩者在術后生存率、局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移率方面比較差異無統(tǒng)計學意義，且前者對腎功能具有更好的保護作用［4－5］。腹腔鏡腎部分切除術在RCC臨床治療中廣泛開展，因其具有圖像清晰、手術視野開闊等優(yōu)點，可對RCC及腎臟組織進行較好的區(qū)分，以取得更加徹底的清除腫瘤組織，臨床療效明顯［6－7］。該術式的主要適應證包括［6－7］:①雙側(cè)腎癌、孤立性腎癌或已經(jīng)并發(fā)對側(cè)腎功能較差行腎臟根治切除術后將導致腎功能失代償者;②對側(cè)腎臟存在如遺傳性RCC、基因疾病、腎血管疾病等可能危及腎臟功能者;③腫瘤大小≤4 cm的RCC或?qū)?cè)腎功能良好但存在惡性病變可能的不確定囊腫者。上述手術適應證與開放性腎部分切除術相近，但目前文獻多將腫瘤位置表淺、外生，腫瘤直徑≤4 cm的RCC作為后腹腔鏡腎部分切除術的選擇標準。本研究中，病例納入標準均遵循有關文獻［8－9］資料報道的要求，選取經(jīng)確診為RCC、且腫瘤位于腎周、未見遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤位置表淺、多為外生，腫瘤直徑≤4 cm，靜脈尿路造影及同位素腎圖未見對側(cè)腎周功能異常者，符合腹腔鏡手術的基本適應證。

本研究中，觀察組手術時間及患腎熱缺血時間均多于對照組，究其原因，腹腔鏡手術雖具有手術入路直接、分離組織少和可快速達到手術部位等優(yōu)點，但腹腔鏡下對腎實質(zhì)止血及縫合受損腎實質(zhì)具有一定的難度，導致患腎熱缺血時間和手術時間較開放性手術長，但2組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，與邢增術等［10］學者的研究和報道結(jié)果基本相近。盡量縮短患腎熱缺血時間是保護腎功能的前提，文獻指出患腎熱缺血時間在55 min以內(nèi)對腎功能的影響不大［10－11］。本組資料觀察組平均患腎熱缺血時間為(33．2±8．6)min，與對照組相近，表明腹腔鏡手術較長患腎熱缺血時間對腎功能的影響不大。此外，2組術后血清肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，進一步證實了這一點。本文研究還表明，腹腔鏡手術術中出血量、術后止痛藥物用量、術后胃腸道功能恢復時間及住院時間等均優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);且隨訪12個月2組患者手術切緣標本均為陰性，均未復發(fā)，與王軍等［12］學者的臨床研究結(jié)果基本相近。腹腔鏡腎部分切除術具有微創(chuàng)、術后恢復快等優(yōu)點，對RCC具有較好的臨床治療效果，值得臨床推廣應用，但需具有較為豐富的開放性手術治療經(jīng)驗，且應選擇合適的病例。

［1］田軍，李長嶺，馬建輝，等．以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)臨床表現(xiàn)的腎癌患者臨床特征分析〔J〕．醫(yī)學研究雜志，2012，41 (2):36－38．

［2］《泌尿外科雜志(電子版)》編輯部．《腎細胞癌診療指南》解讀〔J〕．泌尿外科雜志(電子版)，2010，2(3):54－56，12．

［3］Parker PA，Swartz R，F(xiàn)ellman B，et al．Comprehensive assessment of quality of life and psychosocial adjustment in patients with renal tumors undergoing open，laparoscopic and nephron sparing surgery〔J〕．J Urol，2012，187(3): 822－826．

［4］毛全宗，李漢忠，紀志剛，等．雙腎多發(fā)性腎細胞癌的手術療效分析〔J〕．中華泌尿外科雜志，2013，34(3):171－173．

［5］黃毅，陰雷，黃海，等．128例20～40歲腎細胞癌患者的臨床病理特征及預后分析〔J〕．中華泌尿外科雜志，2014，35(10):731－733．［6］畢滿華，郭志文．后腹腔鏡下與開放式兩種腎細胞癌根治術的臨床療效分析〔J〕．安徽醫(yī)藥，2013，17(2):230－232．

［7］王炳衛(wèi)，楊國勝，范立新，等．后腹腔鏡手術對腎癌患者免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響〔J〕．中華實驗外科雜志，2014，31(6):1187－1189．

［8］方冬，楊愷惟，李學松，等．腹腔鏡治療大體積腎癌的臨床經(jīng)驗及與開放手術的比較〔J〕．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18(6):553－556．

［9］Xu B，Zhao Q，Jin J，et al．Laparoscopic versus open surgery for renal masses with infrahepatic tumor thrombus:The largest series of retroperitoneal experience from china〔J〕．J Endourol，2014，28(2):201－207．

［10］邢增術，肖亞軍，趙軍，等．后腹腔鏡與開放手術行腎部分切除術治療腎腫瘤的臨床效果比較〔J〕．臨床泌尿外科雜志，2011，26(12):888－891．

［11］Tsivian M，Ulusoy S，Abern M，et al．Renal mass anatomic characteristics and perioperative outcomes of laparoscopic partial nephrectomy:A critical analysis〔J〕．J Endourol，2012，26(10):1307－1313．

［12］王軍，齊琳，祖雄兵，等．后腹腔鏡下腎部分切除術在早期腎腫瘤治療中的應用〔J〕．中南大學學報(醫(yī)學版)，2012，37(5):485－490．

Comparative Analysis of Retroperitoneal Laparoscopic and Open Renal Partial Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma

TANG Qianshun．Guanghan People＇s Hospital，Guanghan，618300

ObjectiveTo investigate the clinical therapeutic effect of the retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma(RCC)patients．MethodsA retrospective analysis of 40 RCC patients who underwent laparoscopic partial nephrectomy were the observation group，and 38 cases who underwent open partial nephrectomy were the treatment group．The operation time，bleeding volume，renal warm ischemia time，postoperative analgesic drug dosage，postoperative gastrointestinal function recovery time，hospitalization time and postoperative serum creatinine level changes，postoperative complications and follow－up status of the 2 groups were compared．ResultsThere had no difference in the operation time and postoperative serum creatinine levels between the 2 groups(P＞0．05)．The amount of bleeding，postoperative analgesic dosage of drugs for postoperative gastrointestinal function recovery time and hospitalization time in the observation group were better than those of the control group (P＜0．05)．The renal warm ischemia time in the observation group were longer than those of the control group(P＜0．05)．3 cases(7．9%)in the control group were found operation incision infection，while none was found in the observation group．There was 1 case(2．5%)of subcutaneous emphysema in the observation group and was resolved 3 days later．Patients were followed up for 12 months in 2 groups and the operation margin specimens were negative，no recurrence was found．ConclusionRetroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is minimally invasive and can get quick recovery after operation，which has a better clinical therapeutic effect on RCC and it is worthy of clinical application．

Renal cell carcinoma(RCC);Retroperitoneal laparoscopic;Partial nephrectomy;Curative effect

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．017

R737．11

:A

:1001－5930(2015)07－0997－03

2015－03－18

2015－05－22)

(編輯:甘艷)

618300四川省廣漢市人民醫(yī)院