新診糖尿病患者的評(píng)估和檢查

劉偉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

新診糖尿病患者的評(píng)估和檢查

劉偉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

Assessment and Examinations for Newly Diagnosed Diabetic Patients

劉 偉 醫(yī)學(xué)博士、教授、博士生導(dǎo)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)副主任委員兼糖尿病教育與管理學(xué)組組長，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)性腺和脂肪肝學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)肥胖學(xué)組委員，中國醫(yī)師學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)委員，上海市康復(fù)協(xié)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)常委，上海市內(nèi)分泌臨床質(zhì)控中心專家組成員，上海市疾控中心內(nèi)分泌專家組成員，上海市黃浦區(qū)疾控中心慢病專家組成員，中華內(nèi)分泌代謝雜志、中華糖尿病雜志、上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)等刊物編委，以第一責(zé)任人獲國家自然科學(xué)基金資助4項(xiàng)，以第一作者或通訊作者在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文120余篇(其中SCI文章20篇)。

糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康最重要的非傳染性疾?。∟CD）之一，近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加。中國國家疾控中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)對(duì)于中國18歲以上人群糖尿病患病情況的調(diào)查顯示，若同時(shí)以糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其患病率為11.6%，表明我國可能已經(jīng)成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家。因此，我們面對(duì)新診糖尿病患者，為確定后續(xù)個(gè)體化治療方案，對(duì)于患者的初始評(píng)估和檢查工作尤為重要。新診糖尿病患者到底應(yīng)該開展哪些相關(guān)檢查呢？這些檢查有何臨床意義？參考《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》，本文將分以下四部分內(nèi)容展開討論。糖尿病病情評(píng)估

糖化血紅蛋白（HbA1c）既是評(píng)價(jià)長期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床啟始和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。HbA1c反映取血前8～12周的平均血糖水平，與點(diǎn)值血糖互相補(bǔ)充，作為血糖控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法下的HbA1c正常值為4%～6%?？蓪bA1c≥7%作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)，然而對(duì)于HbA1c＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內(nèi)使血糖得到滿意的控制并改善高血糖癥狀，可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，治療時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜，治療目標(biāo)為空腹血糖3.9～7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L，短期胰島素強(qiáng)化治療可顯著改善高血糖所導(dǎo)致的胰島素抵抗和β細(xì)胞功能下降，在高血糖得到控制和癥狀緩解后，可根據(jù)病情調(diào)整治療方案，如改用口服藥物或醫(yī)學(xué)營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)治療。對(duì)于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的，可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評(píng)價(jià)長期血糖水平。

糖尿病分型診斷和胰島功能評(píng)價(jià)

糖尿病分型診斷的意義是為了指導(dǎo)后續(xù)治療方案。在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病約占5.0%，其它類型糖尿病僅占0.7%，城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。然而糖尿病患者的分類非常困難，即使是被視為1型糖尿病典型特征的糖尿病酮癥酸中毒（DKA），有時(shí)在2型糖尿病也會(huì)出現(xiàn)，在患者起病初期進(jìn)行分類有時(shí)的確很困難，特別在年輕糖尿病患者中，因?yàn)?型、2型糖尿病在青年人群中發(fā)病率相近。1型糖尿病的診斷除了憑借臨床癥狀和體征，血清C肽和1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷，但自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有時(shí)會(huì)受到醫(yī)院條件限制，無法開展。

1型糖尿病患者出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記，如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、人胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A）、胰島素自身抗體（IAA）等。血清胰島素水平可反映胰島功能，但容易受到外源性胰島素的影響，胰島β細(xì)胞分泌的胰島素和C肽呈等分子關(guān)系，血清C肽濃度可間接反映胰島素濃度，故血清C肽與血清胰島素一樣，可提示胰島功能水平。1型糖尿病患者空腹血清C肽明顯下降或缺如，如果2型糖尿病起病時(shí)伴有明顯高血糖，高糖毒性會(huì)抑制胰島功能，也會(huì)造成空腹血清C肽下降，造成糖尿病分型鑒別困難。因此待高糖毒性解除后，可進(jìn)行胰島素或C肽釋放試驗(yàn)重新評(píng)估胰島功能：1型糖尿病患者血基礎(chǔ)胰島素/C肽降低，服糖刺激后胰島素/C肽分泌不增加或增加甚微，呈低平曲線；2型糖尿病患者可呈現(xiàn)與正常人相似的反應(yīng)，或呈延遲曲線，即胰島素/C肽分泌高峰與血糖高峰不平行，其高峰時(shí)間可延長120～180分鐘。

新診糖尿病患者伴有明顯高血糖，雖然分型鑒別有所困難，但在初始治療方式上卻是殊途同歸。1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，且需終生胰島素替代治療；新發(fā)2型糖尿病患者如有顯著高血糖，特別當(dāng)伴發(fā)酮癥或DKA時(shí)，可首選胰島素治療，待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后，確定分型后再根據(jù)病情決定后續(xù)的治療方案。

糖尿病合并癥的檢查

2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、高尿酸血癥、脂肪肝、肥胖癥等，伴隨血壓、血脂等水平的升高及體重的增加，2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因此，對(duì)于新診糖尿病患者，需要進(jìn)行糖尿病合并癥的篩查，從而對(duì)患者制定基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。

篩查合并癥需要進(jìn)行的體格檢查包括身高、體重、計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓，化驗(yàn)及特殊檢查包括血脂、肝腎功能、腹部超聲等。特別需要注意的是糖尿病患者的降壓、降脂目標(biāo)：糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)＜140mmHg，舒張壓應(yīng)＜80mmHg，部分患者如年輕沒有并發(fā)癥的患者可將收縮壓控制在＜130mmHg；有明確心血管疾病，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的控制目標(biāo)是＜1.8mmol/L；無心血管疾病，LDL-C的控制目標(biāo)是＜2.6mmol/L；甘油三酯（TG）的控制目標(biāo)為＜1.7mmol/L，男性HDL-C＞1.0mmol/L，女性HDL-C＞1.3mmol/L。

在糖尿病患者中，甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)增加，與2型糖尿病比較，甲狀腺疾病在1型糖尿病患者中更加普遍，也是其最常伴發(fā)的自身免疫性疾病，因此對(duì)于新診糖尿病患者，應(yīng)完善甲狀腺功能、自身抗體以及甲狀腺超聲檢查，以實(shí)現(xiàn)糖尿病和甲狀腺疾病共患情況的早期診斷。另外，骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等也是糖尿病患者常見的合并癥，因而對(duì)于新診糖尿病患者，開展骨密度和腫瘤標(biāo)志物的檢查實(shí)為必要。

糖尿病并發(fā)癥的篩查

限于目前的醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍是一種終生性疾病，因此需給予糖尿病患者終生的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療的近期目標(biāo)是通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥。多數(shù)糖尿病患者病程短、控制不佳，這意味著10年、20年后，糖尿病慢性并發(fā)癥才真正是中國衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)，因而糖尿病治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)則是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活治療和延長壽命。為了達(dá)到上述治療目標(biāo)，我們應(yīng)當(dāng)對(duì)新診糖尿病患者進(jìn)行急、慢性并發(fā)癥的篩查。

新診糖尿病患者，伴有明顯高血糖（血糖常超過16.7mmol/L），出現(xiàn)多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重，有納差、惡心嘔吐，常伴煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果氣味，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重失水、昏迷現(xiàn)象，需首先完善糖尿病急性并發(fā)癥的篩查，可測(cè)血、尿酮體以及靜脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)等。DKA可分為輕度、中度及重度：僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度DKA指除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙（DKA昏迷），或雖無意識(shí)障礙，但血清碳酸氫根低于10mmol/L。1型糖尿病患者常有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病患者在感染、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等誘因下亦可發(fā)生DKA。對(duì)于老年2型糖尿病患者，臨床以嚴(yán)重高血糖（血糖在33.3mmol/L以上）、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征，而無明顯酮癥酸中毒，則首先考慮高血糖高滲綜合征（HHS）。無論DKA還是HHS，臨床上都應(yīng)當(dāng)以積極補(bǔ)液、糾正脫水，小劑量胰島素靜脈滴注控制血糖，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因和治療并發(fā)癥為治療原則。

我國未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家，換言之，許多新診糖尿病患者的實(shí)際病程較長，因此對(duì)于糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查工作極其重要。糖尿病慢性并發(fā)癥包括微血管病變（糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變）、大血管病變（下肢動(dòng)脈病變、心腦血管疾病）、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足病等。新診糖尿病患者篩查并發(fā)癥需要開展以下針對(duì)性檢查。

1）糖尿病腎?。簷z測(cè)尿液微量白蛋白最簡單的方法是測(cè)定晨尿或隨機(jī)尿白蛋白與肌酐比值（ACR），正常值男＜2.5mg/mmol，女＜3.5mg/mmol，如結(jié)果異常，應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷，如三次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素時(shí)，可診斷為微量白蛋白尿。ACR結(jié)合腎小球?yàn)V過率（eGFR）可進(jìn)行糖尿病腎病的分期。

2）糖尿病視網(wǎng)膜病變：患者常在診斷前已經(jīng)存在一段時(shí)間的糖尿病了，診斷時(shí)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，而且非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫的患者可能無明顯臨床癥狀，因此糖尿病患者在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和其它方面的眼科檢查，眼部指標(biāo)有視力、眼壓、房角、眼底（觀察：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等）等，具體可參照2002年糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫的國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

3）大血管病變：糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變通常是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變（LEAD），由于LEAD與冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病等動(dòng)脈血栓性疾病在病理機(jī)制上有共性，如內(nèi)皮功能的損害、氧化應(yīng)激等，因此臨床上這幾種病變常同時(shí)存在，故LEAD對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病有提示價(jià)值。LEAD對(duì)機(jī)體的危害除了導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢外，更重要的是這些患者的心血管事件明顯增加，病死率增高。面對(duì)新診糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行LEAD篩查：觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)，如足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱時(shí)，則需要檢查腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)；采用多普勒超聲檢查踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，如果患者靜息踝肱指數(shù)（ABI）≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD；運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90的患者，如踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15%～20%，應(yīng)該診斷LEAD；如果患者靜息ABI＜0.40或踝動(dòng)脈壓＜50mmHg或趾動(dòng)脈壓＜30mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血。糖尿病確診后，應(yīng)評(píng)估心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素，評(píng)估內(nèi)容包括心血管病現(xiàn)病史及既往史、年齡、有無心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史、肥胖特別是腹型肥胖）、腎臟損害（尿ACR增高等）、心房顫動(dòng)（可導(dǎo)致卒中），靜息時(shí)心電圖對(duì)糖尿病患者心血管疾病的篩查價(jià)值有限，對(duì)大血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可行進(jìn)一步檢查來評(píng)估心腦血管病變情況。頸動(dòng)脈為動(dòng)脈硬化的好發(fā)部位，其硬化病變的出現(xiàn)往往早于冠狀動(dòng)脈及腦血管，因此可采取頸動(dòng)脈超聲這一無創(chuàng)性檢查進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（CIMT）的測(cè)定，CIMT增厚和粥樣硬化斑塊可早期反映動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生、程度和范圍，并能獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管病事件。對(duì)于尚無心腦血管病變癥狀的新診糖尿病患者，推薦采用頸動(dòng)脈超聲檢查篩查大血管病變情況。

4）糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）：糖尿病病程在10年以上，常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病病程、血糖控制不佳等相關(guān)，因此新診糖尿病患者DPN發(fā)生率較低，但臨床上應(yīng)將DPN檢查作為糖尿病并發(fā)癥篩查的常規(guī)項(xiàng)目之一。DPN是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征，如糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）是具有代表性的糖尿病神

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.06.004