長(zhǎng)期導(dǎo)尿管留置導(dǎo)致尿路感染的臨床護(hù)理分析

付 娜

(湖北省武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽移植病房，湖北 武漢，430022)

留置導(dǎo)尿管是醫(yī)院臨床護(hù)理中的基本操作，當(dāng)患者因各種原因發(fā)生排尿障礙或進(jìn)行特定手術(shù)時(shí)需要放置導(dǎo)尿管進(jìn)行協(xié)助排尿。因此留置導(dǎo)尿管也成了院內(nèi)感染的主要因素［1］。有研究［2］表明留置導(dǎo)尿管引起的感染多與放置導(dǎo)尿管時(shí)操作不當(dāng)引起的，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管引發(fā)感染主要與患者年齡及留置時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)，臨床中掌握正確的放置手法，進(jìn)行無菌操作顯得非常重要。本研究主要對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿路感染因素進(jìn)行分析，總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理措施，為臨床護(hù)理工作提供借鑒依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年10月—2014年10月收入的病情需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者87例，男40例，女47例，所有患者中患糖尿病20例，婦科疾病16例，外傷21例，腦血管疾病13例，普外科17例。經(jīng)細(xì)菌病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有14例出現(xiàn)尿路感染，其中男8例，女6例，年齡58～71歲，平均(64.3±6.4)歲，導(dǎo)尿管留置時(shí)間3～60 d，平均(37.4±21.1)d。未出現(xiàn)尿路感染73例，其中男32例，女41例，年齡34～65歲，平均(51.3±11.2)歲，導(dǎo)尿管留置時(shí)間1～25 d，平均(16.7±7.8)d。

1.2 方法

密切注意患者生活情況，準(zhǔn)確記錄患者疾病的治療方式，患者尿量、置管時(shí)間、拔管時(shí)間等。對(duì)未進(jìn)行導(dǎo)尿患者留取少量尿液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，確保導(dǎo)尿管留置前未發(fā)生相應(yīng)感染，導(dǎo)尿后及時(shí)對(duì)患者尿液進(jìn)行病原學(xué)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)生感染患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者產(chǎn)生尿路刺激癥狀［3］，如尿痛、尿頻、尿急等癥狀，腹部可有或沒有觸痛感，部分患者可見發(fā)熱、腎區(qū)叩痛，經(jīng)尿液檢查，男性患者每個(gè)高倍鏡下視野白細(xì)胞多于5 個(gè)，女性患者每個(gè)高倍鏡視野下白細(xì)胞多于10 個(gè)。患者未產(chǎn)生尿路刺激癥狀時(shí)，留置導(dǎo)尿管尿液培養(yǎng)可見革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)多于104cfu/mL，革蘭陰性球菌菌落數(shù)多于105cfu/mL，也為尿路感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 軟件處理數(shù)據(jù)，以t 檢驗(yàn)比較組間差異，以P＜0.05 為有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 不同基礎(chǔ)疾病感染情況

不同基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管時(shí)，糖尿病患者置管感染3例(15.0%)，外傷患者置管感染4例(19.0%)，普外置管感染4例(30.8%)，腦血管疾病置管感染3例(17.6%)，不同基礎(chǔ)疾病與感染發(fā)生之間沒有相關(guān)聯(lián)系，各疾病間感染情況也未見明顯差異。

2.2 引起感染因素分析

87例基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者中，有14例出現(xiàn)尿路感染，感染患者與未感染患者比較可發(fā)現(xiàn)，感染患者年齡普遍較高，導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)感染越明顯，見表1。

3 討論

3.1 危險(xiǎn)因素

3.1.1 導(dǎo)尿管腔內(nèi)外途徑感染:留置導(dǎo)尿管的腔內(nèi)感染途徑多由于細(xì)菌逆行引起，導(dǎo)尿管與集尿袋間的接觸部位反復(fù)被打開，還有集尿袋的放尿口打開時(shí)也增加了細(xì)菌進(jìn)入機(jī)會(huì)，膀胱沖洗液反復(fù)沖洗膀胱，也使膀胱黏膜受損引起感染。腔外途徑則多由于導(dǎo)尿管放置前對(duì)尿道口的清理并不徹底，消毒清理不到位則易引起感染，當(dāng)導(dǎo)尿管插入時(shí)將尿路口的細(xì)菌帶入，且長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管使尿路口附近細(xì)菌有了進(jìn)入膀胱內(nèi)的通道［4］，同時(shí)尿道口臨近肛門及床褥，因此更易因?yàn)榉胖脤?dǎo)尿管后護(hù)理工作不到位引起感染。

表1 引起感染因素分析

3.1.2 導(dǎo)尿操作不正確:進(jìn)行導(dǎo)尿操作時(shí)，應(yīng)選擇正確尺寸的導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管過粗或過細(xì)都會(huì)加重膀胱及尿路刺激，太粗會(huì)引起尿道不適及痙攣，過粗容易破壞尿道軟組織，易被細(xì)菌侵入。而且進(jìn)行導(dǎo)尿時(shí)無菌操作意識(shí)不夠，手法不夠規(guī)范，對(duì)尿道口的消毒清理工作未做到位，均可導(dǎo)致細(xì)菌侵入［5］。生理狀態(tài)下的尿道為相對(duì)無菌環(huán)境，外來放置的導(dǎo)尿管對(duì)于尿路及膀胱來說可引起很大的刺激作用，導(dǎo)致屏障被破壞，黏膜受損，因此更要注意無菌操作的規(guī)范性。

3.1.3 導(dǎo)尿管放置時(shí)間過長(zhǎng):本研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間放置導(dǎo)尿管超過15d 的，多發(fā)尿路感染。導(dǎo)尿管對(duì)于尿道膀胱來說是較大異物，長(zhǎng)期留置破壞了尿道及膀胱的正常生理環(huán)境，使黏膜屏障被破壞，破壞了對(duì)于細(xì)菌的機(jī)械防御保護(hù)，使得細(xì)菌逆行至尿道內(nèi)，引起感染。導(dǎo)尿管的放置時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)于尿道及膀胱的破壞作用就越大，越易引發(fā)感染［6］。Wald 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，86%患者在大手術(shù)時(shí)留置導(dǎo)尿管，50%超過2 d，其尿路發(fā)生感染率是留置時(shí)間短于2 d 的2 倍。

3.1.4 年齡因素:本研究也發(fā)現(xiàn)年齡與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管后尿道感染的發(fā)生有很大關(guān)系。60歲以上的患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管引發(fā)尿道感染占42.9%，而大多數(shù)未感染患者年齡都在60歲以下。隨著年齡增長(zhǎng)，尿道的屏障及保護(hù)機(jī)能下降，男性多有前列腺肥大疾病，女性則骨盆底部肌肉松弛引起膀胱脹大突出，導(dǎo)致尿液潴留，加重了引發(fā)感染機(jī)會(huì)。女性盆部解剖部位與結(jié)構(gòu)與男性不同，女性尿道口與陰道口及肛門較近，尿道短直，括約肌薄弱，因此長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管更容易產(chǎn)生尿路感染［8］。

3.1.5 藥物使用錯(cuò)誤及宣教工作不到位:針對(duì)引起感染細(xì)菌，應(yīng)經(jīng)過病原學(xué)檢查后對(duì)癥用藥，廣譜抗生素的提前應(yīng)用對(duì)于感染的控制沒有任何好處，同時(shí)容易引起尿道內(nèi)的菌群關(guān)系紊亂，使耐藥細(xì)菌增多，不利于接下來抗感染的工作進(jìn)行。

3.1.6 忽視導(dǎo)尿管的固定:目前應(yīng)用較多的導(dǎo)尿管均為氣囊式，插入尿道氣囊有一定的固定作用，但是固定并不牢固。導(dǎo)尿管氣囊部的運(yùn)動(dòng)易引起尿道口部細(xì)菌運(yùn)動(dòng)至尿道內(nèi)部，引起尿道被感染機(jī)會(huì)增加，另外導(dǎo)尿管氣囊的反復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)于尿道壁也可產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致了機(jī)械性炎癥的發(fā)生。導(dǎo)尿管放置尿道后，膀胱處于持續(xù)空虛的狀態(tài)，未固定好的導(dǎo)尿管氣囊運(yùn)動(dòng)刺激膀胱壁，老年人膀胱括約肌松弛容易因此發(fā)生漏尿現(xiàn)象。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 掌握放置導(dǎo)尿管適應(yīng)證:對(duì)患者基礎(chǔ)疾病進(jìn)行全面分析，仔細(xì)考慮是否需要放置導(dǎo)尿管，對(duì)于男性尿失禁患者，可考慮利用尿套來替代留置導(dǎo)尿管，對(duì)于脊髓損傷患者，可以采取間歇導(dǎo)尿方式，避免留置導(dǎo)尿管。經(jīng)本研究顯示，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管是引起尿路感染的一大危險(xiǎn)因素，留置導(dǎo)尿管15d 以上患者中，30%發(fā)生了尿路感染，而留置時(shí)間少于15d 的患者中，感染率僅為8.7%。對(duì)于需留置導(dǎo)尿管患者，也應(yīng)盡量縮短放置時(shí)間，減少感染的危險(xiǎn)因素。

3.2.2 規(guī)范導(dǎo)尿管放置操作:先根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病情況，導(dǎo)尿的目的、性質(zhì)等選擇合適粗細(xì)的導(dǎo)尿管，避免因?qū)蚬苓^粗或過細(xì)對(duì)尿道壁產(chǎn)生損傷。另外對(duì)于需要進(jìn)行膀胱沖洗患者選用三腔導(dǎo)尿管，沖洗工作可通過沖洗管進(jìn)行，避免了反復(fù)沖洗時(shí)沖洗液攜帶細(xì)菌。操作時(shí)，要嚴(yán)格注意無菌操作技術(shù)，時(shí)刻保持無菌理念。對(duì)于男性尿道口進(jìn)行消毒時(shí)，使用0.05%～0.1%的碘附進(jìn)行消毒處理，從尿道口、龜頭向外擦拭，仔細(xì)清理冠狀溝及包皮。對(duì)女性患者仔細(xì)清理外陰，再清理尿道口，前庭及大小陰唇。對(duì)于大便后患者，應(yīng)仔細(xì)清理擦拭肛門周緣，同時(shí)保持床褥干燥清潔，避免細(xì)菌污染。插管時(shí)指導(dǎo)患者放松，動(dòng)作要輕柔，避免患者太過緊張引起尿道痙攣，插管產(chǎn)生損傷。導(dǎo)尿管插入深度要適宜，向水囊內(nèi)注入無菌水15～20 mL，將導(dǎo)尿管固定置合適位置，避免患者因體位改變而引起氣囊運(yùn)動(dòng)，繼發(fā)感染［9］。

3.2.3 插管后的護(hù)理:固定好導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿袋位置，不應(yīng)高于膀胱。保持導(dǎo)尿管的通暢及完整性，不應(yīng)人為的彎折、壓迫以免引流不暢。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管時(shí)不應(yīng)反復(fù)拆卸分析集尿袋，以免細(xì)菌附著在接口處，逆行引起尿道感染，如果需要取尿液標(biāo)本進(jìn)行尿檢時(shí)，則應(yīng)該用無菌注射器進(jìn)行抽取。對(duì)患者進(jìn)行活動(dòng)及搬運(yùn)時(shí)，需要夾閉導(dǎo)尿管，防止尿液逆流或外溢。當(dāng)集尿袋將要裝滿時(shí)，及時(shí)通過集尿袋出口排出尿液，避免出口碰觸地面及被褥等，引起細(xì)菌逆行感染。導(dǎo)尿管留置過程中，如果沒有明顯指征需要更換導(dǎo)尿管及集尿袋時(shí)，不應(yīng)該進(jìn)行更換，經(jīng)常更換導(dǎo)尿管及集尿袋也是引發(fā)尿路感染的一大危險(xiǎn)因素。當(dāng)導(dǎo)尿管被感染時(shí)，如懷疑阻塞，導(dǎo)尿管脫落解除其他部位，已出現(xiàn)尿路感染需抗生素治療，則必須更換導(dǎo)尿管［10］。對(duì)于留置導(dǎo)尿管患者不應(yīng)主張膀胱沖洗來預(yù)防尿路感染，膀胱沖洗可破壞尿道屏障，且容易帶入外來致病菌，引發(fā)尿路感染，因此應(yīng)該通過生理沖洗方式來預(yù)防感染，如在身體能耐受情況下，囑咐患者多飲水，通過尿液排出對(duì)尿道進(jìn)行沖洗。另外應(yīng)保持尿道口清潔，日常使用肥皂水進(jìn)行清潔，排便后應(yīng)進(jìn)行消毒工作，并保持肛門及尿路口清潔干燥。

3.2.4 做好護(hù)理及教育工作:對(duì)于抗感染藥物的應(yīng)用，應(yīng)選擇正確的抗生素，切忌未出結(jié)果前經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用藥物，避免不合理的藥物應(yīng)用產(chǎn)生耐藥菌，引發(fā)不可控制的感染。通過藥敏試驗(yàn)結(jié)果，疾病指征來正確選擇抗生素，同時(shí)掌握正確的用藥方法，用量，短時(shí)程的應(yīng)用控制感染。同時(shí)做好家屬及患者的教育工作，攜帶導(dǎo)尿管時(shí)避免大幅度活動(dòng)，勿使導(dǎo)尿管彎折，集尿袋不應(yīng)超過膀胱位置，同時(shí)囑咐其多飲水，避免結(jié)石形成，同時(shí)通過生理沖洗預(yù)防感染。

3.2.5 拔管護(hù)理:在患者基礎(chǔ)疾病治療進(jìn)展良好，可以拔出導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行試夾管。每3～4 h 開放導(dǎo)尿管一次，定時(shí)的充盈及排空可使膀胱的收縮功能逐漸恢復(fù)。拔出導(dǎo)尿管對(duì)尿道也可產(chǎn)生一定損傷，患者在拔管時(shí)也有不同程度的緊張感出現(xiàn)，引起痙攣，導(dǎo)致拔管失敗。拔管前應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，囑其放松情緒，拔管后引到患者自主排尿。

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