從濕溫辨治噬血細胞綜合征高熱病危1例

孟佳 倪博然 彭平 石京花 李智

1 病例摘要

患者，女，31歲。2014年3月15日勞累受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，伴畏寒，乏力，自服藥物無效。前往北京多家醫(yī)院就診，考慮“病毒感染”，未予特殊治療，癥狀未緩解。2014年4月8日至北京大學人民醫(yī)院感染科住院治療。時高熱不退，血三系(白細胞、紅細胞、血紅蛋白)減少，合并鐵蛋白明顯升高(9643.0 ng/mL)，EB病毒免疫球蛋白G抗體陽性，行骨髓細胞學檢查示骨髓增生低下，可見分類不明細胞，脾大?？紤]血液系統(tǒng)疾病(如淋巴瘤)合并噬血綜合征可能。予升白細胞、退熱等對癥治療。住院期間體溫均在38℃以上波動，持續(xù)20天，最高達39.8℃。白細胞計數(shù)最低1.2×109/L，血小板計數(shù)最低80×109/L，血紅蛋白含量呈進行性下降，最低值達9.6 g/dL。4月14日下病危通知。遂請望京醫(yī)院感染科會診，初予小柴胡湯合白虎湯加味(中藥配方顆粒，每天1付，每天2次)，3天后仍高熱不退。于2014年4月16日下午再次會診，重審脈證，癥見高熱，大便正常，每天一行，成形便。輕微惡心，劍突下輕微壓痛，無反跳痛，腹部其它部位壓之無不適，舌苔根部黃厚膩，脈浮數(shù)虛弱無力。診為濕溫，辨證屬于中焦?jié)駸?，方藥用科室協(xié)定處方:胃腸感冒退熱方，藥物組成為:葛根15 g、黃芩10 g、黃連9 g、蘇葉 10 g、藿香10 g、佩蘭10 g、白芷6 g、蒼術10 g、厚樸6 g、茯苓10 g、竹茹12 g、青蒿30 g，中藥配方顆粒，3劑，開水沖服，每天1劑，每天2次。4月19日晚體溫恢復正常。后因白細胞計數(shù)一直較低，1.31×109/L，于2014年4月23日轉至友誼醫(yī)院血液科。住院后按照噬血細胞綜合征西醫(yī)規(guī)范，使用大劑量糖皮質激素沖擊治療，甲潑尼龍琥珀酸鈉(注射液，1000 mg靜脈滴注，每天1次，2天，40 mg靜脈滴注，每12小時一次，5天)1周余，最大劑量1000 mg/天，依托泊苷(注射液，100 mg靜脈滴注，立刻)。于2014年5月3日出院，時白細胞計數(shù)4.6×109/L。1周后復查，白細胞計數(shù)降至2.0×109/L。友誼醫(yī)院建議其再次住院激素沖擊配合化療，并行脾臟切除。遂前來望京醫(yī)院感染科門診尋求中醫(yī)治療。時患者發(fā)熱已退，但仍覺疲倦乏力懶怠，白細胞計數(shù)不升，舌淡紅苔黃厚膩，脈濡弱?？紤]濕邪困脾，生化無源，予科室協(xié)定處方濕困白方，方藥組成為厚樸6 g、藿香10 g、茯苓皮10 g、川芎 10 g、滑石粉 20 g、丹參 10 g、紅參 6 g、干姜6 g、白蔻仁 10 g、通草 6 g、黃芩 6 g、香附 10 g、郁金10 g，配方顆粒沖服，每天1付，每天2次。2周后復查白細胞計數(shù)3.88×109/L，血紅蛋白含量 11.5 g/dL，血小板計數(shù)120×109/L。后仍單純使用中藥治療，27日復診，查白細胞計數(shù)5.58×109/L，血紅蛋白含量 13.0 g/dL，血小板計數(shù)246×109/L，血像完全恢復正常。該患者一直追訪至2014年10月，期間多次門診復查血象均正常，現(xiàn)體力恢復，正常上班。

2 討論

2.1 病因與診斷

噬血細胞綜合征，又稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(hemophagocytic lymphohistocytosis，HLH)，是由潛在的不同性質疾病所誘發(fā)的一種反應性巨噬細胞疾病。HLH骨髓象以組織細胞增生并伴有明顯吞噬血細胞現(xiàn)象為特征。［2］原發(fā)性為基因缺陷，常常因早期骨髓象噬血細胞比例不足阻延診斷，病死率為62.5%［1］。繼發(fā)性的病因較多，其主要病因包括各種病原體感染、惡性腫瘤及自身免疫性疾病，尤其是人類皰疹(EB)病毒感染、惡性淋巴瘤及自身免疫性疾病中如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病［3］等。診斷上目前國內仍遵循國際組織細胞協(xié)會制定的噬血細胞綜合征-2004診斷標準(表 1)［4］。

但因HLH臨床表現(xiàn)與惡性腫瘤、肝炎、黃疸、及感染性疾病等臨床表現(xiàn)十分相似，臨床鑒別主要依靠骨髓涂片及免疫學相關檢查，且臨床上可合并起病，容易造成誤診、漏診，延誤治療時機。目前西醫(yī)治療方法有限，主要依據(jù)HLH-2004治療方案。以依托泊苷+地塞米松+環(huán)孢素三藥聯(lián)合為基本沖擊方案，誘導治療為1～8周，結束后還維持治療32 周［4］。

表1 HLH的診斷標準(HLH-2004)［4］

2.2 中醫(yī)辨證治療解析

2.2.1 中醫(yī)辨證思路及臨床思維 胃腸感冒退熱方由葛根芩連湯和藿香正氣散加減而成，是望京醫(yī)院感染科協(xié)定處方。建方理論依據(jù)《傷寒論》有言:“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”《太平惠民和劑局方》對藿香正氣散有記載:“治傷寒頭疼，憎寒壯熱，上喘咳嗽，五勞七傷，八般風痰，五般膈氣，心嘔惡，氣瀉霍亂，臟腑虛鳴，山嵐瘴瘧，遍身虛腫;婦人產(chǎn)前、產(chǎn)后，血氣刺并宜治之?！备鸶诉B湯主治濕困中焦，胃腸失調，發(fā)熱不退。藿香正氣散主治外感穢濕，霍亂吐瀉。經(jīng)加減后，胃腸感冒退熱方主要針對各種感染性疾病表現(xiàn)為濕溫病者。其辨證要點有三:(1)中高度發(fā)熱伴腹瀉;(2)胃部不適或劍突下壓痛;(3)舌苔黃厚膩。臨床上使用該協(xié)定處方治療普通感冒、流感、SARS等表現(xiàn)為胃腸型者，取得了很好的療效，但治療噬血細胞綜合征高熱病?；颊哌€是首例。

胃腸感冒退熱方主治中焦?jié)駸嵫?。青蒿清解暑熱，退瘧疾寒熱，清熱涼?葛根、黃芩、黃連配伍，解表邪，清里熱，升陽止瀉;蘇葉、藿香、佩蘭配伍，清熱化濕，和胃醒脾，解暑避濁;蒼術、白芷合用，芳香避穢，解表散寒;蒼術、厚樸合用，燥濕健脾，下氣除滿;茯苓補脾益胃;竹茹清熱止嘔。

濕困白方由甘露消毒丹和藿香正氣散加減而成，也是望京醫(yī)院感染科的協(xié)定處方?！稖責峤?jīng)緯》中記載:“雄按:此治濕溫時疫之主方也……溫濕蒸騰，更加烈日之暑，爍石流金，人在氣交之中，口鼻吸受其氣，留而不去，乃成濕溫疫癘之病。而為發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽腫……吐瀉瘧痢，淋濁瘡瘍等證?！备事断镜だ麧窕瘽?，宜暢氣機。藿香正氣散化濕和中，培養(yǎng)中氣，故而濕困白方主要用于濕邪難除，陽氣難生。“只要病患舌苔淡白，或濃膩，或干黃者，是暑濕熱疫之邪尚在氣分。悉以此丹治之立效。并主水土不服諸病。”此時濕熱疫邪困阻氣分，使體內正氣不得外達，辨證特點為肢倦體乏，嗜睡畏寒，無發(fā)熱或低熱難退凈。

濕困白方功效在于利濕化濁，暢氣和中，固本培元?；?、黃芩配伍清熱燥濕，除肝膽脾胃之熱;白蔻仁、藿香配伍芳香化濁，行氣悅脾;茯苓皮、通草、紅參配伍利濕健脾，和胃助陽;郁金、香附合用活血理氣;川芎、丹參合用活血行氣，以防紅參滋膩太過;干姜燥濕溫中。

2.2.2 治療解析 該患者發(fā)熱、脾腫大、血細胞三系減少(最低值白細胞1.2×109/L，血小板計數(shù)80×109/L，血紅蛋白含量96 g/L)、鐵蛋白升高≥500 ng/mL、NK細胞活性減低、血脂代謝正常(4月21日檢測結果為膽固醇2.84 mmol/L、甘 油 三 酯 1.03 mmol/L、高 密 度 脂 蛋 白0.75 mmol/L、低密度脂蛋白 1.64 mmol/L)、骨髓增生低下，且臨床無明顯惡性腫瘤相關證據(jù)，符合診斷標準中7項，根據(jù)HLH的診斷標準［4］符合5項即可診斷為HLH。

患者在患病之前，曾過度勞累且受涼，兼有飲食不節(jié)等誘因。第1次會診，診為傷寒，少陽證合陽明證，予小柴胡湯合白虎湯加味，未重視其濕邪之因素，3天后發(fā)熱仍不退。重審脈癥，盡管反復詢問患者無腹瀉，但仔細查體發(fā)現(xiàn)劍突下胃脘部壓痛不適，舌苔黃厚膩，亦可診為濕溫，故使用胃腸感冒退熱方。3天后，熱退身涼，患者轉危為安。

熱退3周以后，外周血檢查白細胞仍低?；颊呷杂X疲倦乏力懶怠，此時里熱已去，濕邪未解，正氣不足。仍從濕邪入手，使用濕困白方，利濕暢氣，和中固本。使脾氣得升，化源充足，很快使周圍血白細胞恢復正常，血液三系均恢復到正常范圍。

2.2.3 本案難點與體會 噬血細胞綜合征前期發(fā)病隱匿，后期進展迅速，容易迅速發(fā)展為急危重癥，因此早期的發(fā)現(xiàn)診治尤為重要。通過中醫(yī)的辨證治療，正確對癥的治療能夠盡早控制此類發(fā)病隱匿、發(fā)展迅速的急危重癥，甚至可以在發(fā)病早期、癥狀尚未明顯時治愈疾病。辨證為濕熱內蘊的胃腸型疾病可用胃腸感冒退熱方;辨證為濕困中焦，脾陽不升，后期臨床表現(xiàn)為周圍粒細胞減少的疾病可用濕困白方。因為這篇文章是個案報道，只是對中醫(yī)在治療噬血細胞綜合征思路及有效性的探討，故而并不能有效的總結出較為完整的辨證規(guī)范，愿此文能為諸多中醫(yī)臨床工作者提供思路與線索。

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(本文編輯:蒲曉田)