周 偉，趙正蘭，方 琴

（湖北省武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430040）

帕瑞昔布對(duì)小兒腹腔鏡手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)及應(yīng)激反應(yīng)的影響

周 偉，趙正蘭，方 琴

（湖北省武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430040）

目的觀察帕瑞昔布對(duì)小兒腹腔鏡手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)及蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法選擇醫(yī)院2013年1月至12月收治并實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的2～5歲患兒122例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各61例。觀察組在縫合切口時(shí)給予帕瑞昔布，對(duì)照組給予等量0．9%氯化鈉注射液，記錄進(jìn)入手術(shù)室平靜后（T0），拔管時(shí)（T1），拔管后1 min（T2）、5 min（T3）、10 min（T4）時(shí)患兒心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）變化情況；記錄患兒在蘇醒期躁動(dòng)情況，檢測(cè)T2時(shí)患兒皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)的水平；記錄拔管時(shí)間及觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患兒無或輕度躁動(dòng)評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR及MAP均顯著低于對(duì)照組（P＜0．05），兩組患兒SpO2比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）；觀察組患兒在T2Cor，E，NE水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0．05），拔管時(shí)間（6．91±2．11）min，顯著短于對(duì)照組的（11．32±1．41）min（P＜0．05）；觀察組患兒惡心、嘔吐等拔管并發(fā)癥的發(fā)生率為3．28%，顯著低于對(duì)照組的24．59%（P＜0．05）。結(jié)論帕瑞昔布能有效減少患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)不會(huì)延長(zhǎng)拔管時(shí)間且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

帕瑞昔布；小兒；腹腔鏡手術(shù)；躁動(dòng)；應(yīng)激反應(yīng)

腔鏡手術(shù)目前在小兒外科得到廣泛應(yīng)用，但由于小兒生理系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，導(dǎo)致小兒在蘇醒期的躁動(dòng)及應(yīng)激反應(yīng)均有別于成人，躁動(dòng)不但會(huì)延遲復(fù)蘇時(shí)間、增加機(jī)體耗氧、加速心跳，還給護(hù)理增加了一定難度[1]，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引發(fā)各類不良事件[2]。因此，更好地預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)及應(yīng)激反應(yīng)是值得醫(yī)學(xué)界研究的課題。帕瑞昔布為選擇性環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑，可抑制前列腺素合成，通過激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)而發(fā)揮中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛作用[3]，但其對(duì)蘇醒期躁動(dòng)及應(yīng)激反應(yīng)的影響少見報(bào)道。筆者觀察了61例行腹腔鏡手術(shù)患兒予帕瑞昔布治療蘇醒期躁動(dòng)及應(yīng)激反應(yīng)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2013年1月至12月來我院就診并實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的2～5歲患兒122例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組，各61例。排除嚴(yán)重藥物過敏史、非甾體抗炎藥過敏史、嚴(yán)重肝功能損傷、腦血管疾病、缺血性心臟病、慢性心臟病及高血壓者。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。觀察組中，男36例，女25例；平均年齡（24．51±1．61）個(gè)月；平均體重（17．12±1．62）kg。對(duì)照組中，男33例，女28例；平均年齡（25．13±1．23）個(gè)月；平均體重（16．94±1．74）kg。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 麻醉方法

兩組患兒術(shù)前均常規(guī)禁食8 h，禁飲6 h，術(shù)前30 min肌肉注射0．01 mg／kg阿托品及5 mg／kg苯巴比妥鈉，進(jìn)入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）。開放靜脈通路后以10 mL／（kg·h）靜脈輸入復(fù)方氯化鈉注射液。麻醉誘導(dǎo)：0．05 mg／kg咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格為每支1 mL∶5 mg），0．5 mg／kg順苯磺阿曲庫銨注射液（葛蘭素史克公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090441，規(guī)格為每支5 mL∶10 mg），3 μg／kg枸櫞酸芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格為每支2 mL∶0．1 mg），1 mg／kg丙泊酚（阿斯利康有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20110096，規(guī)格為每支20 mL∶200 mg），麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管并機(jī)械通氣。麻醉維持：恒速靜脈輸注4～6 mg／(kg·h)丙泊酚，0．1～0．2 μg／(kg·h)瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123422，規(guī)格為每支 1 mg），持續(xù)吸入1% ～2%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格為每瓶120 mL），并按需間斷靜脈注射阿曲庫銨。手術(shù)開始縫合切口時(shí)，停止吸入七氟烷，觀察組給予40 mg注射液帕瑞昔布（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080044，規(guī)格為每支20 mg）及10 mL 0．9%氯化鈉注射液，而對(duì)照組僅給予10 mL 0．9%氯化鈉注射液，切口縫合結(jié)束時(shí)停止靜脈注射丙泊酚及瑞芬太尼?；純壕鶐夤軐?dǎo)管進(jìn)入恢復(fù)室，連接呼吸機(jī)以輔助控制呼吸，待自主呼吸、反射、肌張力等恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。

1．3 觀察指標(biāo)

躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：0分為無躁動(dòng)；1分為輕度躁動(dòng)，即吸痰等刺激時(shí)稍有躁動(dòng)；2分為中度躁動(dòng)，即無吸痰刺激時(shí)也偶有掙扎，但程度不劇烈；3分為重度躁動(dòng)，即患兒劇烈掙扎，需醫(yī)務(wù)人員制動(dòng)。記錄進(jìn)入手術(shù)室平靜后（T0），拔管時(shí)（T1），拔管后1 min（T2）、5 min（T3）、10 min（T4）時(shí)患兒的HR，MAP，SpO2變化情況；檢測(cè)T2患兒的皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）的水平，記錄拔管時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。觀察組患兒拔管時(shí)間（6．91±2．11）min，顯著短于對(duì)照組的（11．32±1．41）min（P＜0．05）；觀察組患兒惡心、嘔吐等拔管并發(fā)癥的發(fā)生率為3．28%，顯著低于對(duì)照組患兒的24．59%（P＜0．05）。

表1 兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分情況比較[例(%)，n=61]

表2 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR，MAP，SpO2變化比較（，n=61）

表2 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR，MAP，SpO2變化比較（，n=61）

指標(biāo)HR (次／分) T0T1T2T3T4MAP (mmHg) SpO2(%)組別對(duì)照組觀察組t值P對(duì)照組觀察組t值P對(duì)照組觀察組t值P 123．31±10．31 122．31±10．16 0．650＞0．05 57．32±7．41 58．53±6．64 0．945＞0．05 97．27±2．11 98．33±1．84 1．694＞0．05 142．52±15．12 137．21±6．33 2．578＜0．05 79．52±6．25 71．12±3．43 9．278＜0．05 98．51±1．91 98．42±1．55 0．323＞0．05 136．53±13．23 130．42±12．13 2．661＜0．05 74．41±3．95 68．44±5．27 7．210＜0．05 98．24±2．56 98．63±1．87 0．254＞0．05 130．14±12．42 123．52±11．65 3．174＜0．05 66．24±3．46 62．58±2．33 7．040＜0．05 98．17±1．38 98．22±1．67 0．379＞0．05 125．41±12．32 121．52±9．12 1．991＜0．05 60．22±2．58 58．72±2．25 3．518＜0．05 97．76±3．24 98．24±1．46 1．118＞0．05

表3 兩組患兒T2Cor，E，NE水平比較（，nmol／L，n=61）

表3 兩組患兒T2Cor，E，NE水平比較（，nmol／L，n=61）

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3 討論

全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)大多發(fā)生在麻醉蘇醒期，表現(xiàn)為躁動(dòng)、興奮及定向障礙等。目前其作用機(jī)制還不明確，可能是全身麻醉藥物對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度存在差異，患者覺醒并激活高級(jí)中樞系統(tǒng)的功能并未全部恢復(fù)，加之疼痛、膀胱充盈、氣管導(dǎo)管等不良刺激而引起躁動(dòng)[5]；另外，低氧血癥、圍術(shù)期的用藥、使用催醒藥物及其殘留等都是誘因[6]。術(shù)后躁動(dòng)可使患者出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，致使心率加快、血壓升高，從而加重患者循環(huán)負(fù)擔(dān)，掙扎還可造成耗氧量增加，對(duì)心功能較差的患者十分不利。

蘇醒期間應(yīng)激反應(yīng)是因機(jī)體受到創(chuàng)傷、缺氧、失血過多、疼痛、恐懼、手術(shù)麻醉等強(qiáng)烈刺激時(shí)發(fā)生的、以交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主要表現(xiàn)的非特異性防御反應(yīng)[7]，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮可導(dǎo)致機(jī)體兒茶酚胺大量分泌，血液中N與NE水平也隨之大幅升高；交感-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮可導(dǎo)致機(jī)體血液中Cor及醛固酮等激素水平快速升高，從而導(dǎo)致患者循環(huán)功能負(fù)擔(dān)加重[8]，因此減輕應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生可緩解機(jī)體免疫抑制，提高患者術(shù)后恢復(fù)。

帕瑞昔布為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，是伐地昔布水溶性非活性前體，在機(jī)體內(nèi)可快速轉(zhuǎn)化成伐地昔布。帕瑞昔布可抑制外周COX-2表達(dá)，并減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛抗炎的作用；還可抑制中樞與痛覺超敏有關(guān)的COX-2表達(dá)，抑制中樞前列腺素的合成而減輕疼痛。帕瑞昔布具有外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)而鎮(zhèn)痛作用持久[9]，且具有超前鎮(zhèn)痛的作用[10]，即在機(jī)體受到傷害性刺激之前就采取相應(yīng)措施以減少或消除傷害引起的疼痛。

本研究結(jié)果顯示，帕瑞昔布能有效減少蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)不會(huì)延長(zhǎng)拔管時(shí)間且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[1]徐曉紅，崔蘇陽．帕瑞昔布預(yù)防全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)和咽喉痛的臨床研究[J]．實(shí)用藥物與臨床，2010，13(2):105-106．

[2]周聲漢，全守波，陳寧軍，等．七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對(duì)小兒腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]．湖北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，31(1):22-24．

[3]李 燕，王 勝，鄧 超，等．帕瑞昔布全身麻醉術(shù)后30例的效果觀察[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(9)：985-987．

[4]朱穎嫻，范東毅，林雪君，等．帕瑞昔布預(yù)防腹腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察[J]．海南醫(yī)學(xué)，2010，21(17):39-41．

[5]朱素潔，李紅寶，徐知心，等．靜注曲馬多預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(4):18-19．

[6]康 茵，趙國棟，李 真，等．帕瑞昔布鈉預(yù)防婦科腹腔鏡患者全麻蘇醒期躁動(dòng)和寒顫的臨床觀察[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(7): 566-568．

[7]肖 云，王永順，吳映蓉．右美托咪啶用于重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜的效果評(píng)價(jià)[J]．中國藥業(yè)，2013，22(20)：37-39．

[8]楊祿坤，張榮凱，蘇永輝，等．帕瑞昔布對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后全麻蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]．中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2013，7(1):26-29．

[9]余 靜，陸文英，朱小勇，等．帕瑞昔布鈉聯(lián)合曲馬多用于婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛40例[J]．中國藥業(yè)，2012，21(9):71-72．

[10]任建剛，陸群英，黃 迅，等．帕瑞昔布鈉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(32):155-156．

Influence of Parecoxib on Agitation and Stress Response during Pediatric Laparoscopic Surgery

Zhou Wei,Zhao Zhenglan,Fang Qin
（Wuhan East and West Lake District People′s Hospital,Wuhan,Hubei,China 430040）

Objective To explore the influence on parecoxib in agitation and stress response during pediatric laparoscopic surgery．M ethods 122 patients aged between 2 to 5 years old from January 2013 to December 2013 treated with laparoscopic surgery were randomly divided into the observation group and the control group,61 cases in each group．Observation group received parecoxib when suturing the incision,control group received saline．The HR,WAP and SpO2from the surgery start until extubated 10 min later T0-T4were observed and recorded．The agitation cases were recorded,and the cortiso,epinephrine,norepinephrine content after extubation(T2)were detected．The extubation time and complications were also recorded．Results Observation group had no or mild agitation rate,and was significantly better than the control group．HR and MAP in observation group were significantly lower than those of the control group at each time point(P＜0．05),SpO2had no significant difference between two groups(P＞0．05);after extubation,the Cor,E,NE in observation group were significantly lower than those of the control group．Extubation time in observation group was（6．91±2．11）min, which was significantly shorter than control group．Extubation time in observation group was significantly shorter than（11．32±1．41）min of the control group（P＜0．05）．The occurrence rate of complication in the observation group was 3．28%,which was significantly lower than 24．59% of the control group（P＜0．05）．Conclusion Parecoxib can effectively reduce the incidence of agitation,effectively inhibit the stress response without prolonging extubation time and has less complication,which is worthy of clinical promotion．

parecoxib;pediatric;laparoscopic surgery;agitation;stress response

R969.4；R971+.1

A

1006-4931(2015)21-0083-03

周偉，男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槁樽碛盟帲娮有畔洌?525908089＠qq．com。

2015-05-10)