ICF框架下的視力障礙兒童功能性視力評(píng)估分類要素分析

蔣小艷，胡作進(jìn)

ICF框架下的視力障礙兒童功能性視力評(píng)估分類要素分析

蔣小艷，胡作進(jìn)

[摘要]運(yùn)用ICF關(guān)于功能、殘疾和健康的理論和功能性視力理論，分析ICF分類體系中類目的定義、包括與不包括等，從身體功能和結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與以及環(huán)境性因素三方面探討視障兒童功能性視力評(píng)估的核心要素。提出視障兒童功能性視力評(píng)估的ICF要素組合，包括視障兒童的身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素的評(píng)估要素。

[關(guān)鍵詞]視力障礙；功能性視力；國(guó)際功能、殘疾和健康分類；評(píng)估

[本文著錄格式]蔣小艷，胡作進(jìn). ICF框架下的視力障礙兒童功能性視力評(píng)估分類要素分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2015, 21 (11): 1344-1347.

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1　研究背景

1.1功能性視力的界定與評(píng)估

功能性視力是指為了特殊目的而對(duì)視功能的使用，描述的是視覺(jué)相關(guān)活動(dòng)中人的功能情況[1]。20世紀(jì)60年代，美國(guó)巴拉哥博士最早提出“功能性視力”(functional vision)這一概念。她發(fā)現(xiàn)，對(duì)于視力損害兒童，可以通過(guò)系統(tǒng)指導(dǎo)，使視覺(jué)效率得到提高[2]。美國(guó)的調(diào)查結(jié)果顯示，只有7%的法定盲人完全看不見(jiàn)，10%的法定盲人有感光能力，83%以上的盲人還有可用的殘余視力，但從殘余視力接收到的信息是模糊、變形或不完整的[3]。

有文獻(xiàn)[4]闡述了克恩的功能性視力模式和布蘭克基的功能性視力結(jié)構(gòu)?？硕鞯墓δ苄砸暳δＪ桨ㄒ曈X(jué)能力、個(gè)體可利用的貯備及環(huán)境線索；而布蘭克基更多地從解剖學(xué)和生理學(xué)的角度說(shuō)明有效及高效率的功能性視力，主要取決于視覺(jué)能力、視覺(jué)加工和視覺(jué)注意3個(gè)因素。這些為視障兒童的功能性視力評(píng)估提供了理論依據(jù)。

就學(xué)齡視障兒童來(lái)說(shuō)，國(guó)外多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，其功能性視力大致包含尋找光源、注視、視覺(jué)敏銳度(近、中、遠(yuǎn)距離)、視野、掃描能力、追跡能力、搜尋能力、眼肌平衡、遠(yuǎn)近調(diào)適力、注意力轉(zhuǎn)移、色覺(jué)背景辨識(shí)力、手眼協(xié)調(diào)、反光敏感度、腳眼協(xié)調(diào)[5-7]。

殘余視力發(fā)展的順序大致是[8]：①能夠?qū)饬廉a(chǎn)生注意，目光能跟蹤目標(biāo)做上下左右移動(dòng)；②能對(duì)鮮艷的色彩產(chǎn)生注意，在適合的光線條件下追蹤目標(biāo)；③能認(rèn)識(shí)親人的臉，辨認(rèn)臉部器官和人體的各個(gè)部位；④能注意周圍的人和物，能尋找東西；⑤能辨認(rèn)物品的形狀；⑥能看圖和描圖；⑦能在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中進(jìn)行觀察，能模仿人物的動(dòng)作并了解各種動(dòng)作的含義；⑧能利用視覺(jué)，根據(jù)目標(biāo)顏色、大小、長(zhǎng)短或事情發(fā)生的先后順序進(jìn)行分類。當(dāng)然，視障兒童的功能性視力情況與所處的環(huán)境和個(gè)人因素有著緊密聯(lián)系[9]。

在對(duì)視障兒童進(jìn)行功能性視力訓(xùn)練之前，開(kāi)展功能性視力評(píng)估是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)工作。功能性視力評(píng)估就是對(duì)視障者的視覺(jué)生理功能和在各種情景中的功能性視力表現(xiàn)情況進(jìn)行測(cè)量和評(píng)價(jià)[10]，其目的是評(píng)估每位視障兒童在日常生活情境中如何利用剩余視力來(lái)完成日常生活的活動(dòng)[11]，它是一種對(duì)能在實(shí)際環(huán)境中利用剩余視力功能的非正式評(píng)估，有利于全面真實(shí)地發(fā)現(xiàn)和挖掘視障兒童視覺(jué)能力的表現(xiàn)水平，能夠幫助家長(zhǎng)、教師增進(jìn)對(duì)視障兒童在日常生活中實(shí)際使用視力情況的了解，以便制訂相應(yīng)的干預(yù)方案與訓(xùn)練計(jì)劃，為其創(chuàng)造適宜的教學(xué)環(huán)境與教學(xué)策略[12]。功能性視力評(píng)估是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要教師和家長(zhǎng)配合完成[13]。

1970年巴拉哥提出的視覺(jué)效率等級(jí)，是第一個(gè)對(duì)兒童進(jìn)行近距離功能性視力評(píng)估的方案，視覺(jué)效率等級(jí)于1980年被修訂為診斷性評(píng)估程序[4]。在結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，我國(guó)的特殊教育工作者制定了一系列供視障兒童教師使用的量表和材料，如功能視力量表(學(xué)業(yè))、功能視力量表(體育資料)、低視力兒童印刷體評(píng)估表、低視力兒童功能視力綜合測(cè)試方法、盲多重障礙兒童功能性視力評(píng)估表等[14]。盡管這些評(píng)估量表在一定程度上能夠檢測(cè)視障學(xué)生使用剩余視力的情況，然而在實(shí)際運(yùn)用中，學(xué)生在室外的活動(dòng)場(chǎng)景等環(huán)境因素很少被考慮，這必然會(huì)影響整個(gè)評(píng)估效果的有效性。

1.2ICF分類框架

《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)由世界衛(wèi)生組織(WHO)于2001年正式頒布。ICF從身體結(jié)構(gòu)(body structures)、身體功能(body functions)、活動(dòng)和參與(activities and participation)、環(huán)境因素(environmental factors)以及個(gè)人因素(personal factors)4個(gè)領(lǐng)域，分類和評(píng)估功能、殘疾和健康狀況[15]。ICF的制定旨在為認(rèn)識(shí)和研究健康和與健康有關(guān)的狀況、結(jié)局以及它們的決定因素提供科學(xué)基礎(chǔ)；為促進(jìn)交流提供一個(gè)共同的語(yǔ)言；對(duì)不同國(guó)家，不同衛(wèi)生保健學(xué)科領(lǐng)域，不同服務(wù)及不同時(shí)間的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較；為衛(wèi)生信息系統(tǒng)提供一種系統(tǒng)的編碼程序，其總目標(biāo)是要提供一種統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的語(yǔ)言和框架來(lái)描述健康狀況和與健康有關(guān)的狀況[16-17]。ICF關(guān)注的是環(huán)境與功能，其理論和方法在康復(fù)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。在臨床實(shí)踐中，目前根據(jù)ICF分類框架已建立了得到研究認(rèn)證的核心分類組合，包括慢性全身性疼痛、腰痛、骨關(guān)節(jié)炎等13種疾病的全套和簡(jiǎn)要ICF核心分類組合，對(duì)康復(fù)臨床功能描述與評(píng)定具有非常重要的意義[18-19]。

2　ICF分類框架下的功能性視力評(píng)估

功能性視力評(píng)估是對(duì)視障人在實(shí)際生活中利用剩余視力的一種評(píng)估，是對(duì)個(gè)體用眼狀況的描述。ICF分類框架通過(guò)編碼系統(tǒng)提供了一個(gè)統(tǒng)一的語(yǔ)言平臺(tái)，依據(jù)這種編碼規(guī)則，開(kāi)展視障兒童的功能性視力評(píng)估研究，為不同的人解讀和利用評(píng)估結(jié)果提供了依據(jù)[17]。在ICF分類框架下的功能性視力評(píng)估中，身體功能和結(jié)構(gòu)主要指眼睛的功能和結(jié)構(gòu)，活動(dòng)和參與指需要用眼的活動(dòng)和參與。ICF分類框架下的功能性視力評(píng)估可包含一系列用來(lái)描述個(gè)體生活背景的環(huán)境因素。

ICF提倡以人為本，把對(duì)身體損傷的評(píng)估作為參考，重點(diǎn)是在對(duì)個(gè)體完成或參與活動(dòng)的表現(xiàn)能力的評(píng)估，這種評(píng)估能真實(shí)反映個(gè)體在實(shí)際環(huán)境中的視覺(jué)能力。

根據(jù)ICF分類框架構(gòu)建功能性視力評(píng)估體系，可以充分考慮視障兒童的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境，由此構(gòu)建的評(píng)估量表能彌補(bǔ)當(dāng)前功能性視力評(píng)估量表的不足，提高評(píng)估的有效性，進(jìn)而提高功能性視力訓(xùn)練的康復(fù)效果。

3　基于ICF的功能性視力評(píng)估要素

通過(guò)ICF分類體系中類目的定義、包括與不包括等可以確定測(cè)量項(xiàng)目的內(nèi)涵與外延，從而為制定測(cè)量量表、擬定測(cè)量項(xiàng)目以及對(duì)量表進(jìn)行內(nèi)容效度分析等奠定基礎(chǔ)并提供有效的工具[20]。根據(jù)視障兒童功能性視力訓(xùn)練內(nèi)容并結(jié)合殘余視力發(fā)展的順序，我們依據(jù)ICF分類框架，從身體功能和結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與以及環(huán)境性因素三方面對(duì)視障兒童功能性視力評(píng)估的核心要素進(jìn)行探討，提出視障兒童功能性視力評(píng)估的ICF分類要素組合。

3.1身體結(jié)構(gòu)

身體結(jié)構(gòu)是指軀體如器官、肢體及其構(gòu)成成份的解剖結(jié)構(gòu)[17]。ICF關(guān)于身體結(jié)構(gòu)的一級(jí)類目包括：s1神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)；s2眼、耳和有關(guān)結(jié)構(gòu)；s3涉及發(fā)聲和言語(yǔ)的結(jié)構(gòu)；s4心血管、免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)；s5與消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)；s6與泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)；s7與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)；s8皮膚和有關(guān)結(jié)構(gòu)。視障兒童的病位在眼睛，因此視障兒童身體結(jié)構(gòu)的評(píng)估要素應(yīng)包括s2[21]。在s2類目下，其二級(jí)類目應(yīng)包括s220眼球的結(jié)構(gòu)，相關(guān)的評(píng)估類目如表1。

表1　視障兒童身體結(jié)構(gòu)評(píng)估要素

3.2身體功能

身體功能是身體各系統(tǒng)的生理功能(包括心理功能)。ICF關(guān)于身體功能的一級(jí)類目包括8項(xiàng)：b1精神功能；b2感覺(jué)功能和疼痛；b3發(fā)聲和言語(yǔ)功能；b4心血管、血液、免疫和呼吸系統(tǒng)功能；b5消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能；b6泌尿生殖和生育功能；b7神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的功能；b8皮膚和有關(guān)結(jié)構(gòu)的功能。

依據(jù)布蘭克基的功能性視力結(jié)構(gòu)，視覺(jué)功能是功能性視力的影響因素之一，當(dāng)外周視覺(jué)器官，即眼和通向視皮質(zhì)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損傷時(shí)，便會(huì)造成視覺(jué)功能下降，進(jìn)而影響功能性視力[11,22]。與視障兒童功能性視力相關(guān)的身體功能的評(píng)估要素是b2感覺(jué)功能和疼痛。在一級(jí)類目b2下，包括3項(xiàng)二級(jí)類目：b210視功能、b215眼相鄰結(jié)構(gòu)的功能以及b220與眼及其相鄰結(jié)構(gòu)相關(guān)的感覺(jué)。關(guān)于視障兒童身體功能評(píng)估要素見(jiàn)表2。

在ICF中，視功能定義為“與感受存在的光線和感受視覺(jué)刺激的形式、大小、形狀和顏色等有關(guān)的感覺(jué)功能”；眼相鄰結(jié)構(gòu)的功能定義為輔助視覺(jué)技能的眼內(nèi)和周圍結(jié)構(gòu)的功能；與眼及其相鄰結(jié)構(gòu)相關(guān)的感覺(jué)定義為眼疲勞、干燥和癢及相關(guān)的感覺(jué)，包括：眼后壓力，眼內(nèi)有異物，眼緊張感覺(jué)，眼灼燒感，眼刺激[17]。視功能、眼相鄰結(jié)構(gòu)的功能和與眼及其相鄰結(jié)構(gòu)相關(guān)的感覺(jué)三項(xiàng)應(yīng)作為視障兒童功能性視力評(píng)估最基本的功能評(píng)估要素。

表2　視障兒童身體功能評(píng)估要素

3.3活動(dòng)和參與

活動(dòng)是由個(gè)體執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)或行動(dòng)，它代表功能的個(gè)體方面；參與是投入于生活環(huán)境中，它代表功能的社會(huì)方面。ICF關(guān)于活動(dòng)和參與的一級(jí)類目包括：d1學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)；d2一般任務(wù)和要求；d3交流；d4活動(dòng)；d5自理；d6家庭生活；d7人際交往和人際關(guān)系；d8主要生活領(lǐng)域；d9社區(qū)、社會(huì)和公民生活。

在克恩的功能性視力模式中，視覺(jué)能力、個(gè)體可利用的貯備及環(huán)境線索構(gòu)成一個(gè)三維結(jié)構(gòu)，其中個(gè)體可利用的貯備是指患者過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)及一些有效的功能對(duì)新的刺激所做出的反應(yīng)，或利用這些經(jīng)驗(yàn)和功能做新的活動(dòng)；而環(huán)境線索則是指先天或后天通過(guò)學(xué)習(xí)而獲取視力的患者能夠通過(guò)環(huán)境線索看到外界物體[2]。以此為理論依據(jù)，視障兒童的功能性視力評(píng)估要素主要包含活動(dòng)和參與項(xiàng)目中的d1學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)；d3交流；d4活動(dòng)；d8主要生活領(lǐng)域。

在一級(jí)類目d1學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)下，與功能性視力評(píng)估相關(guān)的二級(jí)類目包含d110看，此處“看”是指運(yùn)用視覺(jué)有意去體驗(yàn)視覺(jué)刺激。

在一級(jí)類目d3交流下，功能性視力評(píng)估應(yīng)包含視障兒童使用交流設(shè)備與技術(shù)的能力因素(d360)，包括使用通訊設(shè)備情況，如電話等；使用如打字機(jī)、計(jì)算機(jī)和盲文書寫器等書寫器情況；以及使用其他設(shè)備情況。

功能性視力評(píng)估還應(yīng)包含視障兒童的活動(dòng)情況(d4)和主要生活領(lǐng)域(d8)，了解其行走、移動(dòng)情況，在完成任務(wù)和所需參與的教育中的各種活動(dòng)情況[23]。視障兒童的活動(dòng)和參與評(píng)估要素見(jiàn)表3。

表3　視障兒童活動(dòng)和參與評(píng)估要素

3.4背景性因素

功能性視力評(píng)估的結(jié)果并不完全依賴視力值，而應(yīng)從生活的種種情境中做系統(tǒng)的觀察與記錄，內(nèi)容需統(tǒng)合個(gè)體的視覺(jué)能力、環(huán)境線索發(fā)現(xiàn)及現(xiàn)存的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)[11]。背景性因素是構(gòu)成個(gè)體生活的全部背景，是影響視障兒童功能性視力的重要因素之一。在ICF分類體系中，背景性因素分為環(huán)境因素和個(gè)人因素兩類。在對(duì)視障兒童進(jìn)行功能性視力評(píng)估時(shí)應(yīng)分別考慮其環(huán)境因素和個(gè)人因素。

環(huán)境因素是指構(gòu)成了人們生活和指導(dǎo)人們生活的自然、社會(huì)和態(tài)度環(huán)境，包括自然界及其特征、人造自然界、與個(gè)體有不同關(guān)系和作用的其他人員、態(tài)度和價(jià)值、社會(huì)體制和服務(wù)以及政策、規(guī)則和法律。與功能性視力評(píng)估相關(guān)的環(huán)境因素主要是e1用品和技術(shù)和e2自然環(huán)境和對(duì)環(huán)境的人為改變[24]。

個(gè)人因素是與個(gè)體相關(guān)聯(lián)的背景性因素，如年齡、性別、社會(huì)階層、生活經(jīng)歷等[25-26]。盡管當(dāng)前ICF還沒(méi)有對(duì)個(gè)人因素進(jìn)行分類，但在對(duì)視障兒童進(jìn)行功能性視力評(píng)估時(shí)要考慮這些個(gè)人因素。表4列出了視障兒童環(huán)境因素評(píng)估要素。

表4　視障兒童環(huán)境因素評(píng)估要素

4　功能性視力評(píng)估ICF要素組合的應(yīng)用

功能性視力評(píng)估的數(shù)據(jù)是確定功能性視力訓(xùn)練方案的主要依據(jù)，功能性視力評(píng)估的有效性直接影響視障兒童最終的訓(xùn)練效果。對(duì)視障兒童實(shí)施功能性視力訓(xùn)練的目的是幫助他們掌握視覺(jué)技巧和技能，提高其在實(shí)際生活環(huán)境中的視覺(jué)效能，因此，真正有效的評(píng)估數(shù)據(jù)應(yīng)是考慮實(shí)際環(huán)境的[27]。在實(shí)際生活中，視障兒童使用剩余視覺(jué)的能力存在個(gè)體差異，因而依據(jù)統(tǒng)一的、基本的量表很難做到功能性視力的有效評(píng)估。根據(jù)ICF要素構(gòu)建的視障兒童功能性視力評(píng)估量表，充分考慮了個(gè)體因素和環(huán)境因素，由此制定的功能性視力訓(xùn)練方案是個(gè)體化的，符合視障兒童的特殊需要。

本文探討了在ICF分類框架下的視障兒童功能性視力評(píng)估應(yīng)包含的身體、個(gè)體和環(huán)境因素，構(gòu)建ICF體系下視障兒童功能性視力評(píng)估要素組合。依據(jù)ICF分類框架構(gòu)建的功能性視力評(píng)估體系所進(jìn)行的評(píng)估是動(dòng)態(tài)的，要考慮不同環(huán)境下視覺(jué)能力的表現(xiàn)水平，對(duì)處于不同環(huán)境下的殘疾個(gè)體要進(jìn)行新的評(píng)估。因此，基于ICF分類框架的視障兒童功能性視力評(píng)估的結(jié)果對(duì)于教育和康復(fù)來(lái)說(shuō)更有意義，更能反映視障兒童的康復(fù)需要，使其僅有的剩余視力得以充分的開(kāi)發(fā)和使用。

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·康復(fù)護(hù)理·

Itemsof Evaluationof Functional Visionin Visually-impaired Children Basedon ICF

JIANGXiao-yan, HU Zuo-jin
Nanjing Normal University of Special Education, Nanjing, Jiangsu210038, China

Abstract:Based on the ICF framework and functional vision theories, some elements of an evaluation system for visually impaired childrenwereextracted, includingbody structureandfunction, activitiesandparticipation, andenvironmental factors.

Keywords:visual impairment; functional vision; International Classificationof Functioning, Disability and Health; evaluation

(收稿日期：2015-03-17修回日期：2015-05-20)

作者簡(jiǎn)介：作者單位：南京特殊教育師范學(xué)院，江蘇南京市210038。蔣小艷(1981-)，女，漢族，江蘇漣水縣人，碩士，副教授，主要研究方向：特殊教育康復(fù)工程。

基金項(xiàng)目：1.江蘇高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究基金資助項(xiàng)目“基于虛擬運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的特殊兒童教育康復(fù)研究”(No.2015SJB301)；2.江蘇省2014年度“青藍(lán)工程”項(xiàng)目；3.南京特殊教育職業(yè)技術(shù)學(xué)院2014年度重點(diǎn)規(guī)劃課題“視障兒童功能性視力訓(xùn)練模型及評(píng)估研究”。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.024

[中圖分類號(hào)]R770.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1006-9771(2015)11-1344-04