雙J管留置時間與相關并發(fā)癥發(fā)生率關系的分析

王珅 陳志強

1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科 430030 武漢

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論 著

雙J管留置時間與相關并發(fā)癥發(fā)生率關系的分析

王珅1陳志強1

1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科 430030 武漢

目的：探討雙J管留置時間與相關并發(fā)癥發(fā)生率的關系，以及各項并發(fā)癥的相關防治措施。方法：將102名患者以留置雙J管時間的不同分組，留置時間1個月的患者為組Ⅰ，留置時間3個月的患者為組Ⅱ?；仡櫺苑治隽糁脮r間與并發(fā)癥發(fā)生率的關系。結果：組Ⅰ、組Ⅱ患者中各項并發(fā)癥的發(fā)生率分別為：尿路感染73.7%、80.0%；膀胱刺激癥43.9%、68.9%；血尿10.5%、23.6%；腰痛26.3%、60.0%；異物感24.6%、44.4%；雙J管表面結石形成24.6%、64.4%；雙J管移位0.0%、4.4%；兩組患者均未發(fā)生拔管困難。兩組患者中尿路感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，膀胱刺激癥、血尿、腰痛、異物感的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，雙J管表面結石形成的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，由于樣本量不足，雙J管移位與拔管困難的數(shù)據(jù)無法有效比較。結論：雙J管留置時間的長短在一定程度上決定大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率大小。

雙J管；留置時間；并發(fā)癥；防治措施

雙J管目前大量應用于泌尿系各類疾病的臨床治療與手術中[1]，具有很多優(yōu)勢，但雙J管作為異物存在于患者體內(nèi)，會導致多種并發(fā)癥的發(fā)生，如尿路感染、膀胱刺激癥、血尿、腰痛、膀胱輸尿管反流、發(fā)熱、腎盂積水、雙J管尿鹽結垢或管壁結石形成、雙J管移位、雙J管堵塞、雙J管滯留、拔管困難等[2,3]。不同患者發(fā)生各種并發(fā)癥的風險不同，而每一種并發(fā)癥又都存在其可能發(fā)生的高危因素，通過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生可能與患者留置雙J管時間長短的不同有密切聯(lián)系[4]。但目前由于患者和疾病需要的不同，留置雙J管的時間也多種多樣，并沒有一個指導最佳留置時間的明確結論，需要在臨床工作中進一步觀察總結。筆者對2011年10月～2013年3月在我院泌尿外科治療室拔除雙J管的患者資料進行回顧性研究，以尿路感染、膀胱刺激癥、血尿、腰痛、異物感、雙J管表面結石形成、雙J管移位和拔管困等作為觀察指標，主要探討留置雙J管時間為1個月和3個月的區(qū)別，更進一步了解留置時間的不同，是否會引起相關并發(fā)癥發(fā)生率的改變，其差異是否具有統(tǒng)計學意義，并總結各項并發(fā)癥的相關防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象 收集2011年10月～2013年3月在我院泌尿外科治療室拔除雙J管的患者資料，留置雙J管時間分別為1個月和3個月的102例患者，留置時間為1個月的患者57例(組Ⅰ)，留置時間為3個月的患者45例(組Ⅱ)。

1.1.2 患者一般情況 因行體外沖擊波碎石、輸尿管狹窄的擴張治療等[5]，或是因腎結石、輸尿管結石、腎積水等行手術治療以及行腎盂輸尿管成形等上尿路手術，術中需留置雙J管的患者，組Ⅰ 57例，男32例，女25例，年齡26～68歲；組Ⅱ 45例，男26例，女19例，年齡19～68歲。兩組患者在性別比例及年齡構成上無明顯差異。

1.1.3 觀察指標 觀察指標主要為留置雙J管后1個月和3個月時部分常見的并發(fā)癥，主要包括：尿路感染、膀胱刺激癥、血尿、腰痛、異物感、雙J管表面結石形成、雙J管移位和拔管困難等。

1.2 手術方法

1.2.1 手術方式 手術方式并未進行特別分類，不算作本次研究的一項分類標準，主要包括：體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡球囊擴張術、輸尿管鏡鈥激光碎石術、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術、腎盂輸尿管成形等上尿路手術。

1.2.2 拔管方式 所有患者均在指定時間內(nèi)，于我院泌尿外科治療室行膀胱鏡或輸尿管鏡拔除雙J管。拔管過程順利，利多卡因局麻下完成，未發(fā)生明顯的拔管困難。

1.2.3 分組方法 以留置雙J管時間的不同分組，留置時間1個月的患者分為組Ⅰ，留置時間3個月的患者分為組Ⅱ，將患者基本信息與各項觀察指標制成表格供患者拔管時填寫，后三項由拔管醫(yī)生填寫，如表1所示。

1.3 統(tǒng)計學方法

將兩組間各項并發(fā)癥的發(fā)生情況分別制成四格表，采用卡方檢驗，比較其發(fā)生率的差異是否存在統(tǒng)計學意義，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

組Ⅰ、組Ⅱ患者中各項并發(fā)癥的發(fā)生率分別為：尿路感染73.7%、80.0%；膀胱刺激癥43.9%、68.9%；血尿10.5%、23.6%；腰痛26.3%、60.0%；異物感24.6%、44.4%；雙J管表面結石形成24.6%、64.4%；雙J管移位0.0%、4.4%；兩組患者均未發(fā)生拔管困難。組Ⅱ中一名患者表現(xiàn)出嚴重腰痛癥狀，自訴疼痛難忍，坐立不安，另1例患者自覺雙J管掉入膀胱，引起疼痛不適。將兩組各項并發(fā)癥數(shù)據(jù)分別制成四格表，采用卡方檢驗，比較其發(fā)生率的差異是否存在統(tǒng)計學意義。如將兩組中發(fā)生尿路感染患者的各項數(shù)據(jù)制成四格表，計算其卡方值，同時自由度=1，得到結果P>0.05，說明兩組患者尿路感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(表2)。再將所有并發(fā)癥結果匯總，分析其各項差異，最終得到結論為兩組患者尿路感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，膀胱刺激癥、血尿、腰痛、異物感的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組患者中雙J管表面結石形成的發(fā)生率差異顯著(P<0.01)(表3)。由于樣本量不足，雙J管移位與拔管困難的數(shù)據(jù)無法行卡方檢驗，不能作有效比較。

表1 留置雙J管并發(fā)癥調(diào)查表

雙J管表面結石形成判定標準：根據(jù)拔管后雙J管膀胱段表面刻度的清晰程度及用手觸摸是否有沙粒感，將結石生長情況分為三級：A 雙J管表面無結石形成：雙J管表面刻度清晰，手摸無沙粒感；B 雙J管表面少量結石形成：雙J管表面刻度模糊，手摸有沙粒感；C 雙J管表面大量結石形成：雙J管表面刻度不能顯示，可見明顯結石形成[6]。

疼痛程度劃分：0度：不痛；Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；Ⅱ度：中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；Ⅲ度：中度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；Ⅳ度：嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。

表2 組Ⅰ、組Ⅱ尿路感染情況 例

表3 組Ⅰ、組Ⅱ并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

3 討論

本資料統(tǒng)計結果顯示，留置雙J管時間的差異，對于各種并發(fā)癥的發(fā)生率有很大的影響，并且是多種并發(fā)癥同時發(fā)生，更大的影響了患者的生活質(zhì)量。醫(yī)生應深刻了解患者病情需要，同時掌握各項并發(fā)癥的發(fā)生原因及其高危因素，選擇留置雙J管的最佳時間，盡最大努力提高治療效果，減輕患者痛苦。

3.1 尿路感染

尿路感染是留置雙J管的患者發(fā)生率很高的并發(fā)癥，主要是由于雙J管作為異物長期存在于體內(nèi)，有利于致病菌的黏附。雙J管上黏附的血液和水腫的尿路黏膜組織成為致病菌良好的培養(yǎng)基[7]，有文獻報道稱致病菌比例最高的是大腸埃希菌。留置雙J管后，因尿液反流，膀胱內(nèi)滯留的外源性致病菌有機會進入輸尿管、腎臟，引起上尿路逆行感染。同時還應注意，感染性結石患者行碎石治療后，致病菌的釋放同樣可引起尿路感染。通過觀察兩組患者尿路感染的發(fā)生率可見，在留置時間分別為1個月和3個月的患者中，尿路感染的發(fā)生率都很高，與留置導尿管時間長短無明顯相關性，差異無統(tǒng)計學意義，說明尿路感染在留置雙J管的患者中普遍存在，并且不會因為留置時間縮短而發(fā)生率降低，因此需要積極防治。其處理措施主要是抗生素的應用，術前術后均需預防性的使用廣譜抗生素，亦可根據(jù)尿培養(yǎng)結果選用敏感抗生素。反復發(fā)生的尿路感染，還應警惕真菌感染的可能，可根據(jù)尿液真菌培養(yǎng)結果，選用合適藥物治療。術后早期留置導尿管等措施可有效減少尿液膀胱輸尿管反流可能，防止尿液逆行感染，避免急性腎盂腎炎的發(fā)生。同時還應注意休息，每日飲水量大于2 500 ml，同樣可以減輕尿路感染。

3.2 膀胱刺激癥

因行泌尿外科手術及相關治療需留置雙J管的患者，都表現(xiàn)出一定程度的下腹部不適、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。除了尿路感染這個因素外，雙J管對膀胱的刺激也是原因之一，比如雙J管過長、雙J管留置位置不佳以及雙J管下移而導致的雙J管膀胱端過長等。通過觀察以上兩組患者膀胱刺激癥的發(fā)生率可見，組Ⅱ患者膀胱刺激癥的發(fā)生率明顯高于組Ⅰ患者，差異有統(tǒng)計學意義。說明盡可能縮短留置雙J管的時間，可有效防止膀胱刺激癥的發(fā)生。而對于已經(jīng)發(fā)生膀胱刺激癥的患者，則應注意多休息，多飲水，口服α受體阻滯劑如阿呋唑嗪[8]或M受體阻滯劑如酒石酸托特羅定緩釋片等，可有效緩解尿頻、尿急等癥狀。若膀胱刺激癥仍無法緩解，可行膀胱鏡調(diào)整雙J管位置或提前拔除雙J管。

3.3 血尿

血尿同樣是留置雙J管患者常見的并發(fā)癥之一，尤其是活動后的肉眼血尿，更會造成患者的緊張情緒。術后3～4 d內(nèi)出現(xiàn)的肉眼血尿，多為手術過程中輸尿管鏡、腎鏡及取石鉗等操作對尿路黏膜的損傷所造成的，出院時多能恢復正常。若患者出院后仍出現(xiàn)血尿，多為留置雙J管后的并發(fā)癥之一。通過兩組患者的比較可見， 組Ⅱ患者血尿的發(fā)生率是組Ⅰ患者的2倍，并且其差異有統(tǒng)計學意義?？梢?，隨著留置時間的延長，雙J管對腎盂、輸尿管及膀胱黏膜的刺激會越來越重，血尿也會不斷加重。還有可能是因為，留置雙J管時間延長，導致雙J管表面結石形成增多，更加重對尿路黏膜的摩擦損傷[9]。為了防止留置雙J管的患者術后出現(xiàn)嚴重的肉眼血尿，應囑患者多飲水，避免尿液濃縮，注意休息，并行止血、預防感染等對癥支持治療。出院后，盡量減少劇烈活動，避免雙J管同輸尿管黏膜的反復摩擦，適當使用解痙藥物，可繼續(xù)口服抗生素防止感染。拔除雙J管后，因解除雙J管對尿路黏膜的刺激，肉眼血尿多能消失。

3.4 腰痛和異物感

留置雙J管的患者所表現(xiàn)出的腰痛多為腰背部和下腹部的脹痛或隱痛，嚴重者可突發(fā)腎絞痛。雙J管存在于患者體內(nèi)，也會使患者感覺腰部或下腹部不斷有異物刺激，可能隨著活動或體位變化減輕或加重。通過兩組患者的比較可見，留置雙J管時間的延長，會明顯增加患者腰痛和異物感癥狀，很大影響患者平時的日常生活，同時兩項并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義。在組Ⅱ中，1例患者訴強烈腰痛、坐立不安，嚴重影響正常生活。目前，緩解患者腰痛和異物感等癥狀，只能通過術后減少活動量和活動強度，減輕膀胱輸尿管反流[10]以及對癥支持治療。因此，通過此次研究的發(fā)現(xiàn)，可在患者自身因素和疾病條件允許的情況下，以不影響治療效果為前提，適當縮短患者留置雙J管的時間，可緩解患者腰痛和異物感等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

3.5 雙J管表面結石形成

通過此次研究可見，兩組患者在雙J管表面結石形成的發(fā)生率上，有非常明顯的差異，經(jīng)過卡方檢驗得到結論，P<0.01，統(tǒng)計學差異明顯高于其他幾種并發(fā)癥。而雙J管表面結石形成，也會引發(fā)其他多種并發(fā)癥，甚至造成嚴重的雙J管滯留和拔管困難等，需要密切關注，積極防治。如果一名患者需要長期留置雙J管，就應提高警惕，積極預防雙J管結石形成[11]。比如，每日飲水量大于2 500 ml，維持尿液低滲狀態(tài)；注意飲食結構，避免高鈣、高磷、高蛋白食物攝入過多，少喝濃茶；口服排石藥物，避免結石殘渣附著雙J管。有臨床研究顯示，雙J管管壁結石與尿路結石標本化學成分不同，尿酸含量明顯高于尿路結石標本中的含量[12]，這就給預防雙J管表面結石形成提供了有力證據(jù)，遂堿化尿液，如口服枸櫞酸鉀[13]，可明顯減少雙J管結石形成。結石病患者較其他患者留置雙J管后更容易形成結石，與其自身的結石易感體質(zhì)有關，此類患者若需長期留置雙J管，更應密切關注雙J管的結石形成情況，做到以上各項防治措施。

3.6 雙J管移位和拔管困難

雙J管移位和拔管困難雖然發(fā)生率不高[14]，一旦發(fā)生，就會引起比較嚴重的后果，同樣需要盡量避免。在此次研究中，僅有2例患者發(fā)生雙J管移位，且均為雙J管下移，其中1例患者自覺雙J管掉入膀胱，引起疼痛不適，2例均未造成拔管困難等其他并發(fā)癥。兩組患者均順利拔管，未發(fā)生明顯的拔管困難。由于此次研究統(tǒng)計樣本量較少，所得數(shù)據(jù)對于比較這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率差異無明確意義。僅從發(fā)生率上來看，留置雙J管時間為1個月的患者中未發(fā)生雙J管移位，留置雙J管時間為3個月的患者中，2名患者發(fā)生雙J管移位，從某種意義上說明，留置時間延長，會提高發(fā)生雙J管移位的可能性[15]。而拔管困難在兩組患者中均未發(fā)生，此次研究無法比較其發(fā)生率與留置時間是否存在關系，失敗的原因可能在于，拔管困難的發(fā)生率原本較低，此次研究樣本量較少而無法體現(xiàn)。即使如此，我們同樣需要積極預防，避免雙J管移位和拔管困難的發(fā)生。任何患者在拔管前，均應行腹部平片復查，醫(yī)生可以了解雙J管存在于患者體內(nèi)的基本情況，提前發(fā)現(xiàn)雙J管移位，并評估是否存在發(fā)生拔管困難的可能性，必要時行相關處理后，再行拔管。

總之，雙J管應用于泌尿外科的多種手術與治療中，目的是為了提高患者疾病的治療效果，減輕因傳統(tǒng)手術或治療方式所帶來的并發(fā)癥，提高患者的術后恢復與生活質(zhì)量。隨著雙J管在臨床應用中的不斷增加，使用范圍的不斷擴大，留置雙J管的患者大量增加，同時也出現(xiàn)了一些與其相關的各種并發(fā)癥[16,17]。雖然大多數(shù)并發(fā)癥癥狀均比較輕微，患者一般可以忍受，并且經(jīng)相關處理后，多能緩解。但還需注意積極預防一些處理措施比較復雜、對患者傷害較大的并發(fā)癥，盡量避免其發(fā)生。通過此次研究發(fā)現(xiàn)，雙J管留置時間的長短在一定程度上決定大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率大小，應不斷通過臨床實踐，總結不同患者、各類疾病留置雙J管的最佳時間，并對各項并發(fā)癥積極預防和治療，盡最大努力提高泌尿系疾病的治療效果，減輕患者因為各種并發(fā)癥所帶來的痛苦，使各種治療或手術更加符合微創(chuàng)的理念[18]。

目前仍未發(fā)現(xiàn)各類疾病留置J管的最佳時間，但通過多年的臨床工作經(jīng)驗，以及本資料中兩組患者的研究結果，我們可以知道，在不影響治療效果的前提下，盡可能的縮短雙J管留置時間，將大大降低各類并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活治療。臨床醫(yī)師應在不斷的工作實踐中，總結出各類疾病留置雙J管的最佳時間，以此達到最佳的治療效果。

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Relationship between the indwelling time of double-J stent and the incidence of related complications

WangShen1ChenZhiqiang1

(1Department of Urology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China)

Chen Zhiqiang, zhqchen8366@163.com

Objective: To explore the relationship between the indwelling time of double-J stent and the incidence of related complications, and the related prevention and treatment measures of various complications. Methods: 102 patients were divided into two groups according to the indwelling time of double-J stent: one-month group, and three-month group. A retrospective analysis was performed about the relationship between the indwelling time and the incidence of various complications. Results: The incidence of complicationsfin one-month group and three-month group was: urinary tract infection 73.7%vs. 80.0%; bladder irritative symptoms 43.9%vs. 68.9%; hematuria 10.5%vs. 23.6%; lumbago 26.3%vs. 60.0%; foreign body sensation 24.6%vs. 44.4%; stones attached to the double-J stent 24.6%vs. 64.4%; double-J stent shift 0.0%vs. 4.4%, respectively. All patients had no extubation difficulties. The incidence of urinary tract infection showed no statistically significant difference between two groups (P>0.05). There was significant difference in the incidence of bladder irritative symptoms, hematuria, lumbago and foreign body sensation between two groups (P<0.05). In addition, the difference in the incidence of stones attached to the double-J stent was statistically significant (P<0.01). Due to insufficient sample size, the data of double-J stent shift and extubation difficulties cannot be effectively compared between two groups. Conclusions: The length of the indwelling time of double-J stent decides the size of the incidence of most complications to some extent.

double-j stent; indwelling time; complications; prevention and treatment measures

陳志強，zhqchen8366@163.com

2015-09-21

R69

A

2095-5146(2015)06-359-05