麥愛歡 江麗嫚 鄺炎輝 李慧敏

(深圳市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 深圳 518020)

?

·護(hù)理·

品管圈活動(dòng)對降低永久性心臟起搏器植入術(shù)后電極脫位的影響

麥愛歡 江麗嫚 鄺炎輝 李慧敏

(深圳市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 深圳 518020)

目的:觀察品管圈活動(dòng)是否能降低植入永久性心臟起搏器術(shù)后電極脫位的發(fā)生率。方法：對植入永久性心臟起搏器的65例患者進(jìn)行質(zhì)量控制，通過建立品管圈活動(dòng)小組，調(diào)查護(hù)理人員對植入永久起搏器術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理知識(shí)掌握情況，針對導(dǎo)致電極脫位的可能性進(jìn)行原因分析并采取對策，對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)患的溝通，對患者進(jìn)行健康宣教等。統(tǒng)計(jì)品管圈活動(dòng)活動(dòng)前后的電極脫位的發(fā)生率、護(hù)理人員及患者的知識(shí)掌握率。結(jié)果：65例植入永久起搏器的患者中，2例出現(xiàn)電極脫位，發(fā)生率為3.1%，與品管圈活動(dòng)前相比，發(fā)生率下降，目標(biāo)達(dá)成率為95.7%，進(jìn)步率為65.1%。采用品管圈活動(dòng)后護(hù)理人員的知識(shí)掌握率由原來的32.5%增加至85.0%(P<0.05)；患者的知識(shí)掌握率由原來的10.8%增加至95.0%(P<0.05)。結(jié)論：對植入永久心臟起搏器患者運(yùn)用質(zhì)量控制，可有效降低術(shù)后電極脫位的發(fā)生率，且能提升護(hù)理人員的?？谱o(hù)理知識(shí)和患者疾病知識(shí)的掌握程度。

質(zhì)量控制;心臟起搏器;電極脫位;護(hù)理

電極脫位是心臟起搏器植入術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.65%～29%[1-3]。電極脫位大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后1周之內(nèi)，其中發(fā)生于手術(shù)后1～2 d內(nèi)的約占90%。根據(jù)起搏器電極的脫離情況，可分為電極完全脫出心內(nèi)膜，游離至心腔和電極在心內(nèi)膜移位但未游離至心腔兩種情況。前者多出現(xiàn)術(shù)后1周內(nèi)，而后者多發(fā)生在術(shù)后1～6個(gè)月。導(dǎo)致電極脫位的原因主要包括：起搏器電極選擇不當(dāng)，患者心臟結(jié)構(gòu)變異，手術(shù)者的技術(shù)不夠熟練、操作技巧不佳，術(shù)后護(hù)理方法欠佳，患者術(shù)后體位變化、頻繁活動(dòng)、活動(dòng)幅度過大、劇烈惡心、嘔吐、咳嗽，手術(shù)局部組織長時(shí)間壓迫牽拉等。

有效預(yù)防永久性心臟起搏器植入后發(fā)生電極脫位是臨床護(hù)士的重要工作，可以減少患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，減輕患者的痛苦，改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高患者的滿意度。本科自2013年1月開始對植入永久性心臟起搏器的患者在介入前后進(jìn)行品管圈活動(dòng)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2014年1月在本科植入永久起搏器患者65例，其中男28例，女37例；年齡24～89歲，平均年齡(65±3)歲。植入單腔起搏器24例、雙腔起搏器35例、ICD 6例。其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征20例、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 27例、心房顫動(dòng)伴有竇性停搏動(dòng)8例、起搏器電池耗竭10例。住院時(shí)間5～17 d，平均(10±5) d。

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈活動(dòng)小組 在科室內(nèi)按照自愿的原則組建品管圈活動(dòng)小組，按品管圈活動(dòng)活動(dòng)的程序及步驟明確人員的職責(zé)和分工、制定“進(jìn)度計(jì)劃表”，按計(jì)劃實(shí)施并檢查實(shí)際進(jìn)度、效果等。

1.2.2 選題理由 2010年1月至2012年12月，我科共植入永久性性心臟起搏器169例，其中15例患者在術(shù)后出現(xiàn)電極脫位，電極脫位的發(fā)生率平均8.88%。電極脫位的發(fā)生導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加，患者對護(hù)理滿意度低。同時(shí)，由于科室擴(kuò)建增加了15名新護(hù)理人員，低年資護(hù)理人員的?？谱o(hù)理知識(shí)匱乏，客觀上導(dǎo)致發(fā)生電極脫位的風(fēng)險(xiǎn)上升。本活動(dòng)的目的是通過品管圈活動(dòng)活動(dòng)，減少電極脫位的發(fā)生，減輕患者的痛苦、減少住院費(fèi)用，同時(shí)提升護(hù)理人員的知識(shí)和技能及患者的滿意度。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 通過問卷調(diào)查的方式，對我科現(xiàn)有的40名護(hù)理人員進(jìn)行了永久性心臟起搏器電極脫位知識(shí)掌握情況的調(diào)查，被調(diào)查護(hù)理人員包括主管護(hù)師5人(12.5%)、護(hù)師13人(32.5%)、護(hù)士22人(12.5%)。確定被調(diào)查人員的得分在60分以上為知識(shí)掌握，統(tǒng)計(jì)平均知識(shí)掌握率為32.5 %。通過自設(shè)問卷調(diào)查的方式，在患者植入起搏器前進(jìn)行摸底調(diào)查患者的知識(shí)掌握率，得分在60分以上為知識(shí)掌握，統(tǒng)計(jì)平均知識(shí)掌握率為10.8 %。1.2.4 設(shè)定目標(biāo) 全體圈員按公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)制定出預(yù)防電極脫位的目標(biāo)值為2.84% ；同時(shí)希望通知活動(dòng)能大幅提升護(hù)理人員的專科護(hù)理知識(shí)掌握率、患者的知識(shí)掌握率。

1.2.5 原因分析 全體圈員運(yùn)用 “5W1H"分析電極脫位的原因，從中確認(rèn)主要原因。①統(tǒng)計(jì)我科2010年至2012年3年內(nèi)169例安裝永久性心臟起搏器術(shù)后發(fā)生電極脫位的15例患者中，夜間睡眠時(shí)不自主活動(dòng)肢體4例，占26.7%； 忘記自我限制導(dǎo)致電極脫位4例，占26.7%；過床時(shí)牽拉、肢體活動(dòng)致脫位3例，占20.0%；術(shù)后未及時(shí)給予肢體約束導(dǎo)致脫位的 2例，占13.3%； 咳嗽、嘔吐致脫位2例，占13.3%。②科內(nèi)未組織專門針對永久起搏器電極移位的培訓(xùn)。③未制定關(guān)于預(yù)防永久起搏器電極移位的專門指引。④對于術(shù)后患者是否進(jìn)行約束及如何約束無統(tǒng)一的成文規(guī)定。⑤沒有統(tǒng)一規(guī)定術(shù)后臥床時(shí)間、體位要求，醫(yī)囑亦無明確指示。⑥護(hù)士自主學(xué)習(xí)主動(dòng)性不高，對電極脫位的識(shí)別能力不足， 預(yù)防意識(shí)薄弱。⑦對安裝永久起搏器患者的健康教育存在不及時(shí)、不到位。⑧沒有善用針對患者及家屬的宣傳手冊。

1.2.6 對策與實(shí)施 對植入永久心臟起搏器患者，除進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理外，全科醫(yī)護(hù)人員針對電極脫位的原因，發(fā)揮“頭腦風(fēng)暴”效應(yīng)，查找在護(hù)理工作中潛在或存在的可預(yù)防及可改善問題，制定預(yù)防和干預(yù)措施，具體包括：①通過查找文獻(xiàn)并與醫(yī)生討論確定主要護(hù)理措施的落實(shí)：患者臥床休息24 h，期間可采取左側(cè)臥位及半坐臥位，嚴(yán)禁右側(cè)臥位，應(yīng)用平移法移動(dòng)患者，同時(shí)嚴(yán)禁拉扯患者術(shù)肢，術(shù)肢約束法為期3 d，限制術(shù)肢外展幅度(不能>45°、不能上舉動(dòng)作等)。②改善患者肢體的固定方法：目的是在患者忘記自我限制時(shí)重點(diǎn)起到提醒作用。具體方法是保護(hù)性約束術(shù)側(cè)上肢的上臂及肘部，固定于軀干綁結(jié)(圖1，2)。③加強(qiáng)各層級、各區(qū)域護(hù)士的培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識(shí)及溝通能力(包括起搏心電圖、協(xié)助患者過床及需掌握的技巧和注意事項(xiàng)、患者主訴的分析等)。④嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的健康宣教，如體位及肢體活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)幅度，發(fā)放心臟起搏器患者小冊子等預(yù)防電極脫位的護(hù)理指導(dǎo)，并檢查患者或家屬的理解及配合程度和依從性。⑤執(zhí)行嚴(yán)格的交接班制度。每班班護(hù)士在交接班及巡視時(shí)除評估心律、心率、血壓、起搏功能、傷口、傷口周圍皮膚、術(shù)側(cè)肢體是否腫脹等情況外，需重點(diǎn)檢查患者的配合能力及保護(hù)性約束的效果。⑥加強(qiáng)觀察和巡視：了解和評估患者是否存在煩躁、躁動(dòng)、約束失效等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。⑦加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通：安裝起搏器時(shí)核對電極序列號(hào)、確認(rèn)醫(yī)生擰緊起搏器電極，安裝完畢在縫合后離開DSA前留取電極位置的影像圖。⑧回病房后24 h內(nèi)及出院前進(jìn)行起搏器程控檢測。⑨對溝通無效、不配合保護(hù)性約束的患者，可反復(fù)告知家屬可能出現(xiàn)電極脫位的風(fēng)險(xiǎn)、后果和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過患者家屬的勸說和安撫提高患者的依從性，使其配合保護(hù)性約束。對疑似電極脫位的患者，立即通知醫(yī)生處理，必要時(shí)送至心導(dǎo)管室調(diào)整起搏器電極位置。對確認(rèn)脫位的患者需進(jìn)行原因分析，找出主要及相關(guān)因素進(jìn)行護(hù)理方法的改進(jìn)，并進(jìn)入PDCA循環(huán)，避免同類情況的再次出現(xiàn)。對護(hù)理人員，除進(jìn)行培訓(xùn)后的護(hù)理措施落實(shí)與檢查外，再利用自設(shè)調(diào)查問卷表進(jìn)行知識(shí)掌握率的統(tǒng)計(jì)，并做前后對比，了解活動(dòng)效果。出院前做好患者的出院宣教及家居生活指導(dǎo)，通過前后的摸底調(diào)查進(jìn)行患者知識(shí)掌握率的統(tǒng)計(jì)，并針對患者的存在問題，進(jìn)行針對式的護(hù)理指導(dǎo)。

圖1 品管圈活動(dòng)活動(dòng)前

圖2 “品管圈活動(dòng)”活動(dòng)后-PDCA循環(huán)改進(jìn)

2 結(jié) 果

2.1 電極脫位的發(fā)生率

65例患者中2例出現(xiàn)電極脫位，電極脫位發(fā)生率為3.1%，與進(jìn)行品管圈活動(dòng)前的電極脫位發(fā)生率[8.88%(15/169)]相比，電極脫位的發(fā)生率明顯下降(P<0.05)；效果確認(rèn)按公式計(jì)算，目標(biāo)達(dá)成率為95.7%，進(jìn)步率為65.1%。

2.2 護(hù)理人員預(yù)防電極脫位的知識(shí)掌握率

品管圈活動(dòng)前后分別發(fā)出40份調(diào)查問卷，回收40份，回收率均為100%。統(tǒng)計(jì)品管圈活動(dòng)前后的護(hù)士知識(shí)掌握率(達(dá)60分為知識(shí)掌握)，品管圈活動(dòng)前為32.5%(13/40)，品管圈活動(dòng)后為85.0%(34/40)，護(hù)理人員預(yù)防電極脫位的知識(shí)掌握率顯著上升(P<0.05)。

2.3 植入永久起搏器患者的知識(shí)掌握率

品管圈活動(dòng)前后分別發(fā)出65份調(diào)查問卷，回收65份，回收率均為100%。統(tǒng)計(jì)品管圈活動(dòng)前后患者的知識(shí)掌握率(達(dá)60分為知識(shí)掌握)，品管圈活動(dòng)前患者知識(shí)掌握率為10.8 %(7/65)，活動(dòng)后掌握率為95.0%(62/65)，健康教育后患者的起搏器相關(guān)知識(shí)掌握程度明顯增加(P<0.05)。

3 討 論

電極脫位是永久性心臟起搏器植入術(shù)后的常見并發(fā)癥，不僅導(dǎo)致患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用增加，而且影響了預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。本研究采用品管圈活動(dòng)方法對起搏器植入術(shù)后電極脫位進(jìn)行預(yù)防和控制。結(jié)果顯示，在采用品管圈活動(dòng)的1年內(nèi)，65例植入永久性心臟起搏器的患者中僅有2例出現(xiàn)電極脫位，電極脫位的發(fā)生率為3.1%，與品管圈活動(dòng)之前相比明顯下降(P<0.05)，目標(biāo)達(dá)成率為95.7%，進(jìn)步率為65.1%。本組出現(xiàn)2例患者發(fā)生電極脫位的原因?yàn)椋?例患者高齡，突然煩躁掙斷了保護(hù)性約束，護(hù)理措施的改進(jìn)是對高齡、意識(shí)不清、老年癡呆、腦灌注不足等高危及有煩躁傾向的患者或異常躁動(dòng)患者，需特別加強(qiáng)防范，進(jìn)行專人護(hù)理及有效的肢體約束，而非保護(hù)性約束，避免患者因突發(fā)煩躁時(shí)的活動(dòng)力度和幅度過大，將保護(hù)性約束掙脫或掙斷而導(dǎo)致電極脫位。另1例患者因離開省內(nèi)居住，電極脫位原因未能及時(shí)跟進(jìn)。

在品管圈活動(dòng)中，我們總結(jié)分析了起搏器植入術(shù)后發(fā)生電極脫位的原因，加強(qiáng)了對護(hù)理人員尤其是年輕護(hù)士的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，促使全科醫(yī)護(hù)人員達(dá)成共識(shí)，有效提高醫(yī)護(hù)人員對永久起博器置入術(shù)的認(rèn)識(shí)及電極脫位的重視程度，增加護(hù)士培訓(xùn)資料及健康宣教手冊，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的有效合作，使護(hù)理預(yù)防和干預(yù)措施及時(shí)落實(shí)，通過細(xì)化護(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患的溝通和健康宣教，使護(hù)理人員對電極脫位相關(guān)理論知識(shí)的掌握率由活動(dòng)前的32.5%提高至活動(dòng)后的85%，差異明顯，有效預(yù)防了電極脫位的發(fā)生。在活動(dòng)過程中，我們發(fā)現(xiàn)低年資護(hù)理人員因知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)、能力的缺乏，工作中還依賴高年資護(hù)士的檢查及糾正指導(dǎo)，因此，有必要對低年資護(hù)理人員進(jìn)行反復(fù)的培訓(xùn)和現(xiàn)場檢查與考核。

患者的配合是預(yù)防電極脫位的重要措施。在品管圈活動(dòng)活動(dòng)中，我們加強(qiáng)了對患者的健康宣教，普及起搏器的相關(guān)知識(shí)，發(fā)放健康教育小冊，提高了患者對起搏器電極脫位危害的認(rèn)識(shí)，提高了患者主動(dòng)預(yù)防電極脫位的意識(shí)和積極配合護(hù)士進(jìn)行保護(hù)性約束(起提醒作用的約束法)的依從性。針對依從性差、經(jīng)過健康教育仍不配合的患者，我們加強(qiáng)了與患者家屬的溝通，通過家屬對患者的安撫和勸導(dǎo)，取得患者的理解和配合。通過加強(qiáng)醫(yī)患溝通，讓護(hù)士更好地將護(hù)理指導(dǎo)、護(hù)理措施落實(shí)到患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理中，提高患者的自我護(hù)理能力，積極地預(yù)防電極脫位的發(fā)生。此外，通過環(huán)環(huán)的健康教育和出院宣教，患者對起搏器相關(guān)知識(shí)的掌握率由宣教前的10.8 %上升到宣教后的95.0%，患者的知識(shí)掌握率有顯著提高(P<0.05)。我們發(fā)現(xiàn)，患者或家屬對出院后術(shù)肢勿提取重物、避免到高電壓、高磁場地方的遺忘較多，需依賴小冊子強(qiáng)化記憶，故出院時(shí)均提醒患者及家屬出院后仍需繼續(xù)熟悉小冊子的注意事項(xiàng)，防范起搏器并發(fā)癥的發(fā)生。

通過品管圈活動(dòng),我們不但有效減少了電極脫位的發(fā)生，同時(shí)在活動(dòng)過程中，護(hù)理人員群策群力，發(fā)揮各自智慧，通過查找文獻(xiàn)、制定問卷調(diào)查表、制作幻燈片等提高了綜合能力，在植入術(shù)中，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)之間的溝通，避免了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生?；顒?dòng)結(jié)束后，我們進(jìn)行了電話隨訪了解患者的滿意度，成功隨訪了56例患者，均表示對此次住院滿意，滿意度達(dá)100%。因本次品管圈活動(dòng)病例數(shù)有限，盡管無明顯的電極脫位發(fā)生，但我們的護(hù)理措施和方法與相關(guān)報(bào)道[4-8]不盡相同，患者出院后是否存在肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙以及如何確定起搏器術(shù)后肢體制動(dòng)時(shí)間和幅度的標(biāo)準(zhǔn)等方面仍有待進(jìn)一步的觀察和探討。

[1] 施秀英, 王勁松, 任一壁.心臟起搏器安置術(shù)后電極脫位的預(yù)防護(hù)理[J]. 護(hù)理研究, 2005, 6(19)：952-953.

[2] 楊慧敏, 陳 瑩. 1例永久起搏器電極微脫位致嚴(yán)重心律失常患者的監(jiān)護(hù)與搶救[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2006, 21(7):452-456.

[3] Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities:executive summar[J]. Heart Rhythm，2008, 5(6):934-955.

[4] 李安敏，鄒 楊. 體內(nèi)埋藏式心臟起搏器螺旋電極臨床應(yīng)用的護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010, 5(25):816-817.

[5] 易巧云，程林慧，苗宗娥. 永久起搏器置入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防對策[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，7(16):62-64.

[6] Gennaro M, Alessandro C, Luigi A, et al. Early mobilization after pacemaker implantation[J]. J Cardiovasc Med, 2006, 7(3):197-202.

[7] 楊 芳, 華 雨, 任紅艷, 等.人工心臟起搏電極斷裂再次植入患者的圍術(shù)期護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)雜志:(綜合版), 2009, 24(7):23-25.

[8] 施 雁, 龔梅芳, 王永其. 心臟起搏器安裝術(shù)后臥床時(shí)間的研究[J].中華護(hù)理雜志, 1998, 33 (5):254 -256.

(本文編輯:張輝)

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.05.019

麥愛歡(1974-)，女，本科，主管護(hù)師。

R473.5

2095-9664(2015)05-0074-03

2015-01-10)

研究方向：心血管重癥護(hù)理及心臟介入護(hù)理。