形成性評價對研究生血液凈化臨床教學效果的影響

歐陽南，陳利群，周 超

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.心血管內(nèi)科 400016）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，血液凈化技術(shù)滲透到臨床治療的各個領(lǐng)域。血液凈化技術(shù)作為一門新型學科，實踐性較強，對從業(yè)人員的專業(yè)知識及綜合分析能力、動手操作能力與創(chuàng)新能力要求較高。然而，血液凈化學的臨床教學至今仍沒有正規(guī)的專業(yè)教材，也沒有專職教師，大課也僅簡單介紹理論［1］。因此，血液凈化臨床課程的教學是研究生教學的難點。

教學效果評價是各門醫(yī)學教育課程中非常重要的環(huán)節(jié)［2］。美國著名心理學家布盧姆最早將形成性評價運用于教學活動當中，并且提出了診斷性評價（diagnostive assessment）——形成性評價（formative assessment）——終結(jié)性評價（summative assessment）的“三評價論”體系［3-4］。形成性評價具體指的是：在教學過程中，從學生知識、綜合技能、態(tài)度等方面動態(tài)檢測學生的進步情況，監(jiān)控學生知識與綜合能力的提升，評價學生的學習進展情況，最終以反饋的形式來使教師掌握信息，進而調(diào)整教學方案，提升教學質(zhì)量［5-6］。目前，不同學科的教師均在探索更加適合的醫(yī)學教育評價方式，以提高了學生自主學習和終身學習能力［7-10］。

為了使血液凈化技術(shù)的研究生臨床教學適應現(xiàn)階段人才培養(yǎng)的需要，作者根據(jù)本學科的特點，以培養(yǎng)實用型人才為主導，結(jié)合多年的教學實踐，進行探索性教學研究：對重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科專業(yè)研究生兩個年級學生的血液凈化臨床教學課程分別采用終結(jié)性評價和形成性評價，探討兩種評價方式對教學效果的影響與作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科專業(yè)2010級研究生19名和2011級研究生21名，2010級研究生男生6名，女生13名，年齡23～26 歲，平均（24.0±0.4）歲；2011級學生男生6名，女生15名，年齡23～26歲，平均（24.1±0.4）歲，兩個年級學生的基本情況相同，其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 本研究以入學條件相似的2010級、2011級腎臟內(nèi)科專業(yè)研究生為研究對象，嚴格按照研究生教學大綱組織教學，教學內(nèi)容包括理論課程及操作實踐課程，學時相同。課程結(jié)束后，予以筆試考核。其中，2010級研究生采用終結(jié)性評價，2011級研究生采用形成性評價，并將評價方式在教學開始前充分告知學生。終結(jié)性評價分為理論基礎(chǔ)閉卷考試及操作考試（包括動靜脈內(nèi)瘺直接穿刺及深靜脈臨時置管操作技能）兩部分，均占最終成績的50%，無其他考查項目；形成性評價內(nèi)容分為5個部分，（1）自主學習能力：包括實習紀律、實習過程中的思考（能提出問題、能抓住關(guān)鍵等）；（2）網(wǎng)絡(luò)互動：通過網(wǎng)絡(luò)平臺學習各種不同手術(shù)方式的手術(shù)視頻，并向教師提出問題（包括對教學的建議）和對教師網(wǎng)上提出的問題進行解答；（3）病例分析：包括建立個體化血液透析醫(yī)囑等；（4）理論考試；（5）操作技能考試。其中，所占比例分別為：10%、10%、10%、30%、40%。2011級的考題難度與2010 級考題難度相似，同一帶教老師閱卷。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0軟件完成，計量資料以±s表示，組間平均成績比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間總體成績優(yōu)劣等級的比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩種不同考核方式學生的考試成績比較

2 結(jié) 果

兩組學生的考試成績按分數(shù)分為優(yōu)秀、良好、中等、及格、不及格5個等級。結(jié)果顯示，形成性評價組（2011 級研究生）平均考試成績高于終結(jié)性評價組（2010級研究生）平均成績，其差異具有統(tǒng)計學意義（t＝-2.033，P＜0.05）。兩組間成績按照等級進行比較，結(jié)果顯示形成性評價組與終結(jié)性評價組差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.035）。結(jié)果詳見表1。

3 討 論

本研究以研究生考試成績?yōu)榍腥朦c，目的是了解形成性評價與終結(jié)性評價在血液凈化課程臨床教學過程中的作用優(yōu)劣。2010級研究生評價方式為終結(jié)性評價，即以傳統(tǒng)的理論考試成績加實驗操作成績?yōu)闇?，由帶教老師統(tǒng)一操作考核規(guī)范、評分標準，也就是人們常說的“分數(shù)決定一切”，對教學過程和其他情況未給予充分地考慮。而2011級研究生推行的形成性評價，是以自主學習能力、網(wǎng)絡(luò)互動、病例分析、理論考試、操作技能考試5個方面進行評價，其評價內(nèi)容涵蓋教學及學習的全過程。本研究結(jié)果顯示，接受形成性評價的2011級研究生，其考試平均成績（80.3分）高于接受終結(jié)性評價的2010級研究生（74.58分），其差異具有統(tǒng)計學意義。接受形成性評價的2011級研究生考試及格率（100%）高于接受終結(jié)性評價的2010級研究生（84.2%）。且2011級取得優(yōu)秀及良好的研究生數(shù)量多于2010級研究生。試驗結(jié)果表明，形成性評價的教學方式有效地提高了學生的學習成績。加強對學生學習狀態(tài)的關(guān)注，注重多方面的實踐操作培訓，如病例分析、課后提問、網(wǎng)絡(luò)互動等理論知識與實踐知識的反饋，對提高研究生血液凈化教學效果幫助較大。

在形成性評價中，通過增強學生的自主學習意識，幫助其掌握有效的學習方法，克服畏難情緒，建立起“我會學”的自信心。與以往單一的終結(jié)性評價相比，形成性評價的內(nèi)容豐富，形式靈活多樣，貫穿于教學全過程，涉及教學過程的各個方面。它對學生日常學習過程的表現(xiàn)、所取得的成績，以及所反映的情感、態(tài)度、策略等方面的發(fā)展作出評價。有利于學生從被動接受評價轉(zhuǎn)變?yōu)樵u價的主體和積極參與者：能激發(fā)學生的興趣和動機，幫助學生有效調(diào)控自己的學習過程，變被動學習為主動學習。形成性評價也對教師有新的要求，只有在教學中及時了解學生在學習過程中遇到的問題、做出的努力及獲得的進步，才有可能對學生的持續(xù)發(fā)展和提高進行及時有效的指導。只有關(guān)注過程，才能有效地幫助學生形成積極的學習態(tài)度、科學的探究精神，才能注重學生在學習過程中的情感體驗、實現(xiàn)知識與技能、過程與方法的統(tǒng)一。

作者在此次教學評價方式的探索中，得出了以下經(jīng)驗，總結(jié)如下。（1）制訂不同學習階段的可行性、操作性強的學習目標。血液凈化是一門新型學科，沒有正規(guī)的專業(yè)教材，血液凈化中心的研究生多數(shù)對血液凈化的基礎(chǔ)知識比較陌生，因此在研究生的培養(yǎng)過程中不斷進行血液凈化基礎(chǔ)知識的講解，使其掌握以下內(nèi)容：①血液凈化方法的適應證與禁忌證；②血液凈化治療原理，透析器的類型，透析膜的種類與性能；③血液凈化治療過程中急、慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)與處理原則；④血液凈化的常用治療模式、方法與基本概念；⑤特殊治療方式如無肝素透析、單純超濾等的適應證與方法；⑥中心靜脈置管、動靜脈內(nèi)瘺的操作常規(guī)。（2）以技能訓練為培訓重點，調(diào)整教學活動。以往的教學活動多是學生根據(jù)實習大綱的要求，在科室具體實踐基礎(chǔ)上完成學習，學習過程相對粗糙，不夠深入。因此根據(jù)形成性評價理論要求研究生以小組為單位，具體參與血液凈化相關(guān)操作實踐中理論聯(lián)系實際，以清晰的理論思路指導技能訓練。血液凈化學習中最常用的操作技術(shù)是深靜脈置管和動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)。首先利用多種影像資料和手法演示讓研究生觀摩深靜脈置管的不同插管方法及動靜脈內(nèi)瘺的不同手術(shù)方式，逐步分步驟、按層次進行講解，使其充分理解；然后讓研究生觀察帶教老師的實際操作，同時帶教老師在操作的過程中詳細講解動作要領(lǐng)；最后在帶教老師的指導下進行臨床實際操作。（3）組織研究生進行分組病案討論，強化研究生的自主學習意識。建立小組討論制度，對每個病案的重點和難點問題進行集體討論，教師及時發(fā)現(xiàn)問題，并予以相應的引導。討論內(nèi)容包括：①如何建立血液凈化醫(yī)囑，設(shè)計每個患者的超濾量、肝素用量、書寫血液凈化記錄，嚴密觀察透析患者整個透析過程中的病情變化。觀察患者在透析過程中是否發(fā)生低血壓、休克，是否透析結(jié)束后達到干體質(zhì)量，是否發(fā)生透析器過敏等，并要求研究生學會處理血液凈化治療中的各種急、慢性并發(fā)癥。②以特殊血液凈化患者為案例分析對象，包括老年透析患者、合并嚴重心力衰竭或肺部感染患者、多器官功能衰竭患者，建立個體化血液凈化醫(yī)囑，強調(diào)不同類別的患者在血液凈化過程中存在的不同風險，加深對個體化治療的理解和認識。③模擬應急狀態(tài)，包括停電、火災、地震情況下，探討血液凈化工作的應急處理原則、應急預案及個人職責。

綜上所述，形成性評價是對傳統(tǒng)評價的一個拓展和延伸，有著良好的互補作用。形成性評價在國外已得到了廣泛應用，它對提高學生的綜合技能和綜合素質(zhì)有著重要的推動作用。需要運用多方位評價方式，以適應現(xiàn)代醫(yī)學教育模式向能力培養(yǎng)方面轉(zhuǎn)變的總體要求，建立適合研究生學習的教學體系，培養(yǎng)高素質(zhì)血液凈化技術(shù)人才。

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