陳 永，曾 穎，秦 燕，楊海燕

（重慶市第三人民醫(yī)院老年科 400014）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種可防可治的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、肺功能的損害，其發(fā)病機(jī)制與氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥有關(guān)［1］，且COPD的氣道炎癥以中性粒細(xì)胞增多為主，中性粒細(xì)胞激活釋放大量的白三烯B4、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等多類介質(zhì)，加重患者病情。孟魯司特鈉是白三烯受體拮抗劑，可以減少細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放，減少氣道黏液分泌，降低氣道高反應(yīng)性，抑制氣道重塑和抗肺纖維化［2］，有利于COPD 患者咳嗽癥狀和肺功能的改善。既往多項(xiàng)研究證實(shí)了孟魯司特在治療支氣管哮喘方面已得到肯定［3-5］，而COPD 與支氣管哮喘有許多相似之處，但該藥物對COPD 患者的療效研究尚不多見。本文旨在探討孟魯司特在老年COPD穩(wěn)定期患者臨床輔助治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年1月至2013年12月本院的COPD患者，年齡大于或等于70歲，COPD診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》標(biāo)準(zhǔn)［6］，臨床分期為穩(wěn)定期。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）合并慢性肺源性心臟?。唬?）合并肺性腦??；（3）合并肺間質(zhì)纖維化；（4）合并胸部腫瘤；（5）合并支氣管擴(kuò)張癥；（6）有嚴(yán)重心、肝、腎、內(nèi)分泌等疾病。本研究共入選患者120例（其中男78例，女42例），分為對照組（60例）及觀察組（60例），兩組患者性別、年齡、吸煙狀況、疾病持續(xù)時(shí)間、每年急性加重次數(shù)、咳嗽積分、肺功能檢測指標(biāo)及并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療 對照組按COPD 緩解期的常規(guī)處理（包括氧療、止咳化痰、按需使用短效支氣管舒張劑和規(guī)律使用長效支氣管舒張劑等綜合治療）；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用孟魯司特鈉（順爾寧，默沙東制藥有限公司，10 mg／片）治療，具體方案為：10mg口服，每晚1次，療程3個(gè)月。若患者出現(xiàn)氣促加重、胸悶或咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變及發(fā)熱等急性加重癥狀，則按急性加重期的治療指南處理。

1.2.2 觀察指標(biāo) 在治療前及治療后3個(gè)月各隨訪1次，觀察患者咳嗽癥狀、肺功能評估、誘導(dǎo)痰上清液中IL-8、TNF-α濃度測定。肺功能評估采用肺功能檢測儀（德國Msdiffusion），主要觀察指標(biāo)包括第1 秒末用力呼氣容積（FEV1）、FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1／用力肺活量（FVC）。IL-8、TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，試劑盒購自深圳晶美生物技術(shù)有限公司，所有操作過程嚴(yán)格按試劑使用說明及儀器操作手冊進(jìn)行。

1.2.3 咳嗽癥狀評估 采用咳嗽癥狀積分表評分體系。日間咳嗽癥狀積分：無咳嗽0分；偶有短暫咳嗽1分；頻繁咳嗽，輕度影響日?；顒?dòng)2分；頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)3分；夜間咳嗽癥狀積分：無咳嗽0分；入睡時(shí)短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽1分；因咳嗽輕度影響夜間睡眠2分；因咳嗽嚴(yán)重影響夜間睡眠3分。臨床療效判斷＝［（治療前積分-治療后積分）／治療前積分］×100%，療效評定通過比較治療后和治療前臨床癥狀累計(jì)積分：下降大于或等于80%為臨床控制；下降60%～79%為顯效；下降30%～59%為好轉(zhuǎn)；下降30%以下為無效。

1.2.4 不良反應(yīng) 兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，也無提前終止試驗(yàn)病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者治療前后咳嗽癥狀評估 治療前兩組患者咳嗽積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3個(gè)月后，對照組總有效率46.67%，而觀察組總有效率65.00%。觀察組治療后有效率明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.089，P＝0.043），見表1。

表1 兩組患者治療前后咳嗽比較

2.2 入選患者治療前后肺功能比較 治療前兩組患者FEV1、FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1／FVC 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3個(gè)月后，兩組患者FEV1、FEV1%、FEV1／FVC 均較治療前增高。治 療后觀察組FEV1（t＝2.605，P＝0.012）、FEV1%（t＝2.507，P＝0.015）、FEV1／FVC（t＝2.060，P＝0.044）均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）

表2 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）

＊：P＜0.05，與本組治療前比較；△：P＜0.05，與對照組治療后比較。

組別 時(shí)間 FEV1（L） FEV1%（%） FEV1／FVC（%）對照組 治療前1.02±0.18 56.22±7.21 54.24±3.26治療后 1.16±0.20＊ 59.18±7.84＊ 58.65±3.75＊觀察組 治療前 1.08±0.16 57.15±7.46 54.62±3.78治療后 1.26±0.22＊△62.85±8.19＊△60.12±4.06＊△

2.3 入選患者治療前后誘導(dǎo)痰IL-8、TNF-α比較 治療前兩組IL-8和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3個(gè)月后，兩組IL-8和TNF-α水平均較治療前降低。治療后觀察組IL-8（t＝4.924，P＜0.01）和TNF-α（t＝7.165，P＜0.01）均低于對照組，見表3。

表3 兩組患者治療前后誘導(dǎo)痰IL-8、TNF-α的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后誘導(dǎo)痰IL-8、TNF-α的比較（±s）

＊：P＜0.05，與本組治療前比較；△：P＜0.01，與對照組治療后比較。

組別 時(shí)間 IL-8（ng／L） TNF-α（ng／L）對照組 治療前33.07±8.41 14.53±4.41治療后 16.78±5.51＊ 8.95±1.92＊觀察組 治療前 32.55±7.83 14.20±2.95治療后 12.18±3.04＊△ 6.65±1.58＊△

3 討 論

COPD 以不完全氣流受限為特征，并呈進(jìn)行性發(fā)展，氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥是其主要特征，TNF-α、IL-8 及LTD4在COPD 的慢性炎癥中起重要作用。TNF-α主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有多種前炎癥介質(zhì)的功能，在COPD 的氣道炎癥中可促進(jìn)炎癥細(xì)胞黏附、游走、浸潤，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的細(xì)胞外蛋白分解，促進(jìn)炎性反應(yīng)、血管生成和組織纖維化［7-8］，引起肺損傷。此外TNF-α還能誘導(dǎo)單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-8。IL-8是多源性細(xì)胞因子，為中性粒細(xì)胞強(qiáng)有力的趨化因子，與氣道中性粒細(xì)胞活性增高及氣道阻塞密切相關(guān)。而IL-8可使氣道管腔內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集，刺激中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量LTD4，通過產(chǎn)生LTD4形成自分泌刺激，引起炎癥擴(kuò)大、持續(xù)，從而引起支氣管收縮，血管收縮，血漿滲出，黏液分泌增加和嗜酸細(xì)胞聚集以及氣道高反應(yīng)性等［9］。

咳嗽是COPD 較早出現(xiàn)和最常見的癥狀，在COPD 穩(wěn)定期，咳嗽可是其唯一癥狀。頻繁劇烈的咳嗽影響患者的日常生活，還可使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散、胸內(nèi)壓增高、加重心臟負(fù)擔(dān)、誘發(fā)心功能不全，甚至可導(dǎo)致呼吸道出血、自發(fā)性氣胸、惡性心律失常等［10］。同時(shí)COPD 患者肺功能的下降導(dǎo)致患者缺氧、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量降低、生活質(zhì)量下降。故COPD 的治療關(guān)鍵在于抗炎、改善通氣、緩解癥狀、延緩疾病的發(fā)展。

孟魯司特是白三烯受體拮抗劑，可選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯的活性，阻斷白三烯與受體的結(jié)合，預(yù)防和抑制白三烯所導(dǎo)致的血管通透性增高，氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及支氣管痙攣，降低氣道因變應(yīng)原刺激引起的細(xì)胞和非細(xì)胞性炎癥物質(zhì)水平，抑制氣道高反應(yīng)，發(fā)揮有效的抗炎作用。該藥作為一類新型非類固醇類平喘和抗炎藥，具有高效的抗炎作用，能抑制COPD 患者氣道內(nèi)中性粒細(xì)胞的生存，促進(jìn)其凋亡，有效對抗白三烯所產(chǎn)生的一系列不良炎性效應(yīng)，從而起到擴(kuò)張小支氣管，緩解氣管痙攣，改善通氣；減輕炎性反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性等效果［11］。大多研究針對孟魯司特在支氣管哮喘及慢性咳嗽的治療方面評估，也證實(shí)了該藥物有良好的療效［12-13］，而孟魯司特在COPD 治療方面的研究尚不多，Takeda等［14］報(bào)道了使用孟魯司特治療1年以后，COPD 患者門診就診次數(shù)、再住院率及住院時(shí)間均降低；國內(nèi)也有報(bào)道使用孟魯司特治療COPD 患者肺功能可得到進(jìn)一步改善［15］。

本研究表明COPD 在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用孟魯司特后，降低了咳嗽頻率，提高FEV1水平，降低誘導(dǎo)痰IL-8和TNF-α的水平。利用它抑制氣道高炎性反應(yīng)的有利作用，維持血管通透性，避免痙攣；改變氣道狀態(tài)，舒張支氣管，提高肺活量和呼氣容積，而改善肺功能。并減少氣道因變應(yīng)原刺激引起的細(xì)胞和非細(xì)胞性炎癥物質(zhì)，抑制肺部的異常炎性反應(yīng)，對避免氣道痙攣及保護(hù)患者肺功能有重要的意義。在臨床應(yīng)用觀察中，患者咳嗽癥狀明顯緩解，肺功能較治療前明顯改善，增加運(yùn)動(dòng)耐量，改善患者生活質(zhì)量，延緩疾病發(fā)展。故孟魯司特治療COPD 慢性咳嗽有更高的治愈率和更快的治愈效果，同時(shí)提高了患者心肺功能，在COPD 治療中能發(fā)揮一定的作用，作為老年COPD 穩(wěn)定期患者的補(bǔ)充治療有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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