喬 欣，杜 耘，張建蓉，王安樹(shù)，劉毅萍，曹 宇，席文佳，許琴晴

（重慶市中山醫(yī)院麻醉科 400013）

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治房顫手術(shù)需常規(guī)術(shù)前排查患者左心房有無(wú)血栓，而對(duì)于左心房血栓的排查，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）較之經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）有明顯的優(yōu)勢(shì)［1-2］。但在清醒狀態(tài)下行TEE檢查患者多不接受，本院常規(guī)在麻醉狀態(tài)下行TEE檢查排查左心房血栓，以提供無(wú)痛化、舒適化的醫(yī)療服務(wù)。由于TEE排查左心房血栓操作時(shí)間較短，一般可控制在2～5min內(nèi)完成，為全吸入麻醉狀態(tài)下進(jìn)行檢查提供了可能。七氟醚＋氧化亞氮全吸入麻醉與傳統(tǒng)丙泊酚＋芬太尼全靜脈麻醉兩種麻醉方式下皆可進(jìn)行此項(xiàng)檢查，本文主要探討兩種麻醉方式對(duì)該類患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自愿接受擇期無(wú)痛TEE 檢查的患者60例，年齡45～80歲，體質(zhì)量40～85kg，ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)（患者均有陣發(fā)性房顫病史），分為丙泊酚＋芬太尼組（全靜脈組）與七氟醚＋氧化亞氮組（全吸入組），每組各30例。本研究患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 檢查前常規(guī)禁食、禁飲12h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）及氧飽和度（SpO2）。全靜脈組常規(guī)開(kāi)放前臂靜脈通道，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L／min，固定口圈，靜脈注射丙泊酚（1.5～2.0 mg／kg）＋芬太尼（0.001mg／kg）進(jìn)行麻醉，約1.5～2 min后麻醉起效開(kāi)始行TEE檢查；全吸入組開(kāi)放前臂靜脈通道以備安全，面罩吸氧3 L／min，麻醉開(kāi)始時(shí)密閉面罩吸入氧氣（7～8L／min）＋七氟醚（7%～8%）＋氧化亞氮（3L／min）約5～10 min起效，開(kāi)始行TEE檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察麻醉前后BP、HR 及SpO2的變化；觀察記錄檢查時(shí)動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率，檢查后惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)中知曉發(fā)生情況；并觀察記錄術(shù)后Steward蘇醒評(píng)分以及清醒程度分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉前后BP、HR 及SpO2的比較 全靜脈組和全吸入組兩組BP、HR 及SpO2都有一定程度的下降，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但全靜脈組SpO2下降至95%以下者多于全吸入組，且有1 例發(fā)生呼吸抑制，需輔助呼吸，見(jiàn)表1。

表1 麻醉前后BP、HR、SpO2 等比較（±s）

表1 麻醉前后BP、HR、SpO2 等比較（±s）

項(xiàng)目 檢查術(shù)前 檢查術(shù)中 檢查術(shù)后收縮壓（mm Hg） 全靜脈組 145±7 124±5 130±8 全吸入組 147±8 127±6 132±9舒張壓（mm Hg） 全靜脈組 82±6 70±8 75±9 全吸入組 85±7 68±9 72±5 HR（beats／min） 全靜脈組 100±10 82±7 92±8 全吸入組 105±9 85±8 95±9 SpO2（%） 全靜脈組 99.8±0.4 95.1±1.6 99.1±0.6 全吸入組99.9±0.3 97.3±1.0 99.5±0.4

2.2 檢查時(shí)動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生情況 全靜脈組中有3例發(fā)生動(dòng)反應(yīng)，全吸入組中有7例發(fā)生動(dòng)反應(yīng)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 檢查后惡心嘔吐、術(shù)中知曉情況 檢查后兩組皆未發(fā)生惡心嘔吐現(xiàn)象，且未發(fā)生術(shù)中知曉。

2.4 Steward蘇醒評(píng)分及清醒程度分級(jí)的比較 全吸入組Steward蘇醒評(píng)分（5.9±0.3）分高于全靜脈組（4.4±0.5）分，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。全吸入組清醒程度分級(jí)（3.9±0.3），全靜脈組分級(jí)（2.9±0.5），全吸入組高于全靜脈組（P＜0.01）。

3 討 論

TEE在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，包括代替心導(dǎo)管作心室功能或負(fù)荷的監(jiān)測(cè)、在心臟手術(shù)中協(xié)助外科決策、體外循環(huán)期間重要臟器血供的監(jiān)測(cè)、危重手術(shù)中的麻醉安全監(jiān)測(cè)以及圍術(shù)期心臟形態(tài)功能的評(píng)估等［3］。房顫射頻消融術(shù)前通過(guò)TEE排查左心房血栓，其麻醉用藥既要求消除患者焦慮、適當(dāng)鎮(zhèn)靜和（或）鎮(zhèn)痛，又要早期清醒。

七氟醚是新型鹵化類吸入全身麻醉藥物，麻醉誘導(dǎo)迅速，蘇醒快，無(wú)刺激性，可使患者有效鎮(zhèn)靜麻醉深度易掌握［4］。氧化亞氮麻醉作用極弱，但可產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的作用，且對(duì)心肌無(wú)直接抑制作用，對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，亦不引起呼吸抑制［5］。

有文獻(xiàn)表明七氟醚較丙泊酚在老年急癥全身麻醉狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定［6-7］。本研究全靜脈組和全吸入組兩組術(shù)中的BP及HR 都有一定程度的下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩種麻醉方式皆有一定的鎮(zhèn)靜作用，麻醉后由于患者的緊張感消除，血壓及心率有一定的下降，但對(duì)心血管的抑制作用不大，且二者的結(jié)果并無(wú)較大的差別，這可能與監(jiān)測(cè)麻醉中七氟醚與丙泊酚的劑量適當(dāng)有關(guān)。

全靜脈組和全吸入組兩組術(shù)中的氧飽和度皆有所下降，雖組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但全靜脈組氧飽和度下降至95%以下者多于全吸入組，且有1例發(fā)生呼吸抑制，需輔助呼吸。此結(jié)果說(shuō)明丙泊酚＋芬太尼的全靜脈組麻醉后對(duì)呼吸有一定的抑制作用，而七氟醚＋氧化亞氮全吸入組對(duì)呼吸基本無(wú)抑制作用。

國(guó)外近年的報(bào)道顯示術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.1%～0.2%，發(fā)生術(shù)中知曉可引起嚴(yán)重的情感和精神（心理）健康問(wèn)題，30%～71%術(shù)中知曉患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性應(yīng)激后紊亂［8］。目前動(dòng)反應(yīng)是察覺(jué)有無(wú)術(shù)中知曉的最好體征之一。觀察術(shù)中動(dòng)反應(yīng)且調(diào)查術(shù)中知曉情況可反映兩種麻醉方式的鎮(zhèn)靜和遺忘作用。其中全吸入組動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率較全靜脈組高，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明全靜脈組與全吸入組皆能達(dá)到檢查要求的鎮(zhèn)靜和遺忘作用，但全吸入組可能存在鎮(zhèn)靜不甚滿意的問(wèn)題，因此全吸入麻醉應(yīng)建立靜脈通道以適時(shí)追加靜脈鎮(zhèn)靜藥物來(lái)滿足檢查或手術(shù)的要求。

有文獻(xiàn)表明吸入麻醉與靜脈麻醉相比有增加惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)［9-12］。但由于TEE 排查左心房血栓的檢查時(shí)間短，因此麻醉時(shí)間不長(zhǎng)，檢查后全靜脈組與全吸入組皆未發(fā)生惡心嘔吐現(xiàn)象，說(shuō)明將七氟醚＋氧化亞氮用于此類檢查或手術(shù)的麻醉是可行的，且并未增加惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。

Steward蘇醒評(píng)分及清醒程度的比較，全吸入組高于全靜脈組（P＜0.01），說(shuō)明全吸入組有蘇醒快速且清醒程度分級(jí)高于全靜脈組的優(yōu)勢(shì)，且蘇醒后呼吸道通暢，肢體能作有意識(shí)的活動(dòng)，能說(shuō)出自己的年齡或姓名，且能辨識(shí)出自己所處的位置。而全靜脈組蘇醒較慢，肢體常有無(wú)意識(shí)的活動(dòng)，且患者常自述有宿醉感。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)七氟醚＋氧化亞氮二者配伍使用可滿足TEE排查左心房血栓的基本要求，對(duì)心血管血流動(dòng)力學(xué)的影響與傳統(tǒng)靜脈丙泊酚＋芬太尼配伍的作用相似，對(duì)患者呼吸基本無(wú)抑制作用，且其麻醉深度可控，蘇醒快速，無(wú)宿醉感，可作為快捷、有效、安全的一種監(jiān)測(cè)麻醉措施。但由于其給藥途徑經(jīng)呼吸道，因此術(shù)前仍應(yīng)建立靜脈通道以便適時(shí)給予鎮(zhèn)靜或搶救藥物。

［1］ Alyeshmerni D，Pirmohamed A，Barac A，et al.Transesophageal echocardiographic screening before atrial flutter ablation：is it necessary for patient safety？［J］.J Am Soc Echocardiogr，2013，26（9）：1099-1105.

［2］ 周微微，任衛(wèi)東，劉聰，等.經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲在房顫射頻消融術(shù)前檢測(cè)左右心耳血栓的臨床意義［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（3）：284-286.

［3］ 李玉蘭，劉進(jìn).世紀(jì)交替之際術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的進(jìn)展［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15（22）：3443-3446.

［4］ 趙敏，鐘慶，王輝德，等.七氟醚與丙泊酚輔助鎮(zhèn)靜在纖支鏡經(jīng)口氣管插管中的比較［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2012，22（2）：146-149.

［5］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：419-461.

［6］ 楊洪寶.七氟醚與丙泊酚對(duì)老年全麻患者血流動(dòng)力學(xué)的影響比較［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（26）：15-16.

［7］ 鮑瑞軍，張佩軍，張慶.七氟醚或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（44）：61-63.

［8］ Bruchas RR，Kent CD，Wilson HD，et al.Anesthesia awareness：narrative review of psychological sequelae，treatment，and incidence［J］.J Clin Psychol Med Set，2011，18（3）：257-267.

［9］ Park SK，Cho EJ.A randomized controlled trial of two different interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting：total Intravenous anaesthesia using propofol and remifentanil versus prophylactic palonosetron with inhalational anaesthesia using sevoflurane-nitrous oxide［J］.J Int Med Res，2011，39（5）：1808-1815.

［10］ Deng X，Zhu T.Clinical comparison of propofol-remifentanil TCI with sevoflurane induction／maintenance anesthesia in laparoscopic cholecystectomy［J］.Pak J Med Sci，2014，30（5）：1017-1021.

［11］ Park SH，Lee HG，Jeong CY，et al.Postoperative nausea and vomiting after total thyroidectomy：sevoflurane combined with prophylactic ramosetron vs.propofol-based total intravenous anesthesia.Korean［J］J Anesthesiol，2014，66（3）：216-221.

［12］ 吳志蘭.40例小兒麻醉蘇醒期的特點(diǎn)分析［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2006，26（3）：531.