精細(xì)化被膜解剖法在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果

占冬仔 方向陽(yáng) 徐良土 王炫凱 翁劍鋒 林觀毛 王 建

江西省上饒市人民醫(yī)院普外2 科，江西上饒 334000

21 世紀(jì)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的顯著提高，手術(shù)的安全性也隨之提高。喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，因此安全有效的甲狀腺手術(shù)方法成為近年研究的熱點(diǎn)[1]。為預(yù)防喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷，甲狀腺手術(shù)一直遵循“上近下遠(yuǎn)”的處理原則，但其損傷率仍無(wú)明顯下降。近年來(lái)，有學(xué)者提出“上近下也近，緊貼直被膜，逐一分離結(jié)扎細(xì)小血管，在處理下極時(shí)不遠(yuǎn)離，于主干附近結(jié)扎”即精細(xì)化被膜解剖法的新外科處理原則，取得了較好的效果。參考國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)，本研究以精細(xì)化被膜解剖法為核心，結(jié)合裸化血管、整塊切除等一系列技術(shù)理念進(jìn)行了甲狀腺手術(shù)臨床實(shí)踐,臨床效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于我院2012年1月～2013年12月接受甲狀腺手術(shù)的258例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各129例。本組患者均因甲狀腺疾病首次在我院接受手術(shù)治療。觀察組女98例，男31例，年齡18～69 歲，平均（44.52±25.34）歲，疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14例，橋本病8例，甲狀腺腺瘤30例，甲狀腺腺瘤并出血囊性60例，甲狀腺癌17例（濾泡型乳頭狀癌13例，濾泡狀癌4例）。對(duì)照組女99例，男30例，年齡18～68 歲，平均（44.39±25.19）歲，疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例，橋本病9例，甲狀腺腺瘤29例，甲狀腺腺瘤并出血囊性61例，甲狀腺癌17例（濾泡型乳頭狀癌12例，濾泡狀癌5例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)甲狀腺術(shù)式治療，觀察組患者采用精細(xì)化被膜解剖法治療。

1.2.1 觀察組手術(shù)方式 觀察組患者采用以“技術(shù)改進(jìn)精準(zhǔn)膜性解剖法”為核心及裸化血管、整體切除等一系列技術(shù)理念進(jìn)行甲狀腺手術(shù)。①精細(xì)化被膜解剖法理念的基礎(chǔ)：手術(shù)從頸闊肌下平面開(kāi)始，逐步解剖以頸正中線-頸前肌群與甲狀腺間隙-甲狀腺上下極的處理-真假被膜間隙-甲狀腺與甲狀旁腺間隙-甲狀腺與氣管間隙；以上解剖力求在低張力的牽引下形成“膜樣或筋膜樣”平面進(jìn)行銳性分離。②裸化血管處理技術(shù)：采用“血管完全裸化單純結(jié)扎法”處理甲狀腺上血管各分支（前支、峽支、后支），同法處理甲狀腺下血管各分支（喉返神經(jīng)外側(cè)分支、喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)分支）。該方法在自然顯露裸化血管狀態(tài)下鉗夾斷扎血管，術(shù)野清晰干凈。技術(shù)方法：采用“精細(xì)化被膜解剖法及血管骨骼化”緊貼甲狀腺分離，在低張力形成的“膜性”層面自然解剖斷扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈一級(jí)或二級(jí)分支，甲狀腺中靜脈，甲狀腺下靜脈和甲狀腺下動(dòng)脈二級(jí)或三級(jí)分支，整個(gè)過(guò)程不需要血管鉗分離解剖和大塊縫扎。在無(wú)超聲刀及Leigasure 等的基層醫(yī)院，此種方法可行性大、適用性強(qiáng)。③甲狀腺解剖技術(shù)：在“低張力”牽引下進(jìn)行膜性解剖手術(shù)技巧。④“整體切除”技術(shù)方法：隨著超聲診斷技術(shù)的提高和術(shù)前細(xì)針穿刺等方法的應(yīng)用，術(shù)前懷疑可能是惡性的腫瘤，按無(wú)瘤原則行腺葉或全甲狀腺切除術(shù)，避免切破腫瘤引起的種植和出血。整體切除技術(shù)可有效提高甲狀腺惡性腫瘤的治愈率。⑤甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)：保護(hù)甲狀旁腺是甲狀腺全切術(shù)中需要優(yōu)先考慮的問(wèn)題。術(shù)中辨認(rèn)保護(hù)甲狀旁腺及其營(yíng)養(yǎng)血供，盡量將甲狀旁腺連同周圍血管、結(jié)締組織一起銳性從甲狀腺真被膜上分離，做到原位保留。若術(shù)中對(duì)已切除懷疑是甲狀旁腺的標(biāo)本可行術(shù)中冰凍病理定性后再行植入胸鎖乳突肌或前臂肌群內(nèi)。⑥喉返神經(jīng)保護(hù)技術(shù)：堅(jiān)持常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)，通過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈徑路尋找喉返神經(jīng)，注意“膜性”平面解剖的技巧，“低張力”分離與牽拉是控制出血及自然顯露喉返神經(jīng)的前提，全程解剖顯露喉返神經(jīng)，直到喉返神經(jīng)入喉處，只有良好的暴露，才能保護(hù)好喉返神經(jīng)。

1.2.2 對(duì)照組手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)甲狀腺術(shù)式治療。①血管分離技術(shù)方法：上極血管處理時(shí)，在未完全分離解剖出甲狀腺上動(dòng)、靜脈及分支的情況下，即在環(huán)甲狀腺平面用血管鉗從腺體背側(cè)分離，然后靠近腺體上極予集束雙重結(jié)扎或貫穿縫扎。其弊端：甲狀腺上極血管未充分顯露時(shí)，即行“團(tuán)塊”結(jié)扎易使上極腺體殘留，以致惡性腫瘤手術(shù)切除不充分；下極血管處理時(shí)，為避免喉返神經(jīng)損傷，用血管鉗于腺體或瘤體背側(cè)下方行排鉗夾，切除后縫扎止血。②甲狀腺解剖技術(shù)方法：用血管鉗分離撐開(kāi)“探路”解剖、游離甲狀腺。其缺點(diǎn)是易出血導(dǎo)致解剖平面辨認(rèn)不清，誤傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。③“整體切除”技術(shù)方法：傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)方式是先將腫瘤剜除或行包括病灶在內(nèi)的部分、大部分、次全切除等，送冰凍病理檢查，然后再行殘余腺葉切除，其弊端是違背腫瘤手術(shù)的無(wú)瘤原則。④甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)和喉返神經(jīng)保護(hù)技術(shù)同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥的發(fā)生情況，并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清鈣情況的比較

觀察組患者中，發(fā)生一過(guò)性有癥狀低鈣血癥1例，為全甲狀腺切除術(shù)患者；對(duì)照組患者發(fā)生一過(guò)性有癥狀低鈣血癥8例，為全甲狀腺切除術(shù)患者。兩組低鈣血癥患者臨床表現(xiàn)均在術(shù)后l～4 d 出現(xiàn)，癥狀為口周、面部、四肢麻木，無(wú)抽搐。兩組低鈣血癥患者經(jīng)口服鈣劑后癥狀消失，服藥4 d 后停藥未再出現(xiàn)臨床癥狀，分別在術(shù)后1、2、3 個(gè)月門診復(fù)查，血清鈣均在正常范圍。觀察組低鈣血癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者血清鈣情況的比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組切口感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)式的選擇是臨床外科治療中的常見(jiàn)問(wèn)題[2-4]。與甲狀腺有關(guān)的許多疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌等，都表現(xiàn)為甲狀腺腫物。常用的輔助檢查如B 超、CT 和甲狀腺核素掃描等，在術(shù)前很難對(duì)其病理性質(zhì)做出準(zhǔn)確判斷，目前較有診斷意義的是甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）[5]，鑒于對(duì)超聲和細(xì)胞學(xué)診斷水平要求較高，此項(xiàng)技術(shù)在大部分基層醫(yī)院很難普及和推廣。因此對(duì)甲狀腺腫塊的處理有賴于術(shù)者根據(jù)術(shù)前、術(shù)中情況，或行冰凍病理切片才能做出決定。

甲狀腺腺葉切除是指一側(cè)甲狀腺腺葉的完整切除，該術(shù)式被應(yīng)用于甲狀腺部分疾病中，術(shù)后甲狀腺及甲狀旁腺功能低下發(fā)生率較低[6]。雖然甲狀腺腫物的局部切除與甲狀腺次全切術(shù)在臨床上一直被延用，但術(shù)后石蠟病理報(bào)告為惡性或術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)者較多見(jiàn)[7-8]。有證據(jù)表明，術(shù)后復(fù)發(fā)主要是由于首次手術(shù)的切除范圍不夠，且復(fù)發(fā)率和甲狀腺部分切除術(shù)后殘余甲狀腺組織的體積成正比。所以，對(duì)單側(cè)甲狀腺腫物常規(guī)采用甲狀腺腺葉切除+喉返神經(jīng)探查術(shù)（術(shù)中顯露喉返神經(jīng)），廢棄瘤體切除術(shù)、部分、大部分、次全切除術(shù)等手術(shù)方式。實(shí)踐證明，無(wú)論是防止病變復(fù)發(fā)，還是保證惡性病變的安全界限，都是十分必要的。對(duì)術(shù)中冰凍切片為惡性者，應(yīng)行腺葉+整個(gè)峽部+Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，甚至行甲狀腺全切除術(shù)[9-10]（功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者不在本組案例中討論）。

全甲狀腺切除術(shù)可發(fā)現(xiàn)良性疾病中潛在的惡性腫瘤[11]，因此全甲狀腺切除已被許多醫(yī)生接受，但該術(shù)式同樣具有爭(zhēng)議，主要是因其嚴(yán)重并發(fā)癥如甲狀旁腺損傷和（或）喉返神經(jīng)損傷的概率明顯升高。預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵是熟悉頸部解剖及精細(xì)操作，觀察組應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖法技術(shù)及裸化血管、整體切除等系列技術(shù)理念進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，且在術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)和原位保護(hù)甲狀旁腺及其營(yíng)養(yǎng)血供管。觀察組術(shù)式將甲狀腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、永久性甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥發(fā)生率較低[12]。精細(xì)化被膜解剖法中的“膜”是臟器筋膜之間由疏松結(jié)締組織充填的間隙，有神經(jīng)、血管通過(guò)和淋巴結(jié)存在，且無(wú)特殊的外觀特征，肉眼不易識(shí)別，手術(shù)操作中需要精準(zhǔn)的定位。主刀和助手之間“低張力”的對(duì)抗?fàn)恳欣谡业秸_的解剖平面，膜間的層次分離，自然顯露和處理血管，能夠保持術(shù)野清晰，有利于及時(shí)顯露重要神經(jīng)和保證淋巴結(jié)清掃區(qū)域的完整性。如遇阻力，則可能由于筋膜增厚形成的韌帶，是血管出入臟器或分支的部位，需結(jié)扎和切斷。術(shù)者可熟練地在各解剖平面之間操作，出血和組織創(chuàng)傷的發(fā)生率亦可降到最低。

國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)報(bào)道顯示，組織膜結(jié)構(gòu)的識(shí)別和血管分離技術(shù)是切實(shí)可行的。20 世紀(jì)60～70年代Thompson 等首先提出被膜解剖法概念[13]。近年來(lái)精細(xì)化被膜解剖法在歐美各國(guó)均得到普及應(yīng)用，且有望成為甲狀腺外科的核心應(yīng)用技術(shù)。目前精細(xì)化被膜解剖法在國(guó)內(nèi)也得到重視，相關(guān)報(bào)道不斷增多，均認(rèn)為該方法明顯優(yōu)于經(jīng)典甲狀腺手術(shù)方法，并提倡摒棄傳統(tǒng)的“上近下遠(yuǎn)”做法[14]，改為“上近下也近”方法和緊貼甲狀腺真被膜，逐一分離結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支，從而在無(wú)血的膜間操作，最大限度地保護(hù)重要神經(jīng)血管。手術(shù)原理正是在這一原則的基礎(chǔ)上提出一系列的手術(shù)操作方法和技巧，有效保證了甲狀腺手術(shù)的安全性。

傳統(tǒng)甲狀腺外科手術(shù)中常采用粗放式的外科手術(shù)方法，具體表現(xiàn)為：依個(gè)人臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以傳統(tǒng)手術(shù)處理為主，粗略定性術(shù)前評(píng)估與大致手術(shù)計(jì)劃；依靠經(jīng)驗(yàn)判斷病變范圍，要求術(shù)者有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及較高的外科手術(shù)技巧，且應(yīng)具備解剖性外科手術(shù)在任意解剖層面離斷組織，組織斷面結(jié)構(gòu)大塊縫扎，難以控制出血和確切可靠地達(dá)到腫瘤外科根治切除要求，其弊端為腺體背側(cè)縫扎過(guò)深止血可能誤傷喉返神經(jīng)，且術(shù)中未全程顯露喉返神經(jīng)[15]，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)給分析原因帶來(lái)困難，上述操作使術(shù)野不清晰、出血量增加并增加功能創(chuàng)傷等并發(fā)癥。因此，傳統(tǒng)粗放式手術(shù)方式勢(shì)必導(dǎo)致患者術(shù)后全身創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)加重，并發(fā)癥相對(duì)較多，恢復(fù)較慢。而所謂“解剖平面”的識(shí)別在術(shù)中并不總能輕易做到，不僅要求術(shù)者有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及較高的外科手術(shù)操作技巧，而且應(yīng)具備解剖性外科手術(shù)理念。解剖平面基本等同于機(jī)體的膜結(jié)構(gòu)平面，而機(jī)體血管的走行方向和分支受到膜結(jié)構(gòu)的包繞和限制。所以，掌握血管解剖的技巧有助于膜結(jié)構(gòu)的識(shí)別和顯露，同時(shí)，膜的分離和顯露也有助于血管的分離和處理。

綜上所述，制約甲狀腺手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化廣泛開(kāi)展的因素主要是對(duì)甲狀旁腺與喉返神經(jīng)損傷的顧慮。甲狀腺是血管非常豐富的器官，甲狀腺手術(shù)操作技巧要求較高，在低張力產(chǎn)生的“膜性層面”的基礎(chǔ)上處理血管是甲狀腺手術(shù)的核心。臨床在遵循無(wú)瘤、精、準(zhǔn)、微創(chuàng)外科手術(shù)原則的基礎(chǔ)上，對(duì)甲狀腺手術(shù)作了上述系列技術(shù)改進(jìn)，結(jié)果顯示，明顯減少了上述并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)不同地區(qū)的甲狀腺疾病診療水平有差異，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲狀腺疾病診療規(guī)范化和甲狀腺外科專業(yè)化培訓(xùn)，以期給患者提供更加合理有效的治療。

[1]Cohen-Kerem R，Schachter P，Sheinfeld M，et al.Multinodular goiter：the surgical procedure of choice[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2000，122（6）：848-850.

[2]馮偉兆，程碧華.應(yīng)用FOCUS 超聲刀行精細(xì)化被膜解剖法在甲亢手術(shù)中的臨床價(jià)值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（18）：4-5.

[3]鄭明華，翟超，劉曉晨，等.精細(xì)化被膜解剖技術(shù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（10）：819-820，823.

[4]王朝暉，蔡永聰，陳錦，等.精細(xì)化被膜解剖法在甲狀腺全切手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2014，8（1）：8-11.

[5]周飛渡，陳煌軍.精細(xì)化被膜解剖法在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].求醫(yī)問(wèn)藥（學(xué)術(shù)版），2012，10（3）：446-447.

[6]楊海瑞，董慶申.精細(xì)被膜解剖法在甲狀腺手術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)與甲狀旁腺損傷的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，7（9）：802-804.

[7]Asari R，Passler C，Kaczirek K，et al.Hypoparathyroidism after total thyroidectomy：a prospective study[J].Arch Surg，2008，143（2）：132-137.

[8]Dionihi G，Dionigi R，Bartalena L，et al.Current indications for thyroidectomy[J].Minerva Chir，2007，62（5）：359-372.

[9]任蓉，高卓平，王巍，等.精細(xì)化被膜解剖法在甲狀腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2011，9（4）：40-41，43.

[10]魏濤，朱精強(qiáng).甲狀腺手術(shù)理念進(jìn)展與新型手術(shù)器械在甲狀腺外科中的應(yīng)用[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（2）：220-224.

[11]王煥根，陳江，方孫陽(yáng)，等.應(yīng)用超聲刀精細(xì)化被膜解剖法在甲狀腺全切術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].腫瘤學(xué)雜志，2014，20（6）：524-526.

[12]陳兆永，朱洪波，王勇，等.應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖法預(yù)防甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷125例報(bào)告[J].臨床外科雜志，2011，19（3）：204-205.

[13]馮立勇，張志強(qiáng)，林樂(lè)岷，等.甲狀腺精細(xì)化被膜解剖技術(shù)中超聲刀的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（23）：14-16.

[14]陳翔，唐曉燕，胡陽(yáng)英，等.精細(xì)化被膜解剖技術(shù)在雙側(cè)甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（18）：2164-2166.

[15]王煥根，葉萍，方孫陽(yáng)，等.精細(xì)化被膜解剖法操作在甲狀腺全切除手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，44（8）：600-602.