林舟橋 劉帥 林丹丹 徐栩

·臨床研究·

超高齡白內(nèi)障患者術(shù)后臨床療效分析

林舟橋 劉帥＊林丹丹 徐栩＊

目的探討超高齡白內(nèi)障患者實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)的臨床療效。方法選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院2010年3月～2012年12月超高齡(90～100歲)白內(nèi)障患者96例(125眼)，對其白內(nèi)障術(shù)后結(jié)果進(jìn)行分析。隨機(jī)選取80～89歲白內(nèi)障患者96例(153眼)作為對照組。結(jié)果2組白內(nèi)障患者術(shù)后視力均有明顯提高。超高齡組術(shù)后視力≥0.5有39眼(31.2%)，80～89歲組術(shù)后視力≥0.5有98眼(64.1%)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。白內(nèi)障患者術(shù)后視力未提高的主要原因?yàn)檠鄣准膊?。超高齡組中有6眼(42.9%)、80～89歲組中有4眼(44.4%)因年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)術(shù)后視力未提高。超高齡組有2眼(1.6%)、80～89歲組有1眼(0.7%)因后囊膜破裂晶狀體植入睫狀溝，其余未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論超高齡者白內(nèi)障術(shù)后視力可得到明顯提高，其提高幅度較高齡者少。術(shù)后視力未提高的主要原因?yàn)锳MD。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：412-415)

超高齡；白內(nèi)障手術(shù)；視力

白內(nèi)障是全球第1致盲性眼病，在全球4 000萬～4 500萬盲人中，因白內(nèi)障致盲者占46%[1]。隨著人口老齡化的加劇以及平均壽命的延長，高齡甚至90歲以上接受白內(nèi)障手術(shù)的人數(shù)將會增加[2]。超高齡白內(nèi)障患者因其高密度的白內(nèi)障核、逐漸減少的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、松弛的懸韌帶等特點(diǎn)，增加了白內(nèi)障手術(shù)的風(fēng)險。

Berler[3]研究認(rèn)為，年齡>88歲的白內(nèi)障患者與年齡<88歲的患者比較，其白內(nèi)障手術(shù)的并發(fā)癥增多。Syam等[4]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，96歲以上白內(nèi)障患者表現(xiàn)出較高的白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。Michalska-Maecka等[5]則認(rèn)為90歲以上不是白內(nèi)障手術(shù)的禁忌證。

Davison[6]的研究顯示，2 839例白內(nèi)障患者中只有1.3%患者年齡≥90歲。目前國內(nèi)外臨床上關(guān)于90歲以上的患者白內(nèi)障術(shù)后臨床療效的研究相對較少。本研究通過回顧分析超高齡和高齡白內(nèi)障患者的術(shù)后視力以及手術(shù)并發(fā)癥，探討高齡和超高齡患者白內(nèi)障手術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

收集了2010年3月～2012年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院接受白內(nèi)障手術(shù)、年齡≥90歲的白內(nèi)障患者，共有96例(125眼)。隨機(jī)選取同時間80～89歲共96例(153眼)白內(nèi)障手術(shù)患者作為對照組。均進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除并人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)后使用0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/d、普拉洛芬滴眼液4次/d、妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d滴眼。

入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前矯正視力<0.7，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)>1 500個/mm2，無眼部手術(shù)、外傷史，術(shù)前檢查無嚴(yán)重眼部伴隨疾病，如濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(aged-related macular degeneration，AMD)、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血等。排除標(biāo)準(zhǔn)：因手術(shù)禁忌導(dǎo)致無法接受手術(shù)，或因全身情況、精神異常等原因無法接受手術(shù)者。本研究采用GB11533-1989《標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表》進(jìn)行視力測量，用小數(shù)點(diǎn)記錄。術(shù)后視力即術(shù)后1個月的視力。比較2組患者的術(shù)前視力及術(shù)后視力，并記錄手術(shù)并發(fā)癥。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計。術(shù)后視力采用卡方檢驗(yàn)來分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

超高齡組中，男性46例、女性50例；80～89歲組中，男性42例、女性54例。超高齡組的平均年齡為(92.3±2.4)歲，80～89歲組的平均年齡為(85.7±3.5)歲。超高齡組中雙眼手術(shù)者有29例(30.2%)，80～89歲組有57例(59.4%)。超高齡組中患有慢性全身性疾病(高血壓、糖尿病等)需要長期治療的有72例(75%)，80～89歲組有33例(34.4%)。2組均進(jìn)行超聲乳化手術(shù)：行3 mm大小主切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，根據(jù)核大小、硬度選擇合適能量。術(shù)中超高齡組有2眼(1.6%)、80～89歲組中有1眼(0.7%)因后囊膜破裂晶狀體植入睫狀溝，其余病例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1周及1個月復(fù)查，所有患者均未出現(xiàn)感染、眼壓升高等術(shù)后并發(fā)癥。

超高齡組中術(shù)后有111眼(88.8%)視力提高，14眼(11.2%)未提高；80～89歲組中術(shù)后有144眼(94.1%)視力提高，9眼(5.9%)未提高。

超高齡組和80～89歲組術(shù)前視力分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。術(shù)后2組的視力主要分布在0.2～0.7。2組白內(nèi)障患者術(shù)后相同視力范圍兩兩相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。80～89歲組術(shù)后視力為0.5～0.7和0.8～1.0所占的比例明顯高于超高齡組(P<0.05)。超高齡組術(shù)后視力≥0.5有39眼(31.2%)，80～89歲組術(shù)后視力≥0.5有98眼(64.1%)?？梢姵啐g組雖然術(shù)后視力有明顯提高，但其視力≥0.5的人數(shù)較少。

表1 2組白內(nèi)障術(shù)眼視力對比[n(%)]

2組白內(nèi)障患者術(shù)后視力未提高的原因見表2。超高齡組術(shù)后視力未提高的14眼中，有6眼(42.9%)因?yàn)锳MD，有2眼(14.3%)是因?yàn)椴±硇越?。術(shù)后因糖尿病性視網(wǎng)膜病變、黃斑前膜、角膜白斑、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、青光眼引起視力不提高各1例。80～89歲組術(shù)后視力未提高的9眼中，有4眼(44.4%)因?yàn)锳MD，有2眼(22.2%)是因?yàn)樘悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變，術(shù)后因病理性近視、黃斑前膜、黃斑裂孔引起視力未提高各1例(11.1%)。

表2 2組白內(nèi)障患者術(shù)后視力未提高的原因

3 討論

隨著人口老齡化的加劇以及平均壽命的延長，90歲以上的白內(nèi)障患者接受白內(nèi)障手術(shù)的比例也會相應(yīng)提高。本研究將90歲以上的白內(nèi)障患者定義為“超高齡”有其一定的意義。超高齡和高齡白內(nèi)障患者有著其特殊性：高密度的白內(nèi)障核、減少的角膜內(nèi)皮數(shù)量、松弛的懸韌帶[7]；以及因語言、聽力障礙等原因無法完全配合，這些都增加了手術(shù)風(fēng)險。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)因其手術(shù)切口小、術(shù)后反應(yīng)輕、切口愈合快、手術(shù)時間短等特點(diǎn)，提高了手術(shù)安全性和術(shù)后效果。

本研究中，2組患者術(shù)后視力都得到了明顯提高，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)能夠有效改善高齡甚至超高齡患者的視力。80～89歲組術(shù)后視力為0.5～0.7和0.8～1.0所占的比例明顯高于超高齡白內(nèi)障患者(P<0.05)。超高齡白內(nèi)障患者術(shù)后視力≥0.5有39眼(31.2%)、80～89歲白內(nèi)障患者有98眼(64.1%)。較年輕組的白內(nèi)障患者術(shù)后視力要比超高齡的白內(nèi)障患者術(shù)后視力好。造成這種現(xiàn)象可能的原因是：一方面是自然的衰老過程；另一方面可能是年齡越大，手術(shù)眼伴隨的疾病發(fā)生率會越高，從而影響術(shù)后視力[8]。本研究中2組白內(nèi)障患者眼部伴隨疾病的眼數(shù)比例相似，80～89歲組為35眼(22.9%)，超高齡組為27眼(21.6%)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？梢哉J(rèn)為：在本次研究中，年齡增大引起的自然衰老在視力下降過程起主要作用。

本研究中，超高齡組中雙眼手術(shù)者有29例(30.2%)，80～89歲組有57例(59.4%)。80～89 歲的白內(nèi)障患者中雙眼手術(shù)的比例要高于超高齡組，我們推測，80～89 歲的白內(nèi)障患者因術(shù)后視力較好，從而增加了患者對白內(nèi)障手術(shù)的信心，增強(qiáng)了患者另一只眼接受白內(nèi)障手術(shù)的意愿。

有研究[3]認(rèn)為，隨著年齡增加，白內(nèi)障手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率增高，手術(shù)風(fēng)險增高。也有研究認(rèn)為，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率并不隨著年齡增加而增加，年齡并非白內(nèi)障手術(shù)的禁忌證[5,9]。本研究中，超高齡組有2眼(1.6%)、80～89歲組有1眼(0.7%)因后囊膜破裂晶狀體植入睫狀溝，其余病例未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。超高齡患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，并沒有比80～89歲組發(fā)生率高。因而我們認(rèn)為：高齡患者白內(nèi)障患者雖然有其特殊性，但是在全身情況允許的情況下，超高齡白內(nèi)障患者行超聲乳化手術(shù)仍是安全的。

研究中我們發(fā)現(xiàn)，2組白內(nèi)障患者術(shù)后視力未提高的主要原因?yàn)檠鄣准膊?，其中最常見是AMD。許多研究也得到類似結(jié)論。英國的流行病學(xué)調(diào)查研究[10]顯示，年齡≥90歲的患者人群中，AMD是導(dǎo)致視力下降的最主要原因。年齡≥85的人群AMD患病率是70～74歲人群的10倍[11]。本次調(diào)查中，超高齡組中有6眼(42.9%)、80～89歲組中有4眼(44.4%)因?yàn)锳MD導(dǎo)致術(shù)后視力未提高，超高齡白內(nèi)障患者AMD的患病率并沒有高于80～89歲組，可能是2組患者年齡相差不如其他研究明顯。有學(xué)者認(rèn)為,對于進(jìn)展期的AMD而言，白內(nèi)障手術(shù)并沒有給視力帶來任何提高，因而對于進(jìn)展期的AMD患者可以不急于行白內(nèi)障手術(shù)治療，除非白內(nèi)障進(jìn)展迅速[12]。本研究中，超高齡白內(nèi)障患者中有眼部伴隨疾病的術(shù)眼為27眼(21.6%)，其中只有13眼術(shù)后視力提高，這說明雖然存在眼部伴隨疾病，但是隨著超聲乳化技術(shù)的提高，部分患者白內(nèi)障術(shù)后視力也有可能在一定程度獲得提高。

高齡白內(nèi)障患者除了要關(guān)注眼部伴隨疾病外，還需要關(guān)注內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)。隨著超聲乳化技術(shù)和設(shè)備的更新，手術(shù)對于內(nèi)皮細(xì)胞的損傷減少。有研究[13]認(rèn)為，目前超聲乳化手術(shù)中內(nèi)皮丟失率為7%～10%。本研究中入選的白內(nèi)障患者內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)均>1 500個/mm2，從而保證術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)，防止內(nèi)皮功能失代償。本研究中所有白內(nèi)障患者術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞失代償，在另一方面也證明了超聲乳化手術(shù)的安全性。Lee等[14]通過比較1.8 mm和2.2 mm微切口的同軸白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，認(rèn)為1.8 mm組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失更多?？赡苁怯捎谇锌谛?，不利于手術(shù)操作而導(dǎo)致手術(shù)時間過長。新型的扭動超聲模式較傳統(tǒng)的縱向超聲模式超聲能量減少20%，提高了手術(shù)的安全性。高齡白內(nèi)障患者的核大且多較硬，在手術(shù)過程中，使用劈裂和攔截劈裂可以顯著縮短超聲時間，增加了手術(shù)的安全性[15]。手術(shù)過程的安全性是多因素的疊加：前房深度、核硬度、術(shù)中用藥、超聲能量、人工晶狀體植入、后囊膜破裂、黏彈劑、灌注液等，對于高齡白內(nèi)障患者，仔細(xì)的術(shù)前評估和使用合適的白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

總之，在全身情況允許的情況下，高齡甚至超高齡白內(nèi)障患者可以施行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，其術(shù)后視力能得到顯著提高，但提高幅度較高齡者少。但本研究中2組間年齡差距不大，是本研究的不足之處，和低于80歲患者的白內(nèi)障術(shù)后特點(diǎn)比較還需要進(jìn)一步的研究。

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(本文編輯 諸靜英)

Clinical analysis of cataract surgery in the very elderly patients

LINZhou-qiao,LIUshuai＊,LINDan-dan,XUxu＊.

DepartmentofOpthalmology,LeqingHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325600,China

LIN Zhou-qiao，Email: linzhouqiao.mba72@163.com

Objective To analyze the clinical outcome of cataract surgery in patients aged 90 years and older. Methods The study enrolled a total number of 96 very elderly patients(125 eyes) who had undergone cataract surgery between March 2010 and December 2012 in Affiliated Eye Hospital of Wenzhou Medical University. The clinical outcomes of cataract surgery were analyzed and compared with 96 cataract patients aged from 80 to 89 years (153 eyes) selected randomly. Results Compared with preoperative visual acuity, postoperative visual acuity was improved significantly in both groups. Thirty-nine eyes (31.2%)had ≥0.5 preoperative visual acuity in 90 years or older patients group whereas 98 eyes (64.1%) ≥0.5 preoperative visual acuity in 80 to 89 years old patients group. There was significant difference between the two groups(P<0.05). Six eyes (42.9%) of 90 years or older patients group and 4 eyes (44.4%) of 80 to 89 years old patiens group did not achieve better visual acuity due to aged-related macular degeneration (AMD). Two eyes (1.6%) of 90 years or older patients group and 1 eye(0.7%)of 80 to 89 years old patients group had posterior capsular rupture with intraocular len implanted in the ciliary sulcus. No serious complications happened in the remaining cases. Conclusions The visual acuity of very elderly people is improved significantly after cataract surgery,however less than younger people.The main cause for poor postoperative vision is AMD.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:412-415)

Very elderly; Cataract surgery; Visual acuity

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院眼科 溫州 325600；＊溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院眼科 溫州 325000

林舟橋(Email: linzhouqiao.mba72@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.011

2014-07-14)