陳穎 遇違君 崔景利 劉芳 曲研

·臨床研究·

聽力正常的主觀性耳鳴患者行客觀聽功能測試的臨床分析

陳穎 遇違君 崔景利 劉芳 曲研

目的探討對聽力正常的主觀性耳鳴患者行耳聲發(fā)射(OAE)、聽性腦干電位(ABR)等客觀聽功能檢測的臨床意義。方法選取聽力正常的主觀性耳鳴患者81例(93耳)作為耳鳴組，并依據(jù)病變部位分為中樞性耳鳴組和外周性耳鳴組；同期門診就診的無耳鳴正常聽力患者36例(共72耳)作為對照組。對2組患者行OAE檢測，包括瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)和ABR檢測。結(jié)果耳鳴組TEOAE檢出率為77.42%，低于對照組的100%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中耳鳴高調(diào)組、低調(diào)組TEOAE檢出率分別為82.61%(38/46)和72.34%(34/47)(χ2=3.425,P>0.05；χ2=10.585,P<0.05)。耳鳴組患者在0.5、1、2、4、8 kHz頻率處的DPOAE檢出率分別為60.21%、54.84%、46.24%、41.94%和32.26%，各頻率的DPOAE檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.485，P=0.017)。低調(diào)組在0.05、0.75、1、2 kHz的DPOAE反應(yīng)幅值明顯低于對照組(P<0.05)；高調(diào)組在4、6、8 kHz的DPOAE反應(yīng)幅值明顯低于對照組(P<0.05)。中樞性耳鳴組和外周性耳鳴組的大Ⅲ波小Ⅴ波檢出率與對照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；外周性耳鳴與對照組患者SP/AP 比值>0.40 者的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對聽力正常的主觀性耳鳴患者行客觀聽功能檢測可以發(fā)現(xiàn)早期的功能改變，對疾病做出相應(yīng)的定位和定性診斷，為臨床治療提供指導(dǎo)。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：395-398)

耳鳴；正常聽力；耳聲發(fā)射；聽性腦干反應(yīng)

耳鳴是指在外界無聲源刺激或電刺激的情況下，患者感覺有聲音[1]。耳鳴在臨床上可分為客觀性耳鳴和主觀性耳鳴，客觀性耳鳴是指除患者外的檢查者也能聽到耳鳴聲，臨床上一般多由血管搏動聲、肌肉陣攣等引起，較少見。通常所指的耳鳴多數(shù)為主觀性耳鳴，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。它不是一種獨(dú)立的疾病，很多全身和耳部疾病均可導(dǎo)致耳鳴的出現(xiàn)[2]。由于它常持續(xù)或間歇出現(xiàn)，可突然發(fā)生，也可逐漸加重，嚴(yán)重困擾著患者的生活[3]。目前客觀聽功能檢查工具主要有耳聲發(fā)射(otoacoustic emissions,OAE)[包括瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(transiently evoked otoacoustic emission,TEOAE)和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion evoked otoacoustic emission,DPOAE)]、聲導(dǎo)抗及聽性腦干電位(auditory brainstem response，ABR)。OAE是由耳蝸外毛細(xì)胞產(chǎn)生并可在外耳道檢測到的一種畸變聲音，可以用來檢測耳蝸基底膜不同部位的主動活動功能狀態(tài)。ABR反映耳鳴患者潛在的蝸后病變，能客觀反映患者腦干聽覺通路有無損傷及損傷程度。另外，有研究[4]表明，耳蝸電圖在耳鳴病因之一——梅尼埃病的診斷及鑒別診斷中作用顯著。本研究通過檢測患者的OAE、ABR來分析耳鳴的聽力學(xué)特征，探討這些客觀聽功能檢查對耳鳴患者的價值和意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年1～12月于我科門診檢查診斷為聽力正常的主觀性耳鳴患者81例(93耳)作為耳鳴組，年齡16～81歲，平均(41.26±2.02)歲。其中單耳發(fā)病69例、雙耳發(fā)病12例；病程1個月～16年，平均4個月7 d；中樞性耳鳴31例(31耳)、外周性耳鳴50例(62耳)；高調(diào)組46耳、低調(diào)組47耳。選取同期門診就診的無耳鳴、正常聽力患者36例(72耳)作為對照組，年齡22～80歲，平均(43.46±1.92)歲。主觀性耳鳴：外周環(huán)境無相應(yīng)的聲源刺激，而患者自覺耳內(nèi)或頭顱有非搏動性鳴響的聲音，且持續(xù)5 min以上[5]。排除有發(fā)熱，上呼吸道感染及伴中耳炎、聽神經(jīng)瘤等耳部腫瘤的患者。2組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

中樞性耳鳴：由于耳蝸后病變或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致患者聽覺產(chǎn)生異常感知[6]。耳鳴出現(xiàn)的部位隨病變部位不同而有所不同，蝸后病變者多位于頭部；顱后窩外側(cè)份病變(聽神經(jīng)瘤、橋小腦角蛛網(wǎng)膜炎)者，耳鳴多感到在鄰近耳的患側(cè)頭部；顱窩中份腫瘤所致耳鳴多位于枕部；大腦半球和后顱窩腫瘤引起的耳鳴可出現(xiàn)于額、頂、顳部。耳鳴常在頭位變化時有改變，尤其是小腦的囊性腫瘤和第四腦室的可活動性腫瘤患者。程度較弱或無，且其強(qiáng)度隨顱壓而波動。當(dāng)顱壓升高，伴劇烈頭痛時，可有耳鳴出現(xiàn)或加重。經(jīng)采用各種降顱壓措施后，耳鳴可隨之減輕或消失。

外周性耳鳴：較多見，是聽神經(jīng)接受耳蝸病理興奮的結(jié)果。耳蝸或蝸神經(jīng)病變可引起內(nèi)毛細(xì)胞及所屬的神經(jīng)纖維放電率增加，錯誤的信號像正常的聲信號一樣傳到中樞，中樞聽路神經(jīng)元不能區(qū)別是病理性興奮還是正常聲刺激產(chǎn)生的生理性興奮?；颊叱８械轿挥诙鷥?nèi)、程度較強(qiáng)而令人痛苦，尤以耳病時為甚，甚至難于忍受而試圖自殺。

1.2 研究方法 告知患者及其家屬研究目的和方法，所有患者均簽署知情同意書。對2組患者行OAE和ABR檢測，每項(xiàng)檢查分別由一位研究人員執(zhí)行并記錄。OAE檢測：采用MadenCapella耳聲發(fā)射儀(CAPELLA)行TEOAE和DPOAE檢測。ABR檢測：采用丹麥MadenesERA2250型(ICS Chartr EP 200)ABR診斷儀進(jìn)行測試，短聲刺激強(qiáng)度為80 dB nHL，每耳重復(fù)檢測2次以上。

2 結(jié)果

2.1 TEOAE檢出率 耳鳴組TEOAE檢出率為77.42%，低于對照組的100%，2組檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，耳鳴高調(diào)組的TEOAE檢出率為82.61%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.425，P>0.05)；耳鳴低調(diào)組的TEOAE檢出率為72.34%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.585，P<0.05)；2組各頻帶段的TEOAE幅值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但耳鳴組的TEOAE均值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.485,P=0.017)。詳見表1。

2.2 DPOAE檢測

2.2.1 DPOAE檢測率 耳鳴組患者在0.5、1、2、4、8 kHz頻率處的DPOAE檢出率分別為60.21%、54.84%、46.24%、41.94%和32.26%，而對照組上述各頻率中，除了1 kHz和4 kHz中的檢出率分別為97.22%和98.61%外，其他各頻率均為100%。耳鳴組DPOAE在各頻率的檢出率與對照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2 DPOAE各頻率反應(yīng)幅值 低調(diào)組在0.05、0.75、1、2 kHz頻率的DPOAE反應(yīng)幅值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高調(diào)組在4、6、8 kHz頻率的DPOAE反應(yīng)幅值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 2組各頻帶段的TEOAE幅值

表2 DPOAE各頻率反應(yīng)幅值

注：a示P<0.05(低調(diào)組0.05，0.75，1 kHz頻率與對照組比較，分別為t=2.485，P=0.018；t=2.358，P=0.021；t=3.421，P=0.004)；b示P<0.05(高調(diào)組0.05、0.75、1 kHz頻率與對照組比較，分別為t=2.645，P=0.021；t=2.858，P=0.011；t=3.127，P=0.003)

2.3 ABR檢測

2.3.1 ABR檢出率和各波波幅 2組患者均可引出重復(fù)性較好的Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波，2組患者ABR檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組36例(72耳)中除 4 耳ABRⅢ波振幅大于或等于Ⅴ波外，其余68耳均表現(xiàn)為小Ⅲ波大Ⅴ波。詳見表3。

表3 ABR大Ⅲ波?、醪ǖ臋z出率

注：a示與對照組比較，大Ⅲ波小Ⅴ波的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.932，P=0.165>0.05)；b示與對照組比較，大Ⅲ波?、醪ǖ臋z出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；c示與對照組比較，大Ⅲ波?、醪ǖ臋z出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.3.2 耳蝸電圖觀察 耳鳴組中具有大Ⅲ波?、醪ɑ颊叩亩侂妶D：外周性耳鳴組與中樞性耳鳴組患者SP/AP比值>0.40 者的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 具有大Ⅲ波?、醪ɑ颊叨侂妶DSP/AP值>0.4的構(gòu)成比

注：a示與中樞性耳鳴組比較，SP/AP值>0.4的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

3 討論

耳鳴是一種常見的聽覺系統(tǒng)異常癥狀，臨床表現(xiàn)可輕可重，嚴(yán)重影響患者的生活。目前對于耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，如耳鳴神經(jīng)生理學(xué)模型說[7]、聽覺傳導(dǎo)通路中自發(fā)放電增加假說、外周或中樞聽覺系統(tǒng)重組說[8]、聽覺傳導(dǎo)通路傳入信號的改變引起聽覺中樞的可塑性變化假說[9]、耳蝸的主動微機(jī)制[10]等。臨床上常用的純音聽力測試只能對患者進(jìn)行主觀評估，而對主觀性耳鳴患者行客觀聽功能測試具有無創(chuàng)、快速、使用簡便等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛使用，可以更客觀地對耳鳴患者進(jìn)行定位與定性診斷。為了更好地了解聽功能測試對于主觀性耳鳴患者具有何種意義，本文展開了相關(guān)研究。

TEOAE和DPOAE是OAE的2種常用檢測，TEOAE在多數(shù)正常耳均能檢出[11]。本文耳鳴組TEOAE的檢出率為77.42%(72/93)，明顯低于對照組的100%(72/72)(P<0.05)；耳鳴組DPOAE各頻率的檢出率均顯著低于對照組(P<0.05)。說明2種檢測能夠客觀、敏感地反映耳蝸外毛細(xì)胞的功能，表明耳鳴患者在有聽力下降前已存在耳蝸外毛細(xì)胞的損害，也提示應(yīng)用OAE檢測比純音聽力檢查能更早期反映患者的聽功能損害，與郭恩欽等[12]的研究結(jié)果一致。

耳鳴組患者在0.5、1、2、4、8 kHz各頻率的DPOAE檢出率分別為60.21%、54.84%、46.24%、41.94%、32.26%，提示隨著頻率的增加，DPOAE檢出率降低，以高頻段尤為明顯。耳鳴患者在各頻率區(qū)的幅值下降，提示該患者耳鳴的音調(diào)范圍。另外，低調(diào)組在0.05、0.75、1、2 kHz的DPOAE反應(yīng)幅值明顯低于對照組(P<0.05)；高調(diào)組在4、6、8 kHz的DPOAE反應(yīng)幅值明顯低于對照組(P<0.05)，表現(xiàn)為低調(diào)組在DPOAE低頻區(qū)(0.05～0.2 kHz)、高調(diào)組在DPOAE高頻區(qū)(4～8 kHz)反應(yīng)幅值下降，提示耳鳴患者在DPOAE反應(yīng)幅值的下降頻率與耳鳴主調(diào)頻率一致[13]。

耳鳴低調(diào)組TEOAE的檢出率為72.34%，低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高調(diào)組TEOAE的檢出率為82.61%，與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明TEOAE反應(yīng)的頻率區(qū)較窄，可能只在低頻率耳蝸節(jié)段有敏感度，而對高頻耳蝸節(jié)段反應(yīng)無優(yōu)勢。而隨著頻率的增加，DPOAE的檢出率越來越低，以高頻段尤為明顯，說明DPOAE在高頻段更有優(yōu)勢。因此有研究者建議對低頻損害為主的耳鳴患者行TEOAE檢測更優(yōu)，而對高頻聽力損害為主的耳鳴患者行DPOAE檢測更優(yōu)[14]。

很多研究[15-16]已經(jīng)證實(shí)：耳鳴患者ABR波幅呈現(xiàn)大Ⅲ波?、醪ǖ母淖儾粌H局限于中樞性耳鳴患者中，也存在于外周性耳鳴患者中。本文的結(jié)果也再一次驗(yàn)證了該觀點(diǎn)。聽力正常的耳鳴患者大Ⅲ波?、醪ǖ母淖儯饧影l(fā)現(xiàn)多數(shù)具有ABR大Ⅲ波?、醪ǜ淖兊耐庵苄远Q患者的耳蝸電圖SP/AP 比值與正常對照組比較明顯增加，提示ABR波幅以耳蝸電圖SP/AP值的改變預(yù)示著耳鳴患者的一種病理性變化，早期雖無聽力損害的主觀性耳鳴患者可能已經(jīng)發(fā)生了聽覺傳導(dǎo)通路的功能障礙。因此對聽力正常的耳鳴患者早期行ABR檢測可以發(fā)現(xiàn)患者病變，進(jìn)而阻止或延緩疾病發(fā)展。

綜上所述，對聽力正常的主觀性耳鳴患者行OAE、ABR等客觀聽功能檢測可以發(fā)現(xiàn)患者早期的功能改變，對疾病做出相應(yīng)的定位和定性診斷，為臨床治療提供指導(dǎo)。

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(本文編輯 楊美琴)

試題1.答案：B。病毒性潰瘍發(fā)病初期，角膜上皮出現(xiàn)點(diǎn)狀小泡，呈線狀排列，以后小泡破裂且逐漸連接成樹枝狀。末端為結(jié)節(jié)狀小泡為樹枝狀角膜炎。熒光素染色顯示中央為綠色樹枝狀，其旁伴有淡綠色帶。病變區(qū)角膜感覺減退或消失，經(jīng)治療可痊愈，留有云翳。本病易復(fù)發(fā)或經(jīng)久不愈而形成地圖狀潰瘍(地圖狀角膜炎)。

試題2.答案：C。白瞳癥可能的病因有：先天性白內(nèi)障、永存原始玻璃體增生、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、Coats病、ROP、FEVR、眼內(nèi)炎等，角膜白斑的白色出現(xiàn)在角膜。

Clinical analysis of objective audiology test in tinnitus patients with normal hearing

CHENYing,YUWei-jun,CUIJing-li,LIUFang,QUYan.

DepartmentofOtolaryngology,YingkouCentralHospitalofLiaoningProvince,Yingkou115003,China

CHEN Ying, Email: chenying10c@163.com

Objective To explore the clinical significance of objective audiology test in tinnitus patients with normal hearing. Methods Eighty-one tinnitus patients (93 ears) with normal hearing were recruited as the tinnitus group and were divided into central tinnitus group and peripheral tinnitus group according to the lesion location. Thirty-six cases (72 ears) in the same term with normal hearing were recruited as the control group. Otoacoustic emissions (OAE) were tested in all cases, including transiently evoked otoacoustic emission (TEOAE), distortion evoked otoacoustic emission (DPOAE) and auditory brainstem response. Results The incidence of TEOAE was 77.42% in tinnitus group and 100% in the control group. The difference of the TEOAE incidence of the two groups was statistically significant (P<0.05). The incidences of TEOAE in low tone tinnitus group and high tone tinnitus group were 82.61% (38/46) and 72.34% (34/47) (χ2=3.425,P>0.05;χ2=10.585,P<0.05) respectively. The incidences of DPOAE of 0.50, 1, 2, 4, 8 kHz in tinnitus group were 60.21%, 54.84%, 46.24%, 41.94%, 32.26% respectively. The differences of DPOAE incidence in every frequency between the tinnitus group and the control group were statistically significant (t=2.485,P=0.017). The response amplitude of DPOAE in 0.05, 0.75, 1 kHz in low tone tinnitus group were significantly lower than that in the control group (P<0.05); the response amplitude of DPOAE in 4, 6 and 8 kHz in high tone tinnitus group were significantly lower than that in the control group (P<0.05). There was significant difference of the incidence of big Ⅲ wave and small Ⅴ wave between the peripheral tinnitus group and the control group (P<0.05) , and that between the central tinnitus group and the control group (P<0.05) . There was significant difference of the proportion of SP/AP ratio>0.4 between the peripheral tinnitus group and the control group (P<0.05). Conclusions Application of acoustic emissions test and auditory brainstem response may be helpful for early finding of the functional changes in tinnitus patients with normal hearing and as well as for the localization diagnosis and qualitative diagnosis. It can also provide guiding significance for the corresponding clinical treatment.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:395-398)

Tinnitus; Normal hearing; Otoacoustic emissions; Auditory brainstem response

遼寧省營口市中心醫(yī)院耳鼻喉科 營口 115003

陳穎(Email：chenying10c@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.006

2015-02-06)