臧艷姿 馬崧 萬保羅 史保軒

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·臨床研究·

低溫等離子扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式的對照研究

臧艷姿 馬崧 萬保羅 史保軒

目的 通過與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)比較，探討低溫等離子扁桃體切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值。方法 將2011年1月～2013年6月本科需行扁桃體切除術(shù)的78例患者分成2組：39例等離子刀切除扁桃體作為觀察組，39例傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體作為對照組，比較2組的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后疼痛程度、白膜脫落時間及并發(fā)癥情況。結(jié)果 低溫等離子手術(shù)組術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短，術(shù)后7 d內(nèi)疼痛程度較輕，與傳統(tǒng)手術(shù)組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。術(shù)后脫膜的時間，等離子手術(shù)組長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低溫等離子手術(shù)組術(shù)后3例繼發(fā)出血，而傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)2例原發(fā)性出血及1例繼發(fā)性出血。結(jié)論 低溫等離子系統(tǒng)在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用是安全、有效、可行的，但術(shù)后白膜脫落時間遲，需避免飲食不當(dāng)造成繼發(fā)性出血。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：28-31)

扁桃體切除術(shù)；等離子；扁桃體炎；剝離法

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科常見手術(shù)之一，切除扁桃體的方法有多種。比較傳統(tǒng)且基礎(chǔ)的方法為扁桃體剝離法，但存在術(shù)中出血較多，術(shù)后疼痛劇烈及傷口愈合較差等情況，因此臨床上一直在探討何種術(shù)式能減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)中及術(shù)后出血量，使創(chuàng)面盡早恢復(fù)。低溫等離子技術(shù)是近幾年發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，有文獻(xiàn)[1]報道用等離子刀切除組織時對周圍組織的損傷較電刀和電凝小，患者術(shù)后的恢復(fù)可能優(yōu)于電凝切除。近年來本科采用低溫等離子刀切除扁桃體，觀察其對患者術(shù)中、術(shù)后的影響，并與傳統(tǒng)扁桃體剝離法切除術(shù)進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 資料 研究對象為2011年1月～2013年6月本科收治具有扁桃體切除手術(shù)適應(yīng)證的患者，共78例。入選標(biāo)準(zhǔn)：慢性扁桃體炎或多次并發(fā)扁桃體周圍膿腫；扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能；病灶性扁桃體炎；各種扁桃體良性腫瘤等。并嚴(yán)格排除造血系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙，嚴(yán)重全身性疾病，婦女月經(jīng)前及月經(jīng)期、妊娠期等扁桃體手術(shù)禁忌證。將患者按入院先后順序編號分組，奇數(shù)分入等離子手術(shù)組，偶數(shù)分入對照組(傳統(tǒng)剝離手術(shù)組)，其中等離子手術(shù)組39例，男性18例、女性21例；病程1.5～9年；年齡5～54歲，中位年齡18歲；因低溫等離子刀頭費(fèi)用部分需要患者承擔(dān)，所選病例均事先取得患者及家屬同意。按扁桃體腫大程度分度，I度2例、Ⅱ度22例、Ⅲ度15例，采用低溫等離子刀切除扁桃體。對照組39例，男性20例、女性19例；病程1～10年；年齡4～52歲，中位年齡16歲。按扁桃體腫大分度分類，I度3例、Ⅱ度19例、Ⅲ度17例，采用傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體。2組患者性別、年齡、病程、疾病組成及扁桃體腫大經(jīng)均衡性檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。等離子手術(shù)組：采用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)(Arthro Care公司，美國)，將能量輸出設(shè)置為6檔，連接EVac70刀頭，采用腳踏板對刀頭切割或凝血進(jìn)行操控?；颊呷砺樽砗蟛捎瞄_口器對口咽部位進(jìn)行暴露。用扁桃體抓鉗鉗持扁桃體并拉向中線，EVac70刀頭緊貼扁桃體被膜切割，遇有出血則踩凝血鍵止血，完整切除扁桃體。對照組采用傳統(tǒng)扁桃體剝離法手術(shù)，用鐮狀刀切開腭舌弓及腭咽弓處黏膜，剝離子沿扁桃體被膜向下分離至下極后，用圈套器將其切除。創(chuàng)面滲血用棉球壓迫止血，必要時用絲線結(jié)扎或雙極電凝止血。全部患者術(shù)后予巴曲酶(血凝酶)、頭孢呋辛等止血及抗感染治療，并予以呋喃西林漱口液對口腔進(jìn)行清理。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察并記錄2組患者術(shù)后疼痛評分、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后出血、術(shù)后扁桃體窩白膜形成及脫落情況。術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬(visual analogue scale，VAS)疼痛分級法給一個標(biāo)尺，從0開始分為10個刻度，0標(biāo)記為不痛，10為極度疼痛難忍，按疼痛程度打分，由患者自行評分，取每位患者術(shù)后所測評分均值。術(shù)中出血量評估：囑助手及時用吸引器吸出術(shù)腔出血；止血棉球按標(biāo)準(zhǔn)小棉球數(shù)估算出血量(直徑1 cm棉球濕透時記1 mL)。統(tǒng)計(jì)兩者總和來計(jì)算術(shù)中出血量。等離子組減去術(shù)中沖洗的鹽水量。手術(shù)時間為從刀頭切開腭舌弓始計(jì)算，至雙側(cè)扁桃體完全切除，觀察創(chuàng)面無明顯出血止。術(shù)后由未參加手術(shù)的醫(yī)師觀察并記錄扁桃體術(shù)腔白膜的情況，并發(fā)癥發(fā)生情況(感染、出血、高熱等)。術(shù)后出血包括原發(fā)性和繼發(fā)性出血(術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生出血為原發(fā)性出血，余為繼發(fā)性出血)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSSl6.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間的均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛評分比較 等離子法術(shù)后7 d內(nèi)的疼痛評分顯著低于電凝法(P<0.05)(表1)。

2.2 2組患者手術(shù)時間及出血量比較 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，等離子手術(shù)組白膜形成時間早于傳統(tǒng)手術(shù)組，但白膜脫落時間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 等離子手術(shù)組和對照組術(shù)后7 d內(nèi)疼痛評分比較(分，中位數(shù))

表2 等離子手術(shù)組和對照組扁桃體切除術(shù)中和術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 等離子手術(shù)組未見原發(fā)性出血病例，3例于術(shù)后7～10 d進(jìn)食后出現(xiàn)出血，檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體窩處白膜均未完全脫落，但出血量較少(總量<10 mL)，予局部棉球壓迫、流質(zhì)飲食、靜脈滴注止血藥后血止。對照組有1例術(shù)后3 h出血，約30 mL，紗球壓迫后血止；1例于術(shù)后4 d出現(xiàn)局部小血腫，經(jīng)抗感染等對癥處理后，血腫吸收，患者痊愈出院。有1例于術(shù)后6 d進(jìn)食后出現(xiàn)出血，檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體窩處白膜部分脫落，但出血量較少(總量<6 mL)，予局部棉球壓迫、流質(zhì)飲食后血止。其余患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染、高熱等并發(fā)癥。

3 討論

扁桃體切除術(shù)已有兩千多年歷史[2]，廣泛用于治療慢性扁桃體炎、扁桃體肥大、扁桃體良性腫瘤等疾病[2]。理想的扁桃體切除術(shù)應(yīng)是手術(shù)時間短、微創(chuàng)、無痛、不伴失血，因此，人們對扁桃體手術(shù)的有效性、安全性、微創(chuàng)性格外關(guān)注，不斷地探索尋求一種較好的手術(shù)方式。

低溫等離子系統(tǒng)是利用等離子高頻所產(chǎn)生的能量，將等離子電極和組織之間的電解質(zhì)轉(zhuǎn)換為等離子體的蒸汽層，等離子體中的帶電粒子打開細(xì)胞間分子結(jié)合鍵，使細(xì)胞逐漸分解為碳水化合物等。由于工作溫度低，使組織等離子氣化，而不是高溫凝固壞死。另外電極發(fā)出等離子高頻離子電流，激發(fā)組織細(xì)胞進(jìn)行離子震蕩，使細(xì)胞帶電離子高速運(yùn)動，病變組織升溫，溫度達(dá)到45～70 ℃，讓水分蒸發(fā)，蛋白變性壞死，使組織周圍的血管收縮、凝固。因此，等離子消融可獲得良好的切割、止血效果，手術(shù)創(chuàng)傷低。由于等離子刀具有邊切割邊止血的優(yōu)點(diǎn)，不用更換手術(shù)器械，因此能有效縮短手術(shù)時間和控制出血[3]。本研究中等離子手術(shù)組手術(shù)時間與術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)剝離手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這充分體現(xiàn)了低溫等離子系統(tǒng)在扁桃體切除術(shù)中的優(yōu)越性。

疼痛是扁桃體手術(shù)后最主要的癥狀，約2周才能完全恢復(fù)[4]。隨著生活水平的提高，患者及家屬對手術(shù)要求越來越高，如何減輕患者術(shù)后疼痛已成為臨床十分關(guān)注的問題。扁桃體切除術(shù)后一般為炎癥、神經(jīng)末梢刺激及扁桃體下部肌肉牽拉和損傷導(dǎo)致切口疼痛。目前對于低溫等離子輔助切除術(shù)能有效減輕術(shù)后疼痛的結(jié)論并不一致，Shapiro等[5]研究認(rèn)為與傳統(tǒng)剝離法無明顯差別，另有學(xué)者[6-7]則認(rèn)為等離子輔助切除術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)方法明顯減輕。本研究認(rèn)為，等離子手術(shù)組術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)剝離法扁桃體切除術(shù)明顯減輕,術(shù)后7 d內(nèi)通過VAS評分比較，2組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這主要是因?yàn)殡x子刀切除扁桃體為銳性分離，對周圍肌肉和黏膜的牽拉較少；而傳統(tǒng)剝離法為鈍性分離，對周圍組織的牽拉較多，且手術(shù)時間相對較長。另外手術(shù)所用的EVac70刀頭可連接生理鹽水，術(shù)中不斷地沖洗，進(jìn)一步減少了周圍組織的熱損傷，使患者術(shù)后疼痛大為減輕[8]。低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)牽拉擠壓情況少，而且低溫對組織損傷小，所以術(shù)后疼痛小，切口反應(yīng)輕。

本研究結(jié)果顯示，等離子手術(shù)組與傳統(tǒng)扁桃體切除組相比，白膜出現(xiàn)時間較早，但創(chuàng)面的白膜厚度較對照組稍厚，脫落時間較晚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明低溫等離子刀手術(shù)后患者主觀感覺疼痛減輕，但扁桃體術(shù)窩的創(chuàng)面恢復(fù)并不比傳統(tǒng)剝離法快。這可能是由于等離子的工作溫度為60 ℃左右，仍高于正常體溫，會造成周圍組織一定的熱損傷而導(dǎo)致部分膠原變性，變性的膠原形成薄層覆蓋于扁桃體術(shù)窩成為保護(hù)層，減少了對周圍組織的刺激，從而延遲了炎性細(xì)胞的浸潤和纖維組織的形成[9]，所以恢復(fù)相對較慢。而剝離法只對扁桃體周圍組織產(chǎn)生牽拉和擠壓損傷，因此恢復(fù)相對較快。但術(shù)后并未因白膜較厚而出現(xiàn)感染，本文研究對象隨訪均未出現(xiàn)術(shù)后感染、高熱等并發(fā)癥。

有文獻(xiàn)[10]曾報道低溫等離子刀切除扁桃體后出現(xiàn)繼發(fā)性出血的風(fēng)險增大，多發(fā)生在術(shù)后7～10 d白膜脫落時。本文報道的患者中有3例出現(xiàn)繼發(fā)性出血，考慮此時白膜開始脫落，因其較厚，脫落時創(chuàng)面暴露加上飲食不當(dāng)所致；研究后期均交代患者推遲至術(shù)后2周再行正常飲食，再無繼發(fā)性出血發(fā)生。而傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體術(shù)后出血多為支配扁桃體的動脈出血，且較兇猛，往往很難止血，因此我們認(rèn)為低溫等離子系統(tǒng)的使用有利于減少術(shù)后嚴(yán)重出血的發(fā)生。但低溫等離子射頻消融系統(tǒng)的普及尚需要時間，一次性等離子刀頭會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，所以應(yīng)充分征求患者的同意后使用。

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(本文編輯 楊美琴)

Comparative study on the effect of tonsillectomy with low-temperature plasma knife and traditional operation

ZANGYan-zi,MASong,WANBao-luo,SHIBao-xuan.

DepartmentofOtolaryngology,People′sHospitalofHenanProvince，Zhengzhou450003,China

SHI Bao-xuan, Email: bxshi614@sohu.com

Objective To investigate the clinical feasibility of applying low-temperature plasma knife in tonsillectomy and compare it with the traditional tonsillectomy. Methods Seventy-eight patients were divided into two groups. Thirty nine patients were treated by low-temperature plasma knife in tonsillectomy(plasma knife group)and 39 patients were treated by traditional tonsillectomy(control group).The operation time, blood loss, postoperative pain score,the tunica albuginea reaction, tunica albuginea recovery and complications of the two groups were compared and analyzed. Results The operating time, blood loss during operation and the degree of pain in plasma knife group were all significantly lower than those in the traditional group (P<0.05). The postoperative pain during 7 days with visual analogue scale was lighter. The average peel off time for the tunica albuginea by using low-temperature plasma knife was longer after the operation than by using the traditional method, the difference showed statistical significance(P<0.05).There were 3 secondary hemorrhages occurred in harmonic scalpel group，while two primary hemorrhage and one secondary hemorrhage occurred in conventional group. Conclusions The application of low-temperature plasma knife in tonsillectomy was safe，efficient and feasible，which had a nice application prospect in the field of otolaryngology.But the tunica albuginea peeled off later，so avoidance of secondary bleeding caused by improper diet was mandatory. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:28-31)

Tonsillectomy; Plasma knife; Tonsillitis; Stripping surgery

河南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 鄭州 450003

史保軒(Email:bxshi614@sohu.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.009

2013-09-12)