張洋　鄭剛

·論著·

TST治療出口梗阻型便秘療效分析

張洋鄭剛

【摘要】目的探討選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)治療出口梗阻型便秘(OOC)的療效。方法對(duì)72例OOC患者采用TST治療，觀(guān)察術(shù)后臨床癥狀緩解情況和相關(guān)并發(fā)癥，并進(jìn)行量化評(píng)分比較。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間35 min(25~45 min)，平均術(shù)中出血20 ml(10~50 ml)。術(shù)后除1例肛門(mén)狹窄，2例術(shù)后吻合口出血，3例出現(xiàn)暫時(shí)性排氣失控，6例出現(xiàn)一過(guò)性急便感外，無(wú)其他手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后排便頻率、排便感、肛門(mén)墜脹、排便方式、排便時(shí)間評(píng)分較術(shù)前明顯降低，P<0.05。72例患者中，治愈51例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效5例，總有效率為93.1%(67/72)。術(shù)后隨訪(fǎng)3~24月，平均13.6個(gè)月，隨訪(fǎng)期間無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論TST治療OOC操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，且近期療效滿(mǎn)意。

【關(guān)鍵詞】便秘；痔；黏膜；治療結(jié)果

Clinical effect of tissue selection theropy on outlet obstructive constipation

ZHANGYang,ZHENGGang

.DepartmentofColoproctology,TraditionalChineseMedicalHospitalofChongqingCity,Chongqing400021,China

Correspondingauthor:ZHENGGang，Email：1045534442@qq.com

【Abstract】ObjectiveThe objective of this study was to discuss the therapeutic efficacy of tissue selection therapy(TST)on treating outlet obstructive constipation(OOC).MethodsThe 72 patients with this disease were treated by TST and observed for postoperative clinical symptoms and related complications,which were quantization and compared afterwards.Resultsthe average operative time was 35 minutes(25-45 minutes),the average intraoperative blood loss as 20ml(10-50ml);no other complications occurred except anal stenosis(1 case),anastomotic bleeding(2 cases),temporary anal gas incontinence(3 cases),temporary fecal urgency(6 cases);the postoperative scores of fecal frequency,defecation sense,sensation of rectal tenesmus,defecating way and defecating time were significantly lower than before(P<0.05).Of the 72 patients,51 got cured,16 improved and 5 inefficient,the total effective rate was 93.1%(67/72).During the follow up(3-24 months,mean 13.6 months),no recurrence was found.ConclusionTST is simpler in manipulation,with less surgical trauma and complications in the treatment of OOC,and the short term therapeutic efficacy is satisfactory.

【Key words】Constipation；Hemorrhoids；Mucous membrane；Treatment outcome

作者單位：400021重慶市中醫(yī)院肛腸科

出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation，OOC)是指排便出口附近組織、器官的功能性改變導(dǎo)致排便困難或羈留性便秘的一種綜合征。臨床表現(xiàn)以排便困難、排便不盡感、里急后重、大便干燥或不干燥亦難排出為主。多發(fā)生于女性和老年人。其病因復(fù)雜，包括直腸無(wú)力(直腸前突[1]、直腸黏膜內(nèi)脫垂、會(huì)陰下降等)、盆底肌功能不良(恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征、內(nèi)括約肌失弛緩等)、腸外梗阻等，其中直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂是造成OOC的常見(jiàn)原因[2]。目前認(rèn)為OOC并非單因素所致，多由多種病因共同作用所致[3]，因此其治療較困難。中重度直腸前突導(dǎo)致的OOC保守治療效果多不理想，需行手術(shù)治療，手術(shù)方式較多，但總體療效欠佳[4]。針對(duì)OOC我院采用選擇性痔上黏膜切除術(shù)(tissue selection therapy，TST)進(jìn)行治療，取得滿(mǎn)意療效，回顧分析我院采用TST治療的72例OOC患者資料，總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

一、病例納入標(biāo)準(zhǔn)[5]

1.符合OOC的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：其西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照功能性胃腸病的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)(2006年)中有關(guān)功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)必須滿(mǎn)足以下兩條或多條。a.排便費(fèi)力(至少每4次排便中有1次)；b.糞便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次)；c.有排便不盡感(至少每4次排便中有1次)；d.有肛門(mén)直腸梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次)；e.需手助排便(如手指輔助排便、盆底支撐排便，至少每4次排便中有1次)；f.排便每周少于3次。(2)不用緩瀉劑幾乎沒(méi)有松散大便。(3)排除腸易激綜合征。診斷前便秘癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿(mǎn)足以上標(biāo)準(zhǔn)。

2.直腸指檢提示肛門(mén)直腸前突和肛門(mén)括約肌痙攣[7]。

3.排糞造影顯示有直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂[8-9]。

4.治療前均簽署知情同意，愿意接受手術(shù)治療。

5.排除以下情況：(1)結(jié)腸慢傳輸型便秘及混合型便秘患者，或每周排便少于2次，常感腹脹、腹痛者。(2)近期曾行硬化劑注射術(shù)、復(fù)雜或高位肛瘺/肛周膿腫、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、直腸炎、肛周皮炎/濕疹、直腸靜脈曲張、伴肛管翻出的直腸完全脫垂、吻合器不能插入的肛門(mén)狹窄、有肛門(mén)直腸手術(shù)及肛門(mén)失禁史。(3)伴有全身嚴(yán)重合并癥和麻醉高風(fēng)險(xiǎn)者。

二、臨床資料

2012年10月至2014年3月，我院采用TST治療的OOC患者72例，其中男10例，女62例；年齡45~79歲，中位年齡56歲；病程6~25年，平均13.8年。其中直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂48例，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)6例，會(huì)陰下降及骶骨直腸分離10例，重度混合痔(Ⅲ期內(nèi)痔)17例。

三、治療方法

術(shù)前常規(guī)清潔灌腸，采用骶麻或腰麻，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)采用TST一次性開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器33 mm(蘇州天臣國(guó)際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))[10]，充分?jǐn)U肛，置入2個(gè)開(kāi)孔的肛門(mén)鏡，拔除內(nèi)栓后顯露直腸黏膜，使擬切除的直腸黏膜位于開(kāi)環(huán)式的窗口內(nèi)，固定肛門(mén)鏡。用3-0Vicryl可吸收縫線(xiàn)(強(qiáng)生Ethicon公司生產(chǎn))在齒狀線(xiàn)上3~4 cm直腸前壁黏膜最松弛處進(jìn)行分段荷包縫合，并在與直腸前壁縫合處同一水平的直腸后壁進(jìn)行單線(xiàn)一次縫合，包括直腸后壁黏膜內(nèi)脫垂部分，縫合時(shí)避免傷及肌層。置入吻合器，將吻合器的頭部插入擴(kuò)肛器內(nèi)，將引線(xiàn)圍繞中心桿收緊打結(jié)，通過(guò)帶線(xiàn)器將引線(xiàn)自吻合器的側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引，順時(shí)針旋緊吻合器，脫垂的直腸黏膜通過(guò)肛門(mén)鏡的窗口牽進(jìn)吻合器的釘槽內(nèi)。女性患者避免傷及陰道后壁。打開(kāi)機(jī)身保險(xiǎn)，擊發(fā)，完成切割和吻合，固定吻合器并保持其關(guān)閉狀態(tài)30 s后松開(kāi)手柄，旋開(kāi)吻合器并取出。觀(guān)察吻合口，若兩個(gè)吻合口間存在黏膜縫合搭橋，可在中間直接剪斷，吻合口兩端黏膜突起部分分別鉗夾后用7號(hào)絲線(xiàn)雙重結(jié)扎。若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t行縫扎止血或電凝止血[11]。術(shù)畢肛內(nèi)納入凡士林引流紗條，檢查手術(shù)切除標(biāo)本并送病理組織學(xué)檢查。術(shù)后禁食6 h后改流質(zhì)飲食。

四、療效指標(biāo)及臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、標(biāo)本組織學(xué)檢查、手術(shù)并發(fā)癥。

2.圍手術(shù)期疼痛：按0~3分計(jì)分，0分表示無(wú)疼痛，1分為輕微疼痛，無(wú)需使用止痛藥；2分為疼痛，需口服止痛藥；3分為劇烈疼痛，不能忍受，需肌肉注射止痛藥才能緩解。

3.手術(shù)前后癥狀：包括排便頻率、排便感、肛門(mén)墜脹、排便方式、排便時(shí)間等，各癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

4.隨訪(fǎng)：采用調(diào)查問(wèn)卷及電話(huà)方式隨訪(fǎng)，調(diào)查患者總體滿(mǎn)意度。

五、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定。療效分治愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效3級(jí)。治愈：排便通暢，自覺(jué)癥狀消失，不需藥物幫助，直腸指檢、肛門(mén)鏡檢及排糞造影正常。好轉(zhuǎn)：排便通暢，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，偶爾需要藥物幫助排便，直腸指檢、肛門(mén)鏡檢及排糞造影直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂程度改善。無(wú)效：自覺(jué)癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，臨床體征無(wú)改善，直腸指檢、肛門(mén)鏡檢及排糞造影直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂程度無(wú)改善，與術(shù)前相比無(wú)明顯差異。

表1　臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)前后各癥狀量化積分的比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、術(shù)前排糞造影結(jié)果

62例女性患者均有不同程度的直腸前突，其中48例合并直腸黏膜內(nèi)脫垂，10例伴有會(huì)陰下降。

二、臨床參數(shù)

手術(shù)時(shí)間25~40 min，平均35 min；術(shù)中出血10~50 ml，平均20 ml；切除標(biāo)本直腸前壁平均寬3.1(2.5~4.1)cm，直腸后壁寬2.8(2.0~3.2)cm，所有標(biāo)本組織學(xué)檢查均達(dá)黏膜下層。術(shù)后疼痛評(píng)分平均為1.5分，6例患者術(shù)后當(dāng)日口服止痛片1片，4例患者術(shù)后當(dāng)日肌肉注射鹽酸哌替啶注射液50 mg。所有患者術(shù)后常規(guī)導(dǎo)尿，24 h后拔除導(dǎo)尿管，無(wú)急性尿潴留，無(wú)直腸陰道瘺，無(wú)肛周膿腫及坐骨直腸窩膿腫，無(wú)術(shù)后大出血。全組患者排便功能良好，無(wú)術(shù)中術(shù)后死亡病例。平均住院4 d。手術(shù)并發(fā)癥：1例肛門(mén)狹窄，經(jīng)二次手術(shù)擴(kuò)肛后治愈；2例術(shù)后吻合口出血，給予二次止血；3例暫時(shí)性排氣失控；6例一過(guò)性急便感。

三、臨床癥狀改善情況

72例患者患者排便困難均明顯改善，術(shù)后排便頻率、排便感、肛門(mén)墜脹、排便方式、排便時(shí)間評(píng)分較術(shù)前均降低，P<0.05(表2)。

四、總療效

72例患者中，治愈51例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效5例，總有效率93.1%(67/72)。術(shù)后隨訪(fǎng)3~24個(gè)月，平均13.6個(gè)月，隨訪(fǎng)期間無(wú)復(fù)發(fā)病例。患者總體滿(mǎn)意度95.8%(69/72)。

表2　手術(shù)前后臨床癥狀評(píng)分比較表(分，±s)

討論

OOC是慢性功能性便秘中常見(jiàn)的一種類(lèi)型，主要是指由于某種原因造成直腸遠(yuǎn)端或肛管處阻塞、狹窄或肌肉痙攣等而引起的排便不暢[12-13]。其治療方法包括藥物治療、生物反饋訓(xùn)練治療[14]、手術(shù)治療和中藥治療[15]等，其中手術(shù)治療是主要的治療方法。根據(jù)OOC的解剖和病理生理機(jī)制，遠(yuǎn)端脫垂直腸黏膜的環(huán)形切除術(shù)成為治療OOC的一個(gè)合理而有效的術(shù)式。其切除“多余的”直腸黏膜，從而糾正引起OOC的解剖學(xué)病因，使腸腔具有正常的順應(yīng)性和維持足夠的腸腔內(nèi)壓力，直腸可不再擴(kuò)張，并且不再向陰道方向突出，直腸前突和由其引起的排便困難被糾正；同時(shí)，腸道過(guò)度蠕動(dòng)所導(dǎo)致的動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)的改變(如動(dòng)力學(xué)腸疝、變深的Douglas陷凹、會(huì)陰下降等)可以得到恢復(fù)[16]。TST所采用的開(kāi)環(huán)式吻合器技術(shù)，依靠吻合探頭鎖定脫垂黏膜，針對(duì)黏膜脫垂的大小和程度，調(diào)節(jié)直腸黏膜的切除范圍，保留了正常的肛墊及合理的黏膜橋，最大限度地保護(hù)肛門(mén)的精細(xì)控便感覺(jué)和括約功能，有效地避免了手術(shù)創(chuàng)傷所致吻合口瘢痕狹窄等風(fēng)險(xiǎn)[17]，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中置入鈦釘?shù)臄?shù)量少，降低了術(shù)后鈦釘所致肛門(mén)不適感。同時(shí)TST能夠在一次吻合基礎(chǔ)上同時(shí)切除直腸前壁黏膜內(nèi)脫垂部分、直腸后壁黏膜內(nèi)脫垂部分及直腸前突的突出部分，并同時(shí)完成吻合，因此具有快速、方便、微創(chuàng)的特點(diǎn)。OOC患者常同時(shí)存在直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂，本組并存率為66.7%(48例)，由于傳統(tǒng)手術(shù)一般只能糾正直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂其中一種解剖異常情況[18]，而TST應(yīng)用開(kāi)環(huán)式吻合可以同時(shí)糾正這兩種解剖異常，分別切除直腸前壁及后壁下段冗長(zhǎng)、脫垂的腸黏膜及黏膜下層，縮小了直腸前突的寬度與深度，吻合口使黏膜下層與肌層瘢痕粘連，加強(qiáng)了直腸前壁的力量，減輕了直腸前突的程度，從而消除了直腸下段排便時(shí)形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，重構(gòu)了直腸中下段的解剖結(jié)構(gòu)[19]，恢復(fù)了其正常解剖結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)功能，使直腸順應(yīng)性較術(shù)前降低，故可改善便秘的多種癥狀，療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式。

通過(guò)本研究臨床觀(guān)察，我們認(rèn)為提高TST治療OOC的療效和安全性需要注意以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，合理選擇病例。TST是一項(xiàng)經(jīng)肛門(mén)選擇性切除直腸黏膜的技術(shù)，其必要條件是直腸黏膜內(nèi)脫垂，該項(xiàng)技術(shù)通常只限應(yīng)用于直腸黏膜內(nèi)脫垂的OOC，術(shù)前應(yīng)該通過(guò)臨床和輔助檢查獲得診斷。(2)正確縫合荷包是手術(shù)成功的關(guān)鍵。采用可吸收線(xiàn)縫合，其韌性良好，縫合時(shí)線(xiàn)的粗細(xì)、強(qiáng)度和張力合適，可以減少術(shù)中對(duì)直腸黏膜層及黏膜下層的損傷，避免荷包縫合時(shí)黏膜下血腫的發(fā)生。(3)掌握安全的分段荷包縫合位置和深度。直腸前壁黏膜分段荷包縫合應(yīng)距齒狀線(xiàn)3~4 cm，避免損傷肛門(mén)內(nèi)括約肌，直腸后壁黏膜荷包縫合盡量與前壁同一水平，以免直腸前后壁黏膜形成病理皺褶，影響療效。縫合深度應(yīng)達(dá)黏膜下層，若縫合太深，則黏膜不易靠近，懸吊作用弱，同時(shí)易損傷括約肌而致術(shù)后吻合口狹窄；若縫合太淺，則易引起吻合口黏膜撕裂及血腫，致吻合不全，影響術(shù)后恢復(fù)。直腸前壁荷包縫合時(shí)應(yīng)正好貫穿直腸陰道隔最薄弱區(qū)，達(dá)到加強(qiáng)直腸前壁、治療直腸前突的目的，切勿縫至陰道后壁，以免造成直腸陰道瘺[20]。(4)正確處理鄰近吻合口間黏膜縫合搭橋。觀(guān)察表明，直腸黏膜內(nèi)脫垂輕則黏膜搭橋出現(xiàn)幾率?。恢蹦c黏膜內(nèi)脫垂嚴(yán)重則黏膜搭橋出現(xiàn)幾率大。分段荷包縫合各點(diǎn)位縫合寬度稍小，可能有助于避免黏膜搭橋的出現(xiàn)。若出現(xiàn)搭橋，可在中間將其直接剪開(kāi)，并突出明顯的黏膜搭橋殘端剪斷，注意止血。本組患者術(shù)后各臨床癥狀評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，患者總體滿(mǎn)意度高達(dá)95.8%。術(shù)后平均隨訪(fǎng)13.6個(gè)月，排便困難均明顯改善，隨訪(fǎng)期間無(wú)復(fù)發(fā)病例。本組患者手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后疼痛較輕，多不需止痛治療，除3例暫時(shí)性排氣失控、6例一過(guò)性急便感外，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

綜上所述，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，熟練掌握操作要點(diǎn)，TST治療直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂導(dǎo)致的OOC可獲得較好的近期效果，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：馬天翼)

張洋,鄭剛.TST治療出口梗阻型便秘療效分析[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：139-143.

(收稿日期：2015-03-16)

通訊作者：鄭剛，Email：1045534442@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.07