教訓(xùn)與反思

1例處理有缺陷的便秘患者診治體會(huì)

隋金珂龔海峰何健朱曉明劉啟志張衛(wèi)

作者單位：200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院肛腸外科

一、病例簡介

患者女性，40歲，既往有10余年便秘病史，17年前有剖宮產(chǎn)史。于2014年7月7日因“腹痛、腹脹伴肛門停止排氣排便6小時(shí)”至浙江某地醫(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡、CT診斷“腸梗阻，剖宮產(chǎn)術(shù)后”并于急診行手術(shù)治療，術(shù)中見升結(jié)腸至降結(jié)腸擴(kuò)張水腫明顯，腸壁增厚，考慮有巨結(jié)腸病可能，術(shù)中向家屬交代病情后決定先解除梗阻，遂行“剖腹探查+闌尾切除術(shù)+盲腸蕈狀導(dǎo)尿管造瘺術(shù)”，患者術(shù)后第10天起出現(xiàn)造瘺管引流不暢，發(fā)熱，伴有腹膜炎體征，造瘺管旁見糞液流出。行腹部CT檢查提示：腹腔少量積液，部分小腸腸壁、結(jié)腸脾區(qū)、橫結(jié)腸腸壁水腫。給予抗感染、補(bǔ)液等治療后無明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后30天再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖腹探查+回腸造口術(shù)，術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)出院，患者為求進(jìn)一步治療來我院就診。

患者既往10余年便秘病史，5~7天排便1次，糞便干燥，未經(jīng)藥物治療。入院后查體：腹平坦，下腹部可見陳舊手術(shù)瘢痕，右下腹可見蕈狀導(dǎo)尿管造瘺接引流袋，左下腹可見回腸造口，造口段回腸長約10 cm，造口粘膜紅潤，伴造口脫垂(圖1)。未見胃腸型及胃腸蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，未捫及腹腔內(nèi)包塊，肝臟、脾臟肋下未觸及，Murphy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音未及異常，3~4次/分。胸膝位，肛門外觀未見異常，直腸指診：肛管括約肌功能正常，直腸粘膜光滑，未及明顯腫塊，指套退出未見血染。電子結(jié)腸鏡檢查提示：經(jīng)肛門插鏡至直腸15 cm，結(jié)腸折曲明顯，腸鏡不能通過，所見粘膜正常。結(jié)腸氣鋇造影檢查提示：盲腸造瘺術(shù)后，僅見直腸及乙狀結(jié)腸顯影，顯影結(jié)腸形態(tài)可，蠕動(dòng)及擴(kuò)張好，腸壁柔軟(圖2)。肛管直腸測壓檢查提示：肛門括約肌靜息壓偏高，最大收縮壓正常，模擬排便示直腸腔內(nèi)壓力增高不足，直腸肛管壓力差為-36 mmHg，呈矛盾運(yùn)動(dòng)，直腸抑制反射存在，咳嗽反射存在。入院診斷：盲腸蕈狀導(dǎo)尿管造瘺術(shù)后，回腸造口術(shù)后，特發(fā)性巨結(jié)腸？闌尾切除術(shù)后。

經(jīng)術(shù)前檢查及評(píng)估，基本排除先天性巨結(jié)腸，決定于2014年1月7日行全結(jié)腸切除+回直吻合術(shù)+廣泛腸粘連松解術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)未見積液，腸管粘連嚴(yán)重，其中乙狀結(jié)腸處粘連于陶氏腔致腸管屈曲成角。術(shù)中送直腸壁組織冰凍切片檢查，示神經(jīng)節(jié)分布正常?；颊咝g(shù)后腸功能逐漸恢復(fù)，第3天開始排便，15次/日，排便次數(shù)逐漸減少，于術(shù)后第9天出院，出院時(shí)排便7~8次/日(圖3)。術(shù)后2月來院復(fù)查，大便次數(shù)減少至3~4次/天。

二、討論

我國慢性便秘在普通人群中發(fā)生率在3%~17%之間，高齡人群發(fā)病率更高[1]。功能性便秘最為常見，臨床上分為結(jié)腸慢傳輸型便秘，出口梗阻型便秘和混合型便秘。除功能性便秘外，胃腸道動(dòng)力性疾病也可主要表現(xiàn)為慢性便秘，主要有巨結(jié)腸、假性結(jié)腸梗阻，臨床上需和功能性便秘相鑒別[2]。為有效鑒別不同類型的便秘，可以使用的特殊檢查方式主要有肛腸肌電圖、結(jié)腸氣鋇造影、結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)、肛管直腸測壓和排糞造影[3]。因?yàn)槲覈鶎俞t(yī)療條件限制，特殊檢查開展有限。

本例患者有慢性便秘的病史，慢性便秘宜先行保守治療，比如調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、心理調(diào)節(jié)等，或者采用藥物治療。在該患者梗阻病因不明確的情況下，需把握手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)于非絞窄性腸梗阻患者，宜先采用保守治療。慢性便秘患者的梗阻多見于糞石阻塞，可能因長期糞便潴留導(dǎo)致結(jié)腸擴(kuò)張，但單純的結(jié)腸擴(kuò)張不能作為巨結(jié)腸病的診斷依據(jù)，成人慢性便秘伴有結(jié)直腸擴(kuò)張的患者在與巨結(jié)腸病鑒別時(shí)，肛門直腸測壓可為鑒別提供依據(jù)，巨結(jié)腸患者肛門括約肌靜息壓、最大收縮壓均低于正常，該患者肛門括約肌靜息壓偏高，最大收縮壓正常，肛直抑制反射存在，因此可排除巨結(jié)腸病。我們?cè)谛g(shù)中截取部分直腸壁組織送病理檢查，未見腸壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的減少和缺失，也驗(yàn)證了該患者并非巨結(jié)腸病。

圖1　便秘患者腹部圖像，可見下腹部陳舊手術(shù)瘢痕，右下腹蕈狀導(dǎo)尿管造瘺，左下腹回腸造口，造口段回腸長約10 cm，造口粘膜紅潤，伴造口脫垂；圖2　便秘患者結(jié)腸氣鋇造影檢查圖像，僅見直腸及乙狀結(jié)腸顯影，顯影結(jié)腸形態(tài)可，蠕動(dòng)及擴(kuò)張好，腸壁柔軟；圖3　便秘患者術(shù)后2月腹部傷口情況圖像

嚴(yán)重便秘患者保守治療措施無效可考慮手術(shù)治療，手術(shù)治療是治療慢性便秘的一種有效方法，但目前手術(shù)方式的選擇并沒有統(tǒng)一的意見。目前國際上以全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)為主，另外可以采用結(jié)腸曠置術(shù)、結(jié)腸部分切除術(shù)、結(jié)腸次全切除術(shù)、回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或盲腸直腸吻合術(shù)等[4-5]?；啬c或闌尾造口順行灌洗術(shù)國外有相關(guān)報(bào)道，國內(nèi)尚無該手術(shù)方式的報(bào)道，該術(shù)式術(shù)后護(hù)理可能給患者帶來諸多不便，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此該方法并不推薦。該患者第一次手術(shù)在病史采集不全、輔助檢查不完善的情況下倉促進(jìn)行，可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的判斷及治療，該患者第一次采用盲腸造瘺術(shù)，無論從便秘的治療還是從緩解梗阻的方面都有過于草率和不妥之處，且術(shù)后發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者需再次行手術(shù)治療，給患者帶來了身心創(chuàng)傷的同時(shí)也帶來了一定的經(jīng)濟(jì)損失，也為再次手術(shù)治療增加了困難。此外，患者回腸造口術(shù)后，由于結(jié)腸曠置，可拔除盲腸蕈狀導(dǎo)尿管，以減少生活中的不便，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

慢性便秘患者的手術(shù)后并發(fā)癥也是需要外科醫(yī)生注意的一方面，一般以頑固性腹瀉、腸梗阻比較多見，頑固性腹瀉主要與失去結(jié)腸運(yùn)輸、儲(chǔ)存、重吸收糞便中水分的功能有關(guān)，部分患者可隨時(shí)間推移通過自身的適應(yīng)和代償可逐漸恢復(fù)，而部分患者則需通過藥物控制。腸梗阻較多因?yàn)樾g(shù)后腸粘連引起，術(shù)中避免暴力操作可減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生[6-7]。

近些年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)相較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有著諸多優(yōu)勢(shì)，如創(chuàng)傷小、術(shù)后腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美容效果好，但腹腔鏡操作復(fù)雜，且全結(jié)腸切除需要豐富的鏡下經(jīng)驗(yàn)，一定程度上阻礙了該技術(shù)的臨床應(yīng)用[8]。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).慢性便秘的診治指南.中華內(nèi)科雜志,2004,43(1):73-74.

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[3]孟榮貴，徐曉東.功能性便秘診斷中需要注意的幾個(gè)問題.臨床外科雜志,2009,17(4):223-224.

[4]Supriya S,Anthony J.Surgical Management of Constipation.Current Surgical Therapy，2014，11(3):196-200.

[5]傅傳剛.便秘的手術(shù)治療指征和手術(shù)方式選擇.中華胃腸外科雜志,2007,10(2):109-111.

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[7]Southwell BR.Colon lengthening slows transit:is this the mechanism underlying redundant colon or slow transit constipation.The Journal of Physiology,2010,599(18):3343-3348.

[8]SK Sharma，JW Milsom.The evolution of surgery for the treatment of malignant large bowel obstruction.Techniques in Gastrointestinal Endoscopy，2015,3(16):112-118.

(本文編輯：馬天翼)

隋金珂，龔海峰，何健，等.1例處理有缺陷的便秘患者診治體會(huì)[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：190-191.

(收稿日期：2015-02-25)

通訊作者：張衛(wèi)，Email：weizhang2000cn@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.20 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.24