·病例報(bào)道·

腹腔鏡切除腹腔腸源性囊腫患者1例

李凱肖慧杰劉銅軍

作者單位：130031 長(zhǎng)春，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院普外科

腸源性囊腫是胚胎發(fā)育時(shí)來(lái)源于前腸的胚胎殘余組織異位而生成的囊性腫物，理論上可發(fā)生于任何部位，臨床上罕見(jiàn)。絕大多數(shù)發(fā)生于椎管、顱內(nèi)，因壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生神經(jīng)根性疼痛，因反復(fù)發(fā)作而發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)發(fā)生于縱膈，胸腔，腹腔等。發(fā)生于腹腔者多位于腸系膜，偶見(jiàn)于腹膜后，與腸腔不相通。本文介紹經(jīng)腹腔鏡完整切除位于降結(jié)腸旁的腸源性囊腫1例，并進(jìn)行回顧性分析。

一、一般資料

患者女性，35歲，因間斷左側(cè)腹痛4個(gè)月入院，呈間斷性隱痛，位置固定，無(wú)牽涉痛及放散痛，可自行緩解，發(fā)作與時(shí)間、運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)腹脹，排氣、排便可，每日排便1~2次，成形，無(wú)發(fā)熱，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，病程中無(wú)心悸、氣短，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)尿頻、尿急及尿痛，體重未見(jiàn)明顯變化。查體可于左側(cè)腹部觸及一腫物，大小約7 cm×3 cm，邊界不清，形狀不規(guī)則，活動(dòng)度較差，與周?chē)M織關(guān)系不清，壓痛(+)，余腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。

二、輔助檢查

腹部CT(2014年1月9日)可見(jiàn)左腹部降結(jié)腸旁囊狀低密度影，大小約1.3 cm×4 cm×7 cm，壁厚，毛糙，周?chē)窘M織略渾濁，局部似與降結(jié)腸、脾下緣及鄰近腹膜分界欠清，局部腹膜略增厚。腹部彩超(2014年4月2日)可見(jiàn)左側(cè)腹一囊性啞鈴狀腫物，大小7.9 cm×3 cm，上部為無(wú)回聲，大小3 cm×2.7 cm，下部大小為4.3×3.2 cm，其內(nèi)可見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，隨體位移動(dòng)不明顯。

三、治療

結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為腹腔腫物(性質(zhì)待查)，結(jié)合術(shù)前CT(圖1)定位，擬行腹腔鏡探查術(shù):取臍上1.0 cm切口作為觀(guān)察孔，置入Trocar，建立氣腹，麥?zhǔn)宵c(diǎn)取1.2 cm操作孔，臍上右側(cè)經(jīng)右側(cè)腹直肌取0.5 cm操作孔，分別置入Trocar。于降結(jié)腸外側(cè)探及一枚啞鈴型腫物，大小約15 cm×7 cm×7 cm，質(zhì)軟，囊性，表面光滑，邊界清晰，被覆部分大網(wǎng)膜。使用超聲刀沿腫物邊緣游離腫物，見(jiàn)一對(duì)來(lái)源于大網(wǎng)膜的動(dòng)靜脈通往腫物，腫物與周?chē)K器無(wú)明顯粘連，使用超聲刀切斷這對(duì)動(dòng)靜脈，完整游離腫物。將麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口延長(zhǎng)至3 cm，右側(cè)取出腹腔腫物。

四、術(shù)后病理

啞鈴型腫物，剖開(kāi)見(jiàn)一端囊內(nèi)褐色粘稠液體，一端囊內(nèi)見(jiàn)淡黃色澄清液體(圖2)。鏡下一側(cè)囊內(nèi)壁內(nèi)襯腸上皮腺體，一側(cè)囊壁大部分為平滑肌組織，囊內(nèi)側(cè)呈慢性炎癥伴出血及鈣化，并見(jiàn)類(lèi)上皮細(xì)胞，膽固醇結(jié)晶，未見(jiàn)內(nèi)襯上皮，組織學(xué)改變考慮腸源性囊腫。

圖1　患者術(shù)前CT檢查圖像，可見(jiàn)降結(jié)腸旁啞鈴型腫物；圖2　患者手術(shù)切除標(biāo)本圖像，剖開(kāi)可見(jiàn)一端囊內(nèi)褐色粘稠液體，一端囊內(nèi)見(jiàn)淡黃色澄清液體

五、討論

腸源性囊腫最早于1928年由Kubie和 Fulton首次報(bào)道;1958年,Harriman根據(jù)病理特點(diǎn)首次將其稱(chēng)為腸源性囊腫。WHO將其定義為“囊腫內(nèi)壁襯有類(lèi)似于胃腸道上皮，能分泌粘液的上皮”，為胚胎發(fā)育時(shí)來(lái)源于前腸的胚胎殘余組織異位而發(fā)生的一種罕見(jiàn)的先天發(fā)育畸形。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，因其多源性發(fā)育畸形的特點(diǎn)，在胚胎發(fā)育過(guò)程中的異?？山忉屍湓騕1]。本病可發(fā)生于任何部位，結(jié)合近10年的病例報(bào)道可發(fā)現(xiàn)，本病絕大多數(shù)發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)如椎管、顱內(nèi)等，兒童及青少年好發(fā)，男性發(fā)病率高于女性，臨床多表現(xiàn)為相應(yīng)部位神經(jīng)根性疼痛，可自行緩解，反復(fù)發(fā)作，并可出現(xiàn)相應(yīng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙[2]。其余可發(fā)生于縱膈，胸腔，腹腔等多部位，發(fā)生于腹腔者罕見(jiàn)。腹腔內(nèi)腸源性囊腫臨床表現(xiàn)可因部位，體積大小不同而有巨大差異，主要表現(xiàn)為相應(yīng)部位的占位效應(yīng)[3]。本病例表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因間斷腹痛，與體位無(wú)關(guān)，可自行緩解。本例3月內(nèi)體積明顯增大，其原因考慮為囊壁腺上皮細(xì)胞持續(xù)分泌，超過(guò)囊壁的再吸收功能所致。隨腫物體積的逐步增大可壓迫鄰近器官而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，如惡心、嘔吐，腹脹，便秘等消化道癥狀。個(gè)別病例可因囊壁破潰溢出的囊液引起的無(wú)菌性炎癥產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。對(duì)腹腔腸源性囊腫尚無(wú)特異的臨床輔助檢查，腹部彩超或腹部CT可有效發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)囊性腫物，雖不能明確其性質(zhì)，但可明確腫物的大小，形狀，邊界，與周?chē)M織臟器的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)治療。確診本病唯一方法為病理檢查。其病理組織學(xué)特點(diǎn)為具有與胃腸相同的上皮，常見(jiàn)囊壁乳白色，按組織學(xué)特點(diǎn)分3型[4]，I型囊壁為單層或復(fù)層立方或柱狀上皮，有或無(wú)纖毛,胞核整齊排列于基底部,胞漿富含糖蛋白和粘蛋白；II型為I型基礎(chǔ)上見(jiàn)粘液腺、平滑肌、脂肪、軟骨、彈力纖維、淋巴樣組織或神經(jīng)節(jié)等；III型為I型基礎(chǔ)上以室管膜或膠質(zhì)組織作為固有成分。本病例病理中一側(cè)囊內(nèi)壁內(nèi)襯腸上皮腺體，一側(cè)囊壁大部分為平滑肌組織，符合II型。腹腔腸源性囊腫的治療以手術(shù)完整切除囊壁為主，具體術(shù)式因腫物的位置、大小而不同?？紤]到腹腔鏡手術(shù)較常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，筆者建議先行腹腔鏡探查術(shù)，根據(jù)探查結(jié)果決定進(jìn)一步術(shù)式。位于腸系膜的囊腫可將相應(yīng)腸管一并切除。若囊腫巨大或與周?chē)M織粘連廣泛，無(wú)法完整切除，可考慮使用電刀，超聲刀，碘酊等徹底破壞囊壁粘膜組織。完整切除后復(fù)發(fā)率極低,未能完整切除的腸源性囊腫可因殘余囊壁而復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者可再次手術(shù)治療。術(shù)后定期隨訪(fǎng)，定期復(fù)查。

總之，腹腔腸源性囊腫發(fā)生罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)主要為相應(yīng)

部位的占位效應(yīng)，無(wú)特異的實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查和影像學(xué)檢查，僅可通過(guò)病理確診，治療以手術(shù)完整切除囊壁為主，完整切除后復(fù)發(fā)率極低。

參考文獻(xiàn)

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[3]郭雄，李年豐，劉勤，等.腹膜后腸源性囊腫的診斷與治療.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23(27)：75-77.

[4]Vinken PJ，Btuyn GW.Handbook of clinical neurology.Amsterdam North-Holland：Amsterdam，1976：55-102.

(本文編輯：馬天翼)

李凱，肖慧杰，劉銅軍.腹腔鏡切除腹腔腸源性囊腫患者1例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：188-189.

(收稿日期：2015-01-17)

通訊作者：劉銅軍，Email:tongjunliu@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.19