葛波涌王明太劉鄭和王玉波周鹿安楊 穎林育南.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，河南鄭州 450003；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧 53002

初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)前后創(chuàng)傷患者救治情況研究

葛波涌1王明太1劉鄭和1王玉波1周鹿安1楊 穎1林育南2▲
1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，河南鄭州 450003；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧 530021

[摘要]目的 比較初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)前后急診科醫(yī)師對(duì)創(chuàng)傷患者的救治情況，評(píng)估其有效性以及在中國(guó)的實(shí)用性。 方法 對(duì)2007年9月～2010年9月和2010年10月～2013年7月兩個(gè)時(shí)間段在我院急診科就診的創(chuàng)傷患者救治情況的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩組患者頸椎保護(hù)情況、有效開(kāi)放氣道情況、血胸和氣胸診斷情況、漏診率以及完成初級(jí)評(píng)估所需時(shí)間等，評(píng)估初級(jí)創(chuàng)傷救治課程對(duì)臨床是否具有實(shí)用性和有效性。 結(jié)果 培訓(xùn)后患者的頸椎固定率、有效氣道開(kāi)放率、血胸和氣胸陽(yáng)性診斷率均高于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而漏診率、完成初級(jí)評(píng)估所用時(shí)間均低于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)能極大的提高急診科醫(yī)師對(duì)創(chuàng)傷患者的救治水平，有在臨床上推廣應(yīng)用的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]初級(jí)創(chuàng)傷救治；救治情況；回顧性分析

初級(jí)創(chuàng)傷救治（primary trauma care，PTC）是由世界初級(jí)創(chuàng)傷委員會(huì)(PTCF)發(fā)起的，以麻醉、急診、院前急救醫(yī)師為主要培訓(xùn)對(duì)象，以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)用化程序和措施處置各類(lèi)創(chuàng)傷患者為主要培訓(xùn)內(nèi)容，旨在提高臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的緊急處置能力，解決在第一時(shí)間內(nèi)對(duì)創(chuàng)傷病例進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范、有效醫(yī)治問(wèn)題的一項(xiàng)國(guó)際繼續(xù)教育項(xiàng)目[1-3]。該項(xiàng)目自1996年開(kāi)始在全球范圍內(nèi)運(yùn)行，目前已經(jīng)被翻譯成14種語(yǔ)言并在60多個(gè)國(guó)家和地區(qū)開(kāi)展，得到世界衛(wèi)生組織高度認(rèn)可[4]。我國(guó)于2010年9月5日在湖北武漢啟動(dòng)此培訓(xùn)項(xiàng)目，隨后在湖北、遼寧、河南、廣西建成4個(gè)國(guó)家級(jí)培訓(xùn)中心，用3年時(shí)間采用梯級(jí)培訓(xùn)的方式完成對(duì)我國(guó)麻醉、急診、院前急救醫(yī)師進(jìn)行初級(jí)創(chuàng)傷救治的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)用化培訓(xùn)，歷時(shí)3年的中國(guó)PTC培訓(xùn)工作已在全國(guó)27個(gè)省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)開(kāi)展培訓(xùn)班1053期，培訓(xùn)了全國(guó)近5300家醫(yī)院的學(xué)員2萬(wàn)余名。

創(chuàng)傷患者的病情復(fù)雜，變化快，從而導(dǎo)致在救治過(guò)程中存在很大的困難[5]。傳統(tǒng)的救治流程對(duì)于大部分中國(guó)醫(yī)師，特別是急診科和院前急救人員都是根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣來(lái)對(duì)患者進(jìn)行救治。而PTC重在快速、系統(tǒng)和有序?qū)颊哌M(jìn)行救治，從而縮短搶救時(shí)間，減少漏診率，提高救治的成功率。我院急診外科共有9位醫(yī)師，均完成PTC課程培訓(xùn)。為明確PTC在實(shí)際臨床應(yīng)用中對(duì)創(chuàng)傷患者救治的有效性，本研究通過(guò)回顧性分析的方法，比較急診外科醫(yī)師在接受PTC培訓(xùn)前、后對(duì)創(chuàng)傷患者的救治情況進(jìn)行分析，了解PTC在臨床的實(shí)用性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年9月～2010年9月我院急診科救治的324例創(chuàng)傷患者的臨床資料作為研究對(duì)象，并記為舊救治組，此時(shí)間段進(jìn)行急診搶救的醫(yī)師均未經(jīng)過(guò)初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)，另外選擇2012年2月～2015年2月我院兩個(gè)時(shí)間段我院急診科收治的426例創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象，記為新救治組，此時(shí)間段進(jìn)行急診搶救的醫(yī)師均經(jīng)過(guò)初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)。所有患者均在住院時(shí)進(jìn)行ISS評(píng)分，其中ISS評(píng)分≥16分的為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者[6]。舊救治組中，男200例，女142例，年齡18～58歲，平均（29.7±12.8）歲，受傷時(shí)間45～100min，平均（61.5±21.3）min，ISS評(píng)分（22.64±6.21）分，同時(shí)依據(jù)其受傷原因可分為：交通傷154例、墜落傷74例、機(jī)械傷58例、銳器傷41例、火器傷15例；新救治組中，男249例，女177例，年齡19～60歲，平均（30.3±14.5）歲，受傷時(shí)間50 ～ 105min，平均（59.9±22.5）min，ISS評(píng)分（23.17±5.61）分，同時(shí)依據(jù)受傷原因可分為：交通傷189例、墜落傷113例、機(jī)械傷68例、銳器傷30例、火器傷26例。兩組患者的性別、年齡、平均年齡、平均受傷時(shí)間、ISS評(píng)分等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

收集兩組患者在進(jìn)行搶救時(shí)，完成初級(jí)評(píng)估所需的時(shí)間，并對(duì)兩組患者進(jìn)行搶救之后的有效開(kāi)放氣道情況、血胸和氣胸陽(yáng)性診斷率、其他損傷的漏診率、完成初級(jí)進(jìn)行歸納總結(jié)，然后對(duì)收集得到的相關(guān)資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，兩樣本率的比較采用x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組傷者可疑頸椎損傷者頸椎固定率比較

培訓(xùn)前傷者頸椎固定率僅為12.96%，培訓(xùn)后傷者頸椎固定率為100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見(jiàn)表2

表1　兩組傷者頸椎固定率比較

2.2 兩組傷者有效開(kāi)放氣道情況及低氧血癥發(fā)生情況比較

舊救治組呼吸道梗阻者中，僅有32.51%的有效氣道開(kāi)放率，低氧血癥發(fā)生率為47.56%，開(kāi)放氣道的方式僅有口咽通氣道置入及氣管內(nèi)插管兩種方式；新救治組中呼吸道梗阻者有效氣道開(kāi)放率為95.00%，低氧血癥的發(fā)生率為9.72%，開(kāi)放氣道的方式有提下頜、口咽通氣道置入、鼻咽通氣道置入、喉罩置入、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺及氣管切開(kāi)等八種方式。

2.3 兩組傷者血胸和氣胸診斷率情況比較

新救治組對(duì)單純血胸、氣胸、血?dú)庑氐脑\斷率分別為76.29%、89.43%、70.89%，明顯高于舊救治組44.44%、57.31%、34.80%的診斷率，三項(xiàng)指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組傷者血胸和氣胸診斷率情況比較[n（%）]

2.4 兩組傷者漏診率比較

舊救治組首診確診率為39.56%，漏診率高達(dá)60.44%；新救治組首診確診率為72.63%，漏診率僅為28.37%，x2=4.80，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。

2.5 兩組完成初級(jí)評(píng)估所需時(shí)間比較

舊救治組完成對(duì)傷者的傷情評(píng)估所需時(shí)間為（12.62±3.17）min，新救治組完成初級(jí)評(píng)估所需時(shí)間為（3.15±1.05）min，短于舊救治組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。

3 討論

創(chuàng)傷救治有兩個(gè)主要目的：其一是挽救生命，其二是最大限度地恢復(fù)傷者的生理功能，避免二次損傷，降低傷后傷殘率和病死率[7-8]。創(chuàng)傷患者由于病情的復(fù)雜性，多變性，我國(guó)各個(gè)地區(qū)創(chuàng)傷救治的水平參差不齊，從而使創(chuàng)傷救治具有獨(dú)特的挑戰(zhàn)性，尤其是對(duì)伴有多個(gè)臟器系統(tǒng)或部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷，對(duì)醫(yī)院整體救治能力和人員協(xié)調(diào)配合能力及專(zhuān)業(yè)水平、醫(yī)療設(shè)施與條件均是綜合考驗(yàn)[9-10]。創(chuàng)傷患者救治中，有單一損傷也有復(fù)合損傷，有明顯損傷也有潛在或隱匿損傷，有一般患者也有嚴(yán)重創(chuàng)傷危重患者，在救治過(guò)程中如何讓接診救治醫(yī)師能對(duì)患者做出快速、準(zhǔn)確的判斷，從而進(jìn)行有序、有效的救治，是急診醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的重要問(wèn)題。在我國(guó)，創(chuàng)傷的死亡率在死因順位中居第五位，是l～34歲居民的第一位死因，也是導(dǎo)致青壯年死亡的首位原因[11]。人們對(duì)提高創(chuàng)傷救治水平的要求越來(lái)越迫切，綜合國(guó)內(nèi)外創(chuàng)傷救洽的發(fā)展現(xiàn)狀，探討現(xiàn)代創(chuàng)傷救治模式的進(jìn)展，進(jìn)一步提高創(chuàng)傷救治的整體水平是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展目標(biāo)。我國(guó)現(xiàn)階段急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的基本方針是三分提高七分普及[12-13]。而PTC培訓(xùn)課程的引入，無(wú)疑是我國(guó)衛(wèi)生部（現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委）對(duì)創(chuàng)傷救治的一項(xiàng)重大決策，從其培訓(xùn)的時(shí)間持續(xù)性（3年計(jì)劃）和廣泛性（全國(guó)多個(gè)省份、地區(qū)等和麻醉、急診、院前急救等人員）可以充分反映出國(guó)家對(duì)規(guī)范創(chuàng)傷救治的普及性方針。

本研究顯示，在培訓(xùn)前后對(duì)可疑頸椎損傷的頸椎固定有差別，培訓(xùn)前傷者頸椎固定率僅為12.28%，因此而遺漏一些體征不明顯的頸椎損傷，培訓(xùn)后傷者頸椎固定率為100.00%。由于頸部脊髓占據(jù)50%的椎管，頸椎損傷不一定出現(xiàn)脊髓損害。因此，判斷頸椎頸髓情況是根據(jù)受傷機(jī)制而不是癥狀和體征，頸椎固定應(yīng)在懷疑存在損傷時(shí)而不是確定有損傷時(shí)。在接受培訓(xùn)以前，大部分醫(yī)生認(rèn)為上勁托會(huì)影響創(chuàng)傷患者呼吸，會(huì)浪費(fèi)時(shí)間，因此覺(jué)得沒(méi)有必要對(duì)四肢活動(dòng)正常的患者上頸托來(lái)保護(hù)頸椎。在PTC課程里強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷救治頸椎保護(hù)的重要性，并且在課程的情景演練中進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)員的頸椎保護(hù)觀(guān)念，因此在培訓(xùn)后學(xué)員能將觀(guān)念的轉(zhuǎn)變帶到臨床實(shí)際工作中，并應(yīng)用到實(shí)際工作中，對(duì)可疑頸椎損傷的患者給予頸托進(jìn)行頸椎保護(hù)[14]（對(duì)可疑頸椎損傷頸托固定率達(dá)100%），而在隨后的輔助檢查中確實(shí)發(fā)現(xiàn)有3例患者無(wú)明顯的陽(yáng)性體征但是存在有頸椎的骨折或者脫位，有效避免損傷后的二次損傷。說(shuō)明通過(guò)PTC課程的培訓(xùn)，不僅可以使我們臨床一線(xiàn)醫(yī)師能認(rèn)清頸椎保護(hù)的重要性，并且能將所學(xué)的知識(shí)指導(dǎo)臨床搶救。

未能及時(shí)打開(kāi)控制氣道和維持呼吸功能，或未及時(shí)發(fā)現(xiàn)張力性氣胸而未行穿刺減壓是以往創(chuàng)傷患者救治的常見(jiàn)失誤，在PTC課程里強(qiáng)調(diào)對(duì)創(chuàng)傷患者救治初級(jí)評(píng)估的流程，對(duì)整個(gè)流程（氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)功能和暴露）分別用簡(jiǎn)單的字母ABCDE，使學(xué)員容易記憶掌握。在本研究中的問(wèn)卷調(diào)查中100.00%的人員（特別是年資比較低，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺的醫(yī)師）反映由于PTC課程簡(jiǎn)單且容易熟記但是實(shí)用性強(qiáng)，所以在單人接診處理嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)會(huì)不容易慌亂，對(duì)患者救治思路比較清晰。在本研究中，培訓(xùn)前、后對(duì)梗阻氣道開(kāi)放的有效性為32.51% VS 95.00%，培訓(xùn)前因呼吸道梗阻出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥為47.56%，培訓(xùn)后為9.72%，而對(duì)于一些嚴(yán)重威脅患者生命的問(wèn)題如：?jiǎn)渭冄亍庑?、血?dú)庑?，非儀器依賴(lài)性的陽(yáng)性診斷率較培訓(xùn)前提高，分別是44.31%、57.23%、34.72% VS 76.31%、89.57%、70.85%。目前大部分文獻(xiàn)資料表明，對(duì)于威脅生命的損傷如能及早發(fā)現(xiàn)及早處理，可明顯提高傷者生存率。與疾病“診斷”不同，創(chuàng)傷診斷稱(chēng)為“傷情評(píng)估”，強(qiáng)調(diào)在短時(shí)間內(nèi)做出判斷，并能對(duì)威脅生命的損傷做出正確的判斷和處理，處理后尚需對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，從而判斷處理是否準(zhǔn)確及時(shí)有效，整個(gè)過(guò)程是動(dòng)態(tài)和變化的過(guò)程，然而缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的一線(xiàn)年輕醫(yī)師，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治時(shí)往往會(huì)表現(xiàn)出不知所措、顧此失彼，即我們通常所說(shuō)的“心中無(wú)底”。本研究中從事急診外科工作10年及以下年資的醫(yī)師共8名，其在培訓(xùn)前檢查處理創(chuàng)傷患者是時(shí)間為（12.62±3.17）min，在培訓(xùn)后為（3.15±1.05）min，對(duì)于在檢查患者過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重威脅患者生命的問(wèn)題時(shí)，67%人員表示在培訓(xùn)前感到慌亂，而在培訓(xùn)后僅11%感到慌亂。并且所有人員均表示，PTC課程對(duì)急診外科的工作非常有指導(dǎo)意義，實(shí)用性非常強(qiáng)。漏診率居高不下，是創(chuàng)傷患者救治過(guò)程中的一個(gè)棘手問(wèn)題，特別是多發(fā)傷致傷能量大，漏診率達(dá)2%～40%[15]。漏診意味著確定性治療的延遲，伴隨著死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的增加，在緊急救治挽救生命的同時(shí)，遵循精確評(píng)估的策略和技術(shù)是降低漏診、誤診率的關(guān)鍵。在本研究中，培訓(xùn)前后對(duì)多發(fā)傷的漏診率分別為60.44% VS 28.37%，說(shuō)明PTC課程的培訓(xùn)可以改變我們臨床的工作習(xí)慣，提高臨床的工作效率及減少創(chuàng)傷患者的漏診率。

通過(guò)本次回顧性分析研究，結(jié)合PTC培訓(xùn)前后我院救治創(chuàng)傷患者臨床對(duì)比，可以明確得出初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)能極大的提高急診科醫(yī)師對(duì)創(chuàng)傷患者的救治水平，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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Comparison of the treatment situation of trauma patients before and after primary trauma care training

GE Boyong1WANG Mingtai1LIU Zhenghe1WANG Yubo1ZHOU Lu'an1YANG Ying1LIN Yu'nan2
1.Department of Emergency,Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450003,China; 2.Department of Anesthesiology,First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021,China

[Abstract]Objective To compare the treatment situation of trauma patients before and after Primary trauma care training in the emergency department,to evaluate its effectiveness and practicability in China. Methods Trauma patients who were treated in the emergency department of our hospital from September 2007 to September 2010 and October 2010 to July 2013,were enrolled in our study clinical.The datas were retrospectively analyzed and compared within the two groups.In the two groups the cervical vertebra protection,airway open,hemothorax and pneumothorax diagnosis,missed diagnosis and the time that was needed to complete the primary survey were recored. With comparison in the two groups we assessed the effectiveness and practicability of primary trauma care courses in China. Results After the primary trauma care training trauma patients’ cervical vertebra fixed rate, effective rate of airway open,hemothorax and pneumothorax positive diagnostic rate are higher than those before training,there were statistically significant differences (P＜0.05);And the missed diagnosis, the time which was needed to complete the primary survey were lower than those before training,there were statistically significant differences (P＜0.05). Conclusion Primary trauma care training can greatly improve the treatment level of emergency department physicians for trauma patients,and there are further promoted in the clinical value.

[Key words]Primary Trauma Care;treatment situation;control study

收稿日期：（2015-09-11）

通訊作者▲

[中圖分類(lèi)號(hào)]R47

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）21-194-04