肛周膿腫單純切開引流術后近期復發(fā)的多因素分析

吳炯　孫建華　楊佳佳　王振宜

肛周膿腫單純切開引流術后近期復發(fā)的多因素分析

吳炯孫建華楊佳佳王振宜

【摘要】目的調查肛周膿腫單純切開引流術后近期復發(fā)率的情況，分析不同的預后因素與術后近期復發(fā)率的關系。方法選擇2013年2月~2014年10月期間在我院診斷為肛周膿腫并行切開引流術的患者123例，用二元Logistic回歸分析多因素與術后復發(fā)的關系。結果術后一個月內肛周膿腫復發(fā)率為29.27%，形成肛瘺率為75.6%。男女復發(fā)率相近，無明顯差異(P>0.05)。單因素分析顯示，年齡、BMI指數(shù)、膿腫深淺、腫痛病史、切排病史、糖尿病、發(fā)熱是影響肛周膿腫術后近期復發(fā)的主要因素；多因素分析顯示，深部的肛周膿腫及既往有過肛周腫痛病史與肛周膿腫術后近期復發(fā)密切相關(P<0.05)。結論深部膿腫或既往有過腫痛病史會增加肛周膿腫術后近期復發(fā)的風險，所以完善的術前檢查，術中避免膿腔的殘留，術后引流通暢，形成肛瘺后盡早手術，是避免肛周膿腫術后再復發(fā)的關鍵。

【關鍵詞】膿腫；引流術；復發(fā)；預后

The multi-factors analysis of postoperative recurrence anorectal abscess incision drainage

WUJiong，SUNJian-hua，YANGJia-jia，

WANGZhen-yi.Thedepartmentofanorectal，YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine，ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200437，China

Correspondingauthor：WANGZhen-yi，Email：drxinhuo@163.com

【Abstract】ObjectiveThis study aimed to investigate the relationship between early postoperative recurrence of anorectal abscess and different potential prognostic factors.MethodsBetween June 2012 and February 2014,123 patients with anorectal abscess underwent initial incision and drainage in our hospital.Multivariable logistic regression analysis was conducted to determine which variables were prognostic factors for early recurrence.ResultsDuring a follow-up of one month,the cumulative incidence of recurrent abscess was 29.27 percent and the overall fistula formation rate was 75.60 percent.The result showed no difference between men and women in recurrence rate(P>0.05).Multivariate logistic regression analysis on the prognostic factors(age,BMI,abscess depth,history of anal-abscess,history of drainage,diabetes mellitus,fever)for early recurrence revealed that abscess depth and history of anal-abscess were the two significant prognostic factors(P<0.05).No significant differences in risk of recurrence were noted for the rest of prognostic factors(P>0.05).ConclusionDeep abscess and history of anorectal abscess significantly increased risk of postoperative early recurrent anorectal abscess.Simple drainage is properly not a good choice and drainage with fistulotomy is the better alternative choice to avoid early recurrent of abscess.

【Key words】Abscess；Drainage；Recurrence；Prognosis

作者單位：200437上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科

肛門直腸周圍膿腫，簡稱肛周膿腫(Anorectal abscess)，是肛管直腸周圍間隙發(fā)生急、慢性化膿性感染所形成，其他一些顯著的原因也會導致肛周膿腫甚至復雜性膿腫的發(fā)生，包括：炎癥性腸病、真菌感染、腫瘤、外傷等。肛周膿腫多需急診手術，但到底是單純切開引流術好還是引流加瘺管切開的一次性根治術好，長期以來都是研究者爭論的話題，目前為止沒有明確的結論[1-2]。一些學者認為，一次性根治的好處是顯著降低復發(fā)率，但有肛門失禁的風險，表現(xiàn)排氣不能自制或糞便污染內褲，另外一個缺點是只有1/3的病例能找到明確的內口，因為急性炎癥狀態(tài)下很容易造成假道及假的內口；另一方面，單純切開引流術雖是解決急性期肛周膿腫的有效辦法，但存在著術后發(fā)展為肛瘺或膿腫復發(fā)的風險。有研究認為[3]，肛瘺的形成時間一般在單純切開引流術后1個月內。結合我們的經驗，我們傾向于選擇分次手術，一般在引流術后1月左右，等病灶局限形成瘺管后再行根治手術，能較好的避免過多的組織損傷。但部分病人會在二次手術前再次復發(fā)膿腫，導致瘺管復雜化或影響二次手術的時機，也增加了病人的痛苦。引起復發(fā)的原因及如何有效預防目前仍不是十分清楚，因此我們進行回顧性分析，選擇了相關的一些影響因素，探討潛在的危險因素與肛周膿腫術后近期復發(fā)的關系。

材料與方法

一、研究對象

選取2013年2月~2014年10月期間在我院診斷為肛周膿腫的患者134例，排除近1個月內有過肛周膿腫切開引流術2例，肛瘺術后原位置膿腫復發(fā)1例，血液病伴發(fā)膿腫2例，慢性腎功能不全伴發(fā)膿腫1例，剩余128例納入研究，其中男性105例，女性23例；年齡最小17歲，最大73歲，平均(39.99±2.37)歲。

二、研究方法

所有患者均在確診后24小時內進行手術，對于部分復雜性膿腫及高位膿腫患者，予術前B超定位。手術均在手術室進行，患者采取截石位，術中仔細探查膿腫范圍、走向與肛管及內外括約肌的關系，進行膿腫分類(肛周皮下、粘膜下、括約肌間、坐骨直腸窩及肛提肌上方膿腫)，根據(jù)膿腫范圍確定是做放射狀單切口或是多切口引流，術中搔刮膿腔，術后根據(jù)膿腔深度選擇不同長度引流條充分引流，每日換藥早晚各一次，并更換引流條，局部坐浴清潔創(chuàng)面，根據(jù)血象報告及癥狀判斷出院，一般3~7天。

本次回顧性研究是基于患者的醫(yī)療記錄和電話隨訪資料，我們定義復發(fā)的概念是再次出現(xiàn)肛周膿腫或明顯的局部腫痛，每個病人在門診隨訪或電話隨訪中，均會被問及是否再次出現(xiàn)過肛周腫塊、肛周脹痛或腫塊自行潰破的情況，哪怕最后癥狀自行緩解也被視為復發(fā)。據(jù)報道單純切開引流后形成肛瘺的時間一般在一個月內[3]，故將隨訪的時間節(jié)點定為出院后一個月?；颊咴诔鲈汉蟮牡谝恢芗暗谝粋€月至門診各隨訪一次，未能按時隨訪者則予電話追蹤。

至于選取的危險因素，我們考慮在這樣一個群體中，飲食、運動、體型等流行病學指標、膿腫波及范圍及深度、既往病史(尤其是糖尿病)以及術前術中的處理都有可能影響肛周膿腫的近期復發(fā)率，所以我們調查了以下這些影響因素：(1)性別、(2)年齡、(3)BMI指數(shù)、(4)膿腫范圍、(5)膿腫位置、(6)膿腫深淺、(7)腫痛病史、(8)切排病史、(9)術前抗生素使用情況、(10)糖尿病、(11)發(fā)病天數(shù)、(12)發(fā)熱、(13)切口數(shù)量。根據(jù)中國成年人的標準，我們將BMI≥28 kg/m2者定義為肥胖，超重：24≤BMI<28，正常：BMI<24。膿腫深淺的分類，我們將肛提肌上方膿腫、直腸后深間隙定義為深部膿腫，其余的視為淺部膿腫。

三、統(tǒng)計學分析

所有的統(tǒng)計分析使用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件完成(由上海中醫(yī)藥大學提供)。計量資料以中位數(shù)(第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù))表示計量資料的比較采用Mann-Whitney U檢驗(非正態(tài)分布)或t檢驗正態(tài)分布，計數(shù)資料的比較采用Fisher’s精確概率法或X2檢驗，雙側檢驗P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

我們使用二元Logistic回歸的方法探尋復發(fā)率與分度變量和分類變量之間的關系。通過單因素分析篩選出影響預后的因素，將P<0.2的變量進一步引入多因素Logistic 回歸模型進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

所有患者都完成了出院后的第一次門診隨訪，有5例患者在第二次隨訪時出現(xiàn)脫失。在完成所有隨訪的123例病例中，36例患者出現(xiàn)復發(fā)，其中13例病人在第一次隨訪時就出現(xiàn)復發(fā)，1例患者進行了第二次切開引流術。另23例患者在第二次隨訪時出現(xiàn)復發(fā)，其中2例也經歷了第2次切開引流術。術后一個月內肛周膿腫復發(fā)率為29.27%，形成肛瘺率為75.6%(表1)。

根據(jù)臨床經驗和文獻總結，納入觀察的因素共13項，鑒于因素多可能會影響最終的分析結果，我們先進行了單因素分析進行篩選，結果年齡、BMI指數(shù)、膿腫深淺、腫痛病史、切排病史、糖尿病、發(fā)熱這7項和術后肛周膿腫近期復發(fā)有關(表2)。一起納入再進行多因素分析，結果提示膿腫位置的深淺及既往是否有過肛周膿腫病史與術后近期復發(fā)密切相關(P<0.05)，是影響肛周膿腫術后復發(fā)的重要因素(表3)。

表1　術后1月肛瘺形成特征表

表2　肛瘺相關因素分析表

表3　肛周膿腫預后多元邏輯斯蒂回歸分析表

討論

肛周膿腫是一種普通的外科疾病，但同時也是棘手的一種疾病，主要表現(xiàn)在膿腫的反復發(fā)作，以及形成肛瘺后再次手術。我們評估了13種潛在的和肛周膿腫術后復發(fā)有關的相關因素，最終發(fā)現(xiàn)深部膿腫及既往有過肛周膿腫病史與術后近期復發(fā)密切相關，是兩個重要的因素。此外，不同于既往一些研究，在本研究中，我們選擇相對較短的觀察時間，是因為我們考慮到與術后復發(fā)相關的這些因素會影響我們手術方式的選擇。

性別差異在以往的研究中被認為是影響肛周膿腫發(fā)病的重要因素，男性發(fā)病率明顯高于女性[4-5]，但在術后復發(fā)率上兩性之間無明顯差異[6]，大多數(shù)的患者發(fā)病年齡在20至60歲之間[7]，文獻報道肛周膿腫術后復發(fā)率約為3%至44%[4,8]，單純切開引流術后肛瘺形成率達到88%[9]，在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)男女比例為102：21，男性發(fā)病率明顯高于女性。術后一個月內復發(fā)率為29.27%，男女復發(fā)率相近，無明顯差異，與文獻結論相符。復發(fā)的高峰時間段是出院后一周至兩周間，我們認為可能與炎癥未能充分吸收有關。

肛門直腸周圍膿腫通常發(fā)生在健康人群。根據(jù)腺源感染學說，即肛門隱窩腺由于堵塞導致引流不暢而感染[10-11]。由于這些肛腺通向肛門括約肌復合體，一旦感染，膿液往往會沿著最薄弱的、阻力小的通路進行擴散，一般擴散的途徑包括上下的垂直擴散、同一層面的水平擴散、跨間隙的環(huán)形擴散。膿腫會穿透外括約肌向前或向后擴散進入肛管周圍深部間隙和直腸后深間隙，也可能擴散到雙側的坐骨直腸間隙。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，炎癥波及范圍的大小和術后復發(fā)沒有相關性，但膿腔的深淺和術后復發(fā)密切相關。盡管我們借助了B超對一部分患者，尤其是深部膿腫的患者進行術前定位，但仍無法避免復發(fā)。我們認為單純的切開引流是有效的，但術后切口過早閉合，導致膿液積聚于膿腔底部，無法排出體外，是最終引起復發(fā)的主要原因。不合適的引流或炎癥的持續(xù)存在使其較淺部膿腫更易復發(fā)。如果充分的引流后仍然經常出現(xiàn)腫痛反復的，通常是存在一些與主膿腔相通的膿腔未能充分引流導致的[12]。Onaca等[13]認為不合適的切口，引流不通暢是導致肛周膿腫在術后10天內復發(fā)的主要原因。所以在處理此類病人時我們應該更加仔細，合適的手術入路及切口選擇，是膿腫能否充分引流，降低術后復發(fā)率的關鍵，此外我們可以借助負壓吸引等裝置進行膿腔沖洗和引流，降低膿腫術后復發(fā)率。

本組資料顯示，另一個重要的危險因素是既往有過肛周腫痛病史，與術后復發(fā)之間有高度相關性，而且另一個因素既往行過膿腫切開引流術史雖然在多因素分析中沒有顯著意義，但作為單因素卻和術后膿腫復發(fā)密切相關。之前也有文獻報道有過切排病史的患者，更容易復發(fā)[8,14]。我們也認為這兩個重要危險因素之間是有相關性的，共同的病理狀態(tài)是局部的病灶已形成，炎癥無法充分吸收。反復出現(xiàn)腫痛是炎癥不能有效控制的表現(xiàn)，一旦某些誘因出現(xiàn)，極易導致膿腫的復發(fā)。所以針對此類患者，需盡早的進行肛瘺根治術，以避免反復發(fā)作，導致瘺管復雜化。

另外一個值得關注的是糖尿病因素。雖然一直以來人們認為糖尿病患者由于血糖水平高或控制不穩(wěn)定，受感染的幾率相應上升。并且一旦感染后，不容易控制，甚至反復感染。一個大樣本的流行病調查顯示感染肛周膿腫的患者患糖尿病的概率高于正常人[15]。但我們發(fā)現(xiàn)，從多因素分析的結果看，糖尿病不是影響術后復發(fā)的重要因素(P>0.05)，這與另一項研究，結果相似[6]。同時我們還發(fā)現(xiàn)糖尿病因素的OR值高，因此我們還是認為糖尿病因素和術后感染有一定相關性。針對研究結果的不一致性，我們認為需要進一步的研究，來確定糖尿病這個因素所起到的作用。

肥胖作為一種影響很多疾病的因素，越來越受到人們的重視，尤其是在發(fā)達國家，肥胖人群比例逐年上升，過度肥胖會影響到內分泌、心血管及消化等系統(tǒng)，產生相關疾病。據(jù)報道，脂肪組織能分泌細胞因子促進炎癥反應，引起感染[16-18]。目前為止還沒有研究顯示肥胖與肛周膿腫之間的關系。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)肥胖因素并不是影響肛周膿腫近期復發(fā)的危險因素，但仔細分析數(shù)據(jù)可以看出隨著BMI指數(shù)的上升，復發(fā)率也相應上升。所以我們認為肥胖與肛周膿腫術后復發(fā)率的關系需要更大樣本量的研究來進一步證實。

有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病時間的長短對術后復發(fā)有顯著相關性[19]，認為一旦超過一定的發(fā)病時間，炎癥波及的程度較嚴重，導致炎癥在肛周組織無法消散，或形成肛瘺，術后復發(fā)的概率上升。但我們的研究認為發(fā)病天數(shù)與復發(fā)無明顯相關性，并且很難去界定患者真正的發(fā)病時間。我們這么假設的原因是，研究受到了另一個干擾因素術前使用抗生素的影響。我們發(fā)現(xiàn)68例發(fā)病天數(shù)超過5天的病例中，有40例曾使用過口服或靜脈滴注抗生素。術前使用抗生素并不能降低術后復發(fā)率，反而會影響疾病正常的發(fā)展規(guī)律，延誤診治，喪失最佳手術時間，保守治療、特別是希望通過抗感染治療以避免手術的做法，循證醫(yī)學已證明不適合采用。所以統(tǒng)計的數(shù)據(jù)并不能真正的反應發(fā)病的確切時間，因此我們不能確切的回答是否發(fā)病天數(shù)的長短會影響肛周膿腫術后復發(fā)率。

深部肛周膿腫和既往有肛周腫痛病史能顯著增加膿腫術后再次復發(fā)的風險。所以針對此類患者，避免術后反復發(fā)作，一次性根治術或許是比較好的選擇，可以有效降低復發(fā)率，減少病人的痛苦。但同時，我們也需要評估括約肌切斷后帶來的肛門失禁的風險。所以對于我們來說，當我們不能確定多少括約肌被侵犯時，松弛掛線可能是比較理想的選擇方式，既可以起到引流作用，還是為進一步肛瘺手術起到標記定位的作用。

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(本文編輯：馬天翼)

吳炯，孫建華，楊佳佳，等.肛周膿腫單純切開引流術后近期復發(fā)的多因素分析[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：493-498.

·論著·

(收稿日期：2015-08-15)

通訊作者：王振宜，Email:drxinhuo@163.com

基金項目：上海市中醫(yī)藥三年行動計劃(ZYSNXD-YL-YSZK-008)；上海市“杏林新星”人才項目(ZYSNXD011-RC-XLXX-20130027)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.10