任艷平，石 蕊，張 睿，王 倩，李 岑，盧丹丹，趙可新（中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院，河北廊坊 065000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣道受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，是可以預防和治療的疾病[1]。由于機體自身防御和免疫功能的降低以及外界各種有害因素的影響，COPD常反復發(fā)作，其患病率、病死率高，社會經(jīng)濟負擔重，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。支氣管舒張藥是控制COPD癥狀的重要治療藥物，主要包括β2受體激動藥和抗膽堿能藥[2]。噻托溴銨是新一代長效抗膽堿藥，選擇性作用于M3和M1受體，作用長達24 h 以上，因此僅需每日使用1次，患者依從性較好。本研究首次對國內外已公開發(fā)表的噻托溴銨治療COPD 的療效和安全性的臨床隨機對照試驗（RCT）進行Meta分析，以為其臨床治療提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準包括：（1）RCT；（2）研究對象為2011 年修訂版指南[3]確診的COPD 患者，年齡與性別不限；（3）干預措施：試驗組患者給予噻托溴銨治療，對照組患者給予安慰劑治療，均采用吸入給藥方式。（4）結局指標：以第1 秒用力呼氣容積（FEV1）為主要療效結局指標，以用力肺活量（FVC）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）得分、COPD 急性加重率為次要療效結局指標，以口干發(fā)生率為安全性結局指標。

排除標準包括：（1）重復發(fā)表的文獻和綜述文獻；（2）未提及使用隨機方法以及未設立對照組的臨床療效試驗。

1.2 文獻檢索

計算機檢索Medline、EMBase、PubMed、Cochrane 圖書館、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2013 年9 月。英文檢索詞為：“Tiotropium bromide”“Chronic obstructive pulmonary disease”“COPD”“RCT”“Placebo”；中文檢索詞為：“噻托溴銨”“慢性阻塞性肺疾病”“隨機對照試驗”“安慰劑”。

1.3 資料提取和質量評價

1.3.1 資料提取 由兩位評價員獨立進行。首先閱讀文章題目和摘要，將與納入標準明顯不符合的試驗排除后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否最終納入。然后兩位評價員交叉核對納入試驗的結果。意見不一致時通過討論或征求第三方意見解決。提取內容包括：①納入研究的基本信息：文獻名稱、作者、來源、國家等；②文獻特征：試驗設計、隨訪時間、隨機化方法、分配方案隱藏方法、盲法等；③干預措施；④結局指標：納入研究中報道的所有的結局指標；⑤研究結果：定性結果、定量結果、不良反應事件。

1.3.2 質量評價 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的由方法學家、編輯和系統(tǒng)評價員共同制定的新的“偏倚風險評估”，包括6個方面內容：①隨機分配方法；②分配方案隱藏；③對研究對象、治療方案實施者、研究結果測量者采用盲法；④結果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚來源。針對每一項研究結果，對上述6條作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)差（MD），計數(shù)資料采用相對危險度（RR），兩者均以95%可信區(qū)間（CI）表示并進行同質性檢驗。如果各研究間無統(tǒng)計學異質性（P＞0.05，I2＜50%），采用固定效應模型對各研究進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行分析。異質性明顯時首先分析異質性來源，去除異質性大的研究后再用固定效應模型分析。對不能應用隨機效應模型的試驗，進行描述性分析。

2 結果

2.1 納入研究基本信息

根據(jù)檢索策略進行文獻檢索，共檢索出文獻4 558 篇，通過閱讀題目和摘要進行初篩，排除文獻4 540篇；對可能納入的文獻閱讀全文，并由文獻追溯獲得1 篇，最終納入19 篇（項）RCT[4-22]，合計16 318 例患者。納入研究的患者最多有3 535例，最少有83例，療程為4～192周。

2.2 納入研究質量評價

所有文獻均對隨機方法和隨機分配方案的隱藏進行了描述，6 項研究未報道失訪人數(shù)及失訪原因[6，11，13-14，18，22]。所有納入研究基線可比。所有的文獻均有明確的疾病診斷標準，多采用中華醫(yī)學會呼吸病分會制定的《COPD 診療規(guī)范》或符合《COPD全球倡議》的診斷標準（GOLD）。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 FEV110項研究報道了FEV1[6-7，9，11，13-14，18，20-22]，各研究間無統(tǒng)計學異質性（P＝0.24，I2＝21%），采用固定效應模型分析，詳見圖1。Meta分析結果顯示，試驗組患者FEV1顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義[MD＝0.13，95%CI（0.12，0.14），P＜0.001]。

2.3.2 其他指標 各項次要療效結局指標的Meta 分析結果詳見表1。

圖1 兩組患者FEV1值的Meta分析森林圖Fig 1 Forest plot of Meta-analysis of FEV1in 2 groups

表1 各項次要療效結局指標的Meta分析結果Tab 1 Results of Meta-analysis of efficacy for the other indexes

2.3.3 口干發(fā)生率 8項研究報道了口干發(fā)生率[4-6，10，18，20-22]，各研究間無統(tǒng)計學異質性（P＝0.21，I2＝21%），采用固定效應模型分析，詳見圖2。Meta 分析結果顯示，試驗組患者口干發(fā)生率顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義[RR＝3.8，95%CI（3.03，4.76），P＜0.001]。

圖2 兩組患者口干發(fā)生率的Meta分析森林圖Fig 2 Forest plot of Meta-analysis of dry mouth in 2 group

2.4 敏感性分析

依次將各指標中大樣本和結果差異較大的試驗剔除后再重新進行Meta分析。結果顯示，剔除前、后的分析結果差異無統(tǒng)計學意義，說明本研究穩(wěn)定性較好。

2.5 發(fā)表偏倚分析

以FEV1為指標，使用Rev Man 5.0軟件對納入的文獻繪制倒漏斗圖，詳見圖3。結果顯示，倒漏斗圖左右基本對稱，提示無明顯發(fā)表偏倚，結果較可靠。

圖3 FEV1的倒漏斗圖Fig 3 Inverted funnel plot of FEV1

3 討論

噻托溴銨主要適用于COPD的維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫、伴隨性呼吸困難的維持治療及急性發(fā)作的預防。本次Meta 分析共納入了19 項RCT，結果顯示，試驗組患者FEV1、FVC、SGRQ 得分和COPD急性加重率顯著優(yōu)于對照組。安全性方面，試驗組患者口干發(fā)生率顯著高于對照組，提示該藥安全性有待提高。

噻托溴銨是一個長效、特異性的抗毒蕈堿藥物，通過與支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體結合，可抑制由副交感神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿所導致的膽堿能效應（支氣管收縮）。作為四價銨抗膽堿能藥物，噻托溴銨在吸入給藥時具有局部（支氣管）選擇性，由此可達到局部治療效果而不產(chǎn)生全身性抗膽堿能作用。盡管納入的研究在方法學質量方面存在隨機方法不明、分配隱藏不清楚、盲法實施不明確等不足之處[1]，但仍然可以為噻托溴銨的臨床有效性和安全性提供參考。

本文僅分析了噻托溴銨對比安慰劑治療COPD的療效，而噻托溴銨與其他治療COPD藥物的比較結果尚不確定，療效需進一步開展相關的原始研究予以證實。目前，國內外對噻托溴銨不良反應的研究并不廣泛，本文只選取了口干作為不良反應結局指標。由于COPD為慢性疾病，病程長、疾病進展緩慢，多合并有情緒和心理等方面的變化，因此噻托溴銨治療COPD的安全性更需要進一步的綜合研究分析。

綜上所述，噻托溴銨治療COPD療效較好，但易引起口干的不良反應。受納入研究方法學的限制，該結論有待大樣本、高質量的RCT進一步驗證。

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