張 瑜，鄒颯楓，馬 莉，臧麗麗，宋 晶，韓 穎

卒中后癲癇(post stroke epilepsy，PSE)，是指腦卒中發(fā)生前無癲癇病史，在腦卒中發(fā)生后的一定時間內(nèi)而出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，并排除了因顱內(nèi)感染、腦腫瘤、肝、腎、肺性腦病及代謝中毒性腦病引起的癲癇發(fā)作。卒中后癲癇發(fā)生率國內(nèi)報道約為5%～15%［1］，其中老年人的發(fā)病率較高。PSE 對腦血管病預(yù)后和神經(jīng)功能康復(fù)影響較大，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化、血管性癡呆及死亡，也是腦血管病常見的神經(jīng)后遺癥之一。而目前卒中后癲癇的危險因素尚無定論，故研究其發(fā)病相關(guān)因素對于此疾病的預(yù)防、改善患者預(yù)后、減少社會負(fù)擔(dān)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2005 年-2014 年間大連市中心醫(yī)院就診的卒中后發(fā)生癲癇的患者為病例組，卒中患者為對照組，每組各80 例。癲癇發(fā)作的診斷及類型按1981 年國際抗癲癇聯(lián)盟分類法劃分。

1.2 方法 采用病例對照研究設(shè)計，調(diào)查研究對象的一般情況、既往疾病史、心電圖檢查、血糖及膽固醇等血清學(xué)檢查、卒中類型及卒中的部位等資料，對相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入用Epidata 3.2 雙人雙遍錄入，統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0 軟件。計數(shù)資料選用χ2檢驗，計量資料選用t 檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。對卒中后癲癇的相關(guān)因素采用Logistic 回歸模型進(jìn)行單因素和多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析 研究對象:病例組中男性46 例，女性34 例，平均年齡為(66.07±13.56)歲。對照組中男性58 例，女性42 例，平均年齡為(65.60 ±11.91)歲。病例組患高血壓的有52 例，對照組為28例。病例組中患有糖尿病的為15 例，對照組為27例，經(jīng)χ2檢驗，兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 卒中類型、卒中部位與卒中后癲癇的關(guān)系本研究中將腦卒中的類型分為腦出血和腦梗死，病例組腦出血13 例，腦梗死67 例;對照組腦出血22 例，腦梗死58 例，經(jīng)χ2檢驗，病例組與對照組在卒中類型上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。病例組卒中部位累及皮質(zhì)有56 例，對照組累及皮質(zhì)有31 例，病例組累及皮質(zhì)的病例數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.75，P=0.00)(見表1)。對卒中部位進(jìn)行具體定位，發(fā)現(xiàn)病灶位于顳葉病例組高于對照組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。卒中部位在枕葉、額葉、基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干、半卵圓、側(cè)腦室體、橋腦兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

2.3 心源性疾病與卒中后癲癇的關(guān)系 心電圖檢查結(jié)果分析表明，冠心病、心功能不全、心絞痛、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯和室性早搏病例組與對照組之間差異差別均無統(tǒng)計學(xué)意義。但病例組患有房顫的例數(shù)高于對照組，兩組之間差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.89，P=0.02，OR=1.90)。

2.4 研究對象的血清學(xué)檢查指標(biāo)與卒中后癲癇關(guān)系 對血清學(xué)檢查各項指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)分析表明，病例組血鈉值低于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.13，P=0.04)。病例組血氯值低于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.28，P=0.03)。血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、載脂蛋白a、血鉀、肌酐、尿素、尿酸、尿素氮、同型半胱氨酸、高敏C 反應(yīng)蛋白在病例組和對照組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 卒中后癲癇危險因素的多因素Logistic 分析 依據(jù)上述單因素分析結(jié)果，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素引入多因素Logistic 回歸模型中，篩選進(jìn)入Logistic 回歸模型中的變量有卒中部位累及皮質(zhì)、卒中部位累及顳葉、房顫、血清學(xué)檢查指標(biāo)中的氯值。多因素Logistic 分析結(jié)果表明僅有卒中部位累及皮質(zhì)、氯值和顳葉進(jìn)入方程(P ＜0.05);卒中部位累及皮質(zhì)、氯值和顳葉是卒中后癲癇的危險因素(見表3)。

表1 卒中類型、累及皮質(zhì)與卒中后癲癇的關(guān)系

表2 卒中具體部位與卒中后癲癇關(guān)系

表3 卒中后癲癇的危險因素的多因素Logistic 分析

3 討論

大約10%的腦卒中患者會發(fā)生癲癇［2］，隨著腦卒中發(fā)病率的逐漸增加，卒中后癲癇日益受到人們的重視。卒中后癲癇其危險因素至今仍未明確。腦卒中后癲癇的發(fā)生受多種因素影響。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為卒中后癲癇的發(fā)作與卒中類型有一定關(guān)系，其中以腦出血患者的癲癇發(fā)生率最高，腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后癲癇發(fā)生率明顯高于腦梗死患者［3，4］。相關(guān)研究表明卒中后癲癇患者的病灶多累及皮質(zhì)［5～7］，而皮質(zhì)病灶中位于顳葉、額葉和頂葉者易發(fā)癲癇［8］，這與本研究結(jié)果相同。病灶部位累及皮質(zhì)較基底節(jié)、腦干、丘腦等更易發(fā)生卒中后癲癇，這可能是因為皮質(zhì)神經(jīng)元密集，以軸突、錐體細(xì)胞和星型細(xì)胞為主，這些細(xì)胞發(fā)作癲癇閾值低，受損后興奮性增高，更容易導(dǎo)致癲癇發(fā)生;深部腦組織以白質(zhì)纖維和樹突為主，不易發(fā)生過度放電，卒中后癲癇發(fā)生率較低［8］。因此，臨床治療中應(yīng)注意病灶部位累及皮質(zhì)患者，做好預(yù)防措施以減少卒中后癲癇的發(fā)生。

雖然卒中后癲癇的發(fā)病機(jī)制仍未明確，但癲癇是由神經(jīng)元異常放電所致的理論則得到廣泛的認(rèn)同。由于神經(jīng)元的電生理活動是由神經(jīng)元內(nèi)外離子分布的差異和跨膜運動產(chǎn)生，因而癲癇患者神經(jīng)元的異常放電應(yīng)是由離子的異?？缒み\動所致。本研究發(fā)現(xiàn)病例組血清氯值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與其發(fā)生機(jī)制有關(guān)，局部內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)紊亂，離子異常轉(zhuǎn)運導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外離子分布不均，促使神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致癲癇發(fā)生。細(xì)胞內(nèi)外氯離子的濃度梯度主要是由一組陽離子-氯離子同向轉(zhuǎn)運體和氯通道共同調(diào)節(jié)。鉀-氯離子轉(zhuǎn)運體(KCC2)在癲癇發(fā)病過程中具有重要的作用，在神經(jīng)元內(nèi)KCC2 的表達(dá)減少，使細(xì)胞內(nèi)氯離子增加，細(xì)胞外氯離子減少，改變了神經(jīng)元內(nèi)氯離子的穩(wěn)態(tài)，改變γ氨基丁酸的突觸后抑制性電位，γ 氨基丁酸能反應(yīng)向去極化方向轉(zhuǎn)換，促進(jìn)癲癇發(fā)生與發(fā)展［9］。所以，在臨床預(yù)防及治療中應(yīng)密切觀察血清氯值的變化，以防止卒中后癲癇的發(fā)生。

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