董飚　何壽倫等

摘要：“嚴(yán)格預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)成本核算和控制”是我國在新醫(yī)改政策中對公立醫(yī)院所提出的總體要求。加強(qiáng)成本控制，化解高成本風(fēng)險，切實(shí)解決群眾“看病貴、看病難”的問題，醫(yī)院從以往粗放型管理向內(nèi)涵型發(fā)展轉(zhuǎn)變就變得尤為重要。本文從新醫(yī)改政策下醫(yī)院成本控制存在的問題及加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制的方法等角度進(jìn)行論述，希望為新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院提供一些借鑒。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 成本控制

隨著醫(yī)療體制改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療市場的競爭日益激烈，新醫(yī)改對公立醫(yī)院的經(jīng)營模式提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，如何在堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的基礎(chǔ)上，通過改革管理體制、運(yùn)行機(jī)制，挖掘公立醫(yī)院內(nèi)部潛力，加強(qiáng)成本控制，化解高成本風(fēng)險，切實(shí)解決群眾“看病貴、看病難”的問題，醫(yī)院從以往粗放型管理向內(nèi)涵型發(fā)展轉(zhuǎn)變就變得尤為重要。

一、新醫(yī)改政策下醫(yī)院成本控制存在的主要問題

（一）財務(wù)成本管理意識淡薄

一些公立醫(yī)院成本控制意識不強(qiáng)，只是單純地把成本控制看作是醫(yī)院內(nèi)部的財務(wù)問題，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院成本控制與外部市場環(huán)境相互脫節(jié)，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院競爭能力的培養(yǎng)，在一定程度上影響了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。不可否認(rèn)，部分公立醫(yī)院目前為了適應(yīng)新醫(yī)改的需要，已從技術(shù)型向管理型轉(zhuǎn)變，以往普通存在的重醫(yī)療輕管理、重收入輕支出的情況得到了部分緩解，但忽視財務(wù)管理，尤其是成本管理，財務(wù)成本核算不真實(shí)，管理不嚴(yán)格，部分醫(yī)院僅憑習(xí)慣或固有的思維模式管理醫(yī)院，財務(wù)成本管理意識淡薄。

（二）醫(yī)院內(nèi)控體系不健全

新醫(yī)改使公立醫(yī)院的公益導(dǎo)向日益明顯，一方面政府加大投入，另一方面醫(yī)院自籌經(jīng)費(fèi)能力不斷增強(qiáng)，而醫(yī)院如何利用這些資金，增收節(jié)支，這就要求醫(yī)院必須加強(qiáng)以預(yù)算控制為核心的醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)，建立健全全成本核算組織體系，準(zhǔn)確劃分成本性質(zhì)，建立成本控制流程，從而達(dá)到降低成本增加收益的成本控制目標(biāo)。目前很多醫(yī)院的成本控制體系還不是很完善，并沒有把責(zé)、權(quán)、利三者很好地有機(jī)結(jié)合起來，僅僅依靠醫(yī)院的管理者與財務(wù)管理人員對成本進(jìn)行控制，而醫(yī)院的其他員工都缺乏項(xiàng)目成本控制的意識和責(zé)任，造成醫(yī)院制定成本控制制度時考慮不全面，沒有包含成本控制的方方面面，同時考慮成本控制制度內(nèi)容時只是從如何規(guī)范成本控制行為的角度出發(fā)，很少考慮成本控制制度的可行性，進(jìn)而導(dǎo)致成本控制制度建設(shè)不到位，制度不完善。

（三）會計信息化程度低

目前，我國醫(yī)院雖然已經(jīng)普遍使用計算機(jī)來對會計業(yè)務(wù)進(jìn)行處理，但是計算機(jī)的利用效率不高，僅僅是將手工會計操作轉(zhuǎn)移到電腦上來，電算化的程度還是很低。主要表現(xiàn)為，仍然采用事后記賬的方式，沒有進(jìn)行事前預(yù)測與事中控制；醫(yī)院中的財務(wù)人員中既懂會計，又懂計算技術(shù)，對管理也有一定了解的人才少之又少。無法將成本控制各環(huán)節(jié)有機(jī)的結(jié)合在一起，也是會計信息化程度較低的一個重要原因。

（四）經(jīng)營醫(yī)院意識不強(qiáng)

醫(yī)院在醫(yī)療市場上所處的位置，就如同斜坡上的一個球體，它受到來自市場競爭和內(nèi)部職工的惰性而形成的壓力，如果沒有止動力，就會下滑，這就需要強(qiáng)化內(nèi)部管理這一止動力。長期以來的福利性和大鍋飯，使醫(yī)院無論從經(jīng)營管理組織機(jī)構(gòu)，還是人員的思想觀念都與醫(yī)療體制改革對成本核算的技術(shù)與方法上存在較大差距，未把醫(yī)院經(jīng)營好，這在相當(dāng)程度上制約了醫(yī)院發(fā)展。

（五）成本管理方法不細(xì)化，可操作性不強(qiáng)

目前醫(yī)院未進(jìn)行動態(tài)成本管理，而且注重的是醫(yī)療服務(wù)過程的成本管理，對戰(zhàn)略成本、質(zhì)量成本、采購成本、供應(yīng)成本、后勤服務(wù)成本監(jiān)控力度不夠，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性成本較高，隱性成本較大，成本核算基礎(chǔ)工作不好，核算資料的采集、傳輸、統(tǒng)計、核算未達(dá)到科學(xué)化、規(guī)范化。后勤社會化的速度緩慢，沒有采用量化手段對醫(yī)院科室的耗材進(jìn)行考核，機(jī)關(guān)職能科室也沒有進(jìn)入成本管理的范疇。從領(lǐng)導(dǎo)的意識上來講，因?yàn)橐獙?shí)現(xiàn)公立醫(yī)院對成本的控制，難度不小，所以管理者的積極性受到打擊，致使他們把注意力放在收入指標(biāo)上面，造成成本核算產(chǎn)生的成本費(fèi)用信息不具有很高的使用價值。從管理措施上來看，醫(yī)院成本費(fèi)用控制措施沒有完全與其他管理措施實(shí)現(xiàn)聯(lián)動也影響了成本控制的效果，造成成本控制和效益不能掛鉤。

（六）成本分析與考核弱化

企業(yè)經(jīng)營活動中，成本控制是事業(yè)成敗的關(guān)鍵。作為醫(yī)院來講，成本控制也如同企業(yè)一樣重要，尤其是作為非營利醫(yī)院，經(jīng)費(fèi)來源不足，樹立成本分析與考核意識更為重要。沒有遠(yuǎn)慮必有近憂，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者對醫(yī)院的建設(shè)必須有長期的發(fā)展戰(zhàn)略思想，只有思想上的高度重視并與組織措施的全力配合，才能形成現(xiàn)代完整意義上的戰(zhàn)略成本意識。應(yīng)從戰(zhàn)略布局的高度做起，工作初始就注重成本管理，確立具有長期發(fā)展的戰(zhàn)略性成本意識。把降低成本作為領(lǐng)導(dǎo)者的重要考核任務(wù)，樹立成本控制意識，堅(jiān)定成本經(jīng)營思想和觀念，站在戰(zhàn)略的高度去認(rèn)識成本分析與考核。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制的方法

公立醫(yī)院成本控制是一項(xiàng)十分復(fù)雜的工作，涉及面廣，又與醫(yī)院的各種管理政策相銜接，加強(qiáng)成本控制，必須做好以下幾方面：

（一）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控組織機(jī)構(gòu)與人員建設(shè)

在公立醫(yī)院，要使成本控制的指導(dǎo)作用得到充分發(fā)揮，應(yīng)使各部門明確自己的職責(zé)和權(quán)限，使公立醫(yī)院定額控制、成本分析等工作崗位的設(shè)置得以健全和完善，改革財務(wù)機(jī)構(gòu)，明確分工，各職能部門應(yīng)大力支持醫(yī)院在成本控制方面的管理工作。此外，財務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)，以便能達(dá)到現(xiàn)代的財務(wù)管理和成本控制目標(biāo)，對于降低成本，改進(jìn)業(yè)務(wù)流程，使組織內(nèi)部理解醫(yī)院在成本控制方面的方針政策得以順利執(zhí)行。

（二）全員參與全過程管理，強(qiáng)化成本管理與經(jīng)營醫(yī)院意識

醫(yī)院經(jīng)營過程中，其成本核算、成本管理是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，必須在專業(yè)人員為主的前提下，在決策層的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一管理、統(tǒng)一計劃、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一考核。同時，任何成本都是各責(zé)任中心員工開展醫(yī)療服務(wù)活動的結(jié)果，因此，必須由參與這些活動的員工來控制，各責(zé)任中心參與成本控制的每個人均應(yīng)自覺控制活動成本，醫(yī)院應(yīng)從過去的被動服務(wù)轉(zhuǎn)向主動經(jīng)營，用經(jīng)營和成本控制理念規(guī)范做事，用成本觀念指導(dǎo)行為方式。所以，醫(yī)院每個員工、每個崗位，都負(fù)有成本控制責(zé)任，必須全員參與，只有在分級歸口管理原則下，充分發(fā)揮全體員工的積極性、創(chuàng)造性和團(tuán)隊(duì)精神，做到全過程控制，才能把成本控制工作落到實(shí)處。

（三）細(xì)化與完善成本控制方法，強(qiáng)化全面預(yù)算管理

在醫(yī)院管理實(shí)踐中，應(yīng)細(xì)化成本控制方案，科學(xué)合理設(shè)置成本中心，將醫(yī)院成本核算化為多個級次，細(xì)化核算單元，做到核算單元最小化，進(jìn)行全員成本管理，從而有利于降低成本，減少浪費(fèi)，使患者享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。建立全面的預(yù)算管理體系，完善預(yù)算管理辦法，能夠保證成本控制得以有效實(shí)施。成本控制包括對其本身的控制、對其過程的控制、以及對未來降低成本的方向性控制，做好成本控制，應(yīng)在三大方面努力：一是對各項(xiàng)費(fèi)用支出的控制，二是對物資材料支出的控制，三是對未來規(guī)劃的控制。

（四）提升會計信息化水平

由于醫(yī)療服務(wù)涉及面廣，其專業(yè)分工精細(xì)，使醫(yī)療成本核算的各種數(shù)據(jù)龐大、繁雜，應(yīng)健全成本核算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)成本核算的網(wǎng)絡(luò)化、自動化。目前我國仍缺乏規(guī)范、權(quán)威的成本核算軟件，因此，根據(jù)我國的實(shí)際情況，開發(fā)研制適合不同級別醫(yī)院、具有權(quán)威性與政策指導(dǎo)性的醫(yī)院成本核算軟件系統(tǒng)，再由醫(yī)院根據(jù)自身的實(shí)際情況，對該軟件進(jìn)行修改、完善，建立既符合國家標(biāo)準(zhǔn)，又符合醫(yī)院實(shí)際的成本核算軟件，讓成本核算與績效考核有效分離，人力成本分?jǐn)偢雍侠怼⒏咝?、精確，公用支出分?jǐn)偢屿`活、科學(xué)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本控制與績效管理的自動化、網(wǎng)絡(luò)化、實(shí)時化與標(biāo)準(zhǔn)化，提升會計信息化水平也很重要。

（五）加大對成本分析結(jié)果的運(yùn)用

為保證預(yù)算與成本執(zhí)行的嚴(yán)肅性，必須建立制度，加大預(yù)算和成本的分析與考核力度，既要做好公立醫(yī)院的總體成本狀況分析，又要做好科室成本構(gòu)成與差異分析，建立年度成本分析報告制度等。按考核結(jié)果進(jìn)行獎懲，將職工利益與醫(yī)院效益掛鉤，保證成本控制考核落到實(shí)處，通過成本分析與考核，醫(yī)院能夠把握科室成本變動的規(guī)律，找出科室成本變動的原因，有針對性的進(jìn)行整改。

總之，為適應(yīng)新醫(yī)改的需要，公立醫(yī)院在預(yù)算管理、成本控制等方面為取得實(shí)效，均需要醫(yī)院在體制與機(jī)制方面的大力支撐，才能建立既適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律又符合公益準(zhǔn)則的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理模式，才能起到提高效率，降低成本的作用，最終達(dá)到減少醫(yī)患矛盾，降低或控制我國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的目的。

本課題為湖北民族學(xué)院科技學(xué)院科研立項(xiàng)課題，項(xiàng)目編號：KY201415

（作者單位：湖北民族學(xué)院）endprint