劉 崢，魏 欣，陳 海，許二赫，劉江紅，張旭鄉(xiāng)，董會卿

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種慢性免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘性疾病，是導(dǎo)致中青年人群非外傷性致殘的最常見疾?。?］。MS臨床分為復(fù)發(fā)緩解型(relapsing-remitting MS，RRMS)、繼發(fā)進(jìn)展型(secondary progressive MS，SPMS)、進(jìn)展復(fù)發(fā)型(progressive relapsing MS，PRMS)和原發(fā)進(jìn)展型(primary progressive MS，PPMS))，RRMS 占MS 的85%，約有80%的RRMS后期轉(zhuǎn)化為SPMS［2］。在我國缺乏治療多發(fā)性硬化的國際一線藥物β-干擾素(IFNβ)［3］和醋酸格來莫(GA)［4］，致使國內(nèi)的患者更容易轉(zhuǎn)化為SPMS。在眾多具有細(xì)胞毒性作用的免疫抑制劑中，只有米托蒽醌(mitoxantrone，MX)開展了針對SPMS 的隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲的研究［5，6］，美國FDA 在2000 年批準(zhǔn)MX 用于治療惡化的復(fù)發(fā)-緩解型(worsening relapsing-remitting MS，WRRMS)、SPMS 和PRMS，使MX 成為多發(fā)性硬化治療的二線藥物，在歐美廣泛應(yīng)用于基礎(chǔ)治療后仍進(jìn)展的患者［7］，甚至已經(jīng)嘗試應(yīng)用于兒童患者［8］，但在我國尚無應(yīng)用，本研究擬探索國人應(yīng)用MX 治療WRRMS 和SPMS 的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 病例資料 收集2009 年1 月～2014 年12 月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院，接受MX 治療的WRRMS 和SPMS 的患者9 例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～55 歲;(2)患者屬于以下兩種情況之一［9］:①RRMS 應(yīng)用激素、丙種球蛋白、干擾素或其他免疫調(diào)節(jié)劑者，年復(fù)發(fā)率(annual relapsing rate，ARR)≥2，且出現(xiàn)殘留癥狀，擴(kuò)充的殘疾狀態(tài)量表評分［10］(Expanded Disability Status Scale，EDSS)≥3，定義為惡化的RRMS;②SPMS 每年EDSS 進(jìn)展≥1 分和(或)年復(fù)發(fā)≥2 次;(3)EDSS 評分為3.0～8.0;(4)既往沒有使用過MX、沒有進(jìn)行CD34 自體造血干細(xì)胞移植，沒有經(jīng)過全身淋巴照射;(5)血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)＞4×109/L，中性粒細(xì)胞＞2×109/L，血小板＞100×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)白血病史者;(2)心臟病者其LVEF＜50%或有心衰病史或心肌病者;(3)使用過MX 或蒽環(huán)類藥物者;(4)妊娠或計劃妊娠者;(5)嚴(yán)重肝病者［11］。

1.2 米托蒽醌的使用方法和劑量調(diào)整方法米托蒽醌的具體用法:12 mg/m2/次，此為入組后1 m的藥量;每3 m應(yīng)用一次，劑量同前，共2 y。用藥之前0.5 h 可以給與止吐劑;用藥期間，依患者的不良反應(yīng)可調(diào)整劑量，主要監(jiān)測指標(biāo)為血常規(guī)、心臟功能和肝功能，血常規(guī)如果白細(xì)胞3～3.99×109/L，本次MX 用量調(diào)整為預(yù)計用量的90%，若白細(xì)胞為2～2.99×109/L，則本次MX 用量調(diào)整為預(yù)計用量的75%，若白細(xì)胞低于2×109/L，停止用藥［6］。心臟監(jiān)測心電圖和心臟彩超，若左心室射血分?jǐn)?shù)較上次降低10%，或絕對值小于50%，或出現(xiàn)充血性心力衰竭，則停止用藥，由于潛在的心臟毒性，總劑量不能超過140 mg/m2。肝功能轉(zhuǎn)氨酶如果高于正常10 倍以下，本次MX 減量為10 mg/m2，如果高于10倍則停止用藥［12］。

1.3 用藥前后進(jìn)行臨床和影像的評估和檢測對患者首次用藥時神經(jīng)功能進(jìn)行EDSS 評分［12］，統(tǒng)計用藥前、用藥期間和用藥后的年復(fù)發(fā)率(annualized relapse rate，ARR)，用藥期間每3 m 監(jiān)測血常規(guī)、心臟彩超，每6 m 進(jìn)行頭頸的神經(jīng)影像檢查，另外記錄藥物的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0 軟件進(jìn)行分析。對統(tǒng)計數(shù)據(jù)首先應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(D 檢驗)和Shapiro-Wilk(W 檢驗)進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的，均數(shù)比較應(yīng)用多因素的方差分析(q 檢驗);不符合正態(tài)分布的變量以及非連續(xù)變量，平均水平以中位數(shù)表示，不同組間比較采用非參數(shù)檢驗中的秩和檢驗。檢驗發(fā)現(xiàn)治療期間年復(fù)發(fā)率為非正態(tài)分布，因此年復(fù)發(fā)率和非連續(xù)變量EDSS的平均水平以中位數(shù)表示，之間的比較應(yīng)用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組患者中男性2 例，女性7 例，SPMS 7 例，用藥前平均病程為7.57±4.35 y;惡化的RRMS 2 例，用藥前病程平均為2.75±0.35 y。9 例患者平均接受MX 治療6 次(3～8)，平均劑量72.00±25.29 mg/m2，平均隨訪時間為31.03±20.81 m，其中第4和第8 例患者因白細(xì)胞下降治療過程中曾調(diào)整MX的劑量。9 位患者的神經(jīng)功能、用藥、復(fù)發(fā)和隨訪情況詳見表1。

表1 9 例患者的神經(jīng)功能、用藥和隨訪情況

9 例患者的臨床神經(jīng)功能評分EDSS 在首次用藥時中位數(shù)為6.5(3～8)，用藥期間EDSS 評分中位數(shù)為6(1.5～7.5)，二者有顯著性差異，P=0.048。用藥前ARR 中位數(shù)為1.3(0.4～2.5)，用藥期間ARR 中位數(shù)為0(0～0.5)，二者有顯著性差異P=0.008，治療期間8 例患者無發(fā)作(88.9%);用藥后隨訪期間ARR 中位數(shù)為0.5(0～1.3)，與用藥期間ARR 相比無統(tǒng)計學(xué)差異，P=0.136，但隨訪結(jié)束時EDSS 評分為6(3.5～7.5)，與用藥期間EDSS 評分相比有統(tǒng)計學(xué)差異，P=0.042，提示病情惡化。

隨訪期間用藥和復(fù)發(fā)情況:9 例患者中有2 例患者在停用MX 3 m 內(nèi)開始服用嗎替麥考酚酯0.25 bid，隨訪結(jié)束時該2 例患者沒有復(fù)發(fā)，EDSS 評分維持在用藥結(jié)束時的狀態(tài)，隨訪期間未出現(xiàn)骨髓移植、肝功能損害等不良反應(yīng)。其余7 例患者隨訪期間未用藥，病例1 在隨訪的36 m 中復(fù)發(fā)兩次，病例4 在隨訪的15 m 復(fù)發(fā)1 次，病例5 在隨訪的15 m 復(fù)發(fā)2次，病例9 在隨訪的25 m 復(fù)發(fā)1 次。

表2 9 例患者用藥和隨訪期間出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)

用藥和隨訪期間，9 例患者中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐)的有5 例(55.5%)，出現(xiàn)脫發(fā)的有3 例(33.3%)，支氣管炎1 例(11.1%)，外周血白細(xì)胞下降2 例(22.2%)，肝功能異常1 例(11.1%)，月經(jīng)紊亂4 例(44.4%)，未發(fā)現(xiàn)有心臟收縮功能減退和(或)心功能衰竭的患者，未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)治療相關(guān)白血病的患者。

3 討論

3.1 米托蒽醌的作用機(jī)制 MX 是一種蒽醌類具有抗腫瘤作用的免疫抑制劑［13］。作為嵌入劑，它能嵌入到DNA 堿基之間從而阻斷DNA 合成與轉(zhuǎn)錄;作為酶抑制劑，MX 可抑制II 型拓?fù)洚悩?gòu)酶的活性，阻止DNA 鏈的連接和修復(fù)。通過上述細(xì)胞毒性作用，MX 能抑制抗原遞呈作用的巨噬細(xì)胞、輔助性T 細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、效應(yīng)B 細(xì)胞的功能，減少炎性因子和抗體的產(chǎn)生，從而對MS 患者發(fā)揮強(qiáng)大的免疫抑制作用［14］。

3.2 米托蒽醌用于多發(fā)性硬化的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) MX 在20 世紀(jì)70 年代后期作為抗腫瘤藥物面世，20 世紀(jì)80 年代國際上開展了MX 用于MS 動物模型的臨床前試驗，發(fā)現(xiàn)其對試驗性變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎(experimental autoimmune encephalomyelitis，EAE)有效，具有劑量依賴性的免疫抑制作用，其免疫抑制作用在用藥后的半月較環(huán)磷酰胺強(qiáng)10～20倍［15］。20 世紀(jì)末，歐洲進(jìn)行了對照試驗，發(fā)現(xiàn)MX較安慰劑組減少復(fù)發(fā)率66%［5，6］，并有效減少M(fèi)RI強(qiáng)化病灶，提高神經(jīng)功能。2003 年美國FDA 依據(jù)歐洲的臨床試驗結(jié)果批準(zhǔn)MX 用于惡化的RRMS 和SPMS。

3.3 本組患者應(yīng)用米托蒽醌的有效性和依從性 在我國由于缺乏MS 治療的一線藥物β-干擾素(IFNβ)和醋酸格來莫(GA)，致使相當(dāng)一部分患者更易轉(zhuǎn)化為惡化的RRMS 和SPMS，本組9 例患者中7 例SPMS 患者平 均病程7.57 y，而2 例惡化的RRMS 平均病程2.75 y，與國外患者比較并病程呈明顯縮短，法國的一項802 例患者的研究中RRMS 用藥前平均病程5.7 y，SPMS 平均病程13 y［16］。這9例患者用藥期間的ARR 較用藥前明顯下降，多數(shù)患者在用藥期間復(fù)發(fā)率為0，僅2 例患者復(fù)發(fā)1 次;神經(jīng)功能缺損評分EDSS 在用藥期間也顯著下降，由于MX 并沒有神經(jīng)修復(fù)作用，這種神經(jīng)功能改善是通過抑制脫髓鞘的免疫病理進(jìn)程，調(diào)動自身的神經(jīng)修復(fù)功能起作用的;但是我們發(fā)現(xiàn)第6，7，8 例患者病程較長，用藥前后EDSS 評分變化不大，甚至有惡化者(例8)，隨訪時雖然患者沒有復(fù)發(fā)，但是EDSS 評分繼續(xù)惡化，究其原因考慮為入組時患者處于SPMS的進(jìn)展中后期，病理變化以神經(jīng)變性為主，炎癥反應(yīng)相對缺乏，用藥無效，因此提示我們應(yīng)該在SPMS 的早期開始治療效果更好。本組患者治療的依從性:有4 例患者完成了2 y 8 次MX 的規(guī)范治療，第6、7、8 例因為療效不佳中途停藥，第1 例和第9 例因擔(dān)心遠(yuǎn)期副作用而未完成總療程。

3.4 本組患者應(yīng)用米托蒽醌的副作用情況本組患者副作用發(fā)生率超過10%的依次為(由多到少):胃腸道反應(yīng)、內(nèi)分泌紊亂、脫發(fā)、血液系統(tǒng)損害、肝功能異常，用藥和隨訪期間未出現(xiàn)心臟功能損害和治療相關(guān)白血病。MX 具有細(xì)胞毒性藥物常見的副作用如胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制等，另外尤其要注意誘發(fā)白血病和心臟損害這兩類嚴(yán)重副作用的發(fā)生情況，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(AAN)在2010 年統(tǒng)計4000余例接受MX 治療的多發(fā)性硬化患者發(fā)現(xiàn)［17］，治療相關(guān)的急性白血病的發(fā)生率為33/4076(0.81%)，在影響心肌功能方面，12%的患者出現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)下降至50%以下，0.4%出現(xiàn)充血性心力衰竭。2011 年法國統(tǒng)計其境內(nèi)12 個中心802 例接受MX治療的患者發(fā)現(xiàn)［16］，1 例患者(0.1%)出現(xiàn)急性充血性心力衰竭，39 例(4.9%)出現(xiàn)無癥狀的左心室射血分?jǐn)?shù)下降至50%以下，另外有2 例(0.25%)患者出現(xiàn)治療相關(guān)白血病，2014 年一項德國的研究發(fā)現(xiàn)4.6%的患者有亞臨床心臟損害［18］。2015 年多發(fā)性硬化雜志統(tǒng)計迄今應(yīng)用MX 的12896 例患者發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)白血病的發(fā)病率為0.73%，大于80%的患者使用劑量超過60 mg/m2，提示劑量相關(guān)［19］。本組患者未出現(xiàn)心臟損害和白血病等嚴(yán)重并發(fā)癥，一則我們的患者例數(shù)尚少觀察時間尚短，二則我們應(yīng)用MX的具體方法和國外有所不同，同樣是每3 m 給予1次12 mg/m2的藥物，國外是一次深靜脈滴注本次的全量，且在5～15 min 注射完畢［20］，而我們將這一次的量分成5 d 給與患者，每次靜點(diǎn)時間不少于1 h，這樣有可能減緩了蒽環(huán)類藥物對心肌的損傷作用，曾有文獻(xiàn)報道MX 緩慢靜點(diǎn)可減少心臟副作用［17］。

3.5 米托蒽醌的后續(xù)治療問題 由于潛在的心臟毒性，MX 應(yīng)用的總劑量不超過140 mg/m2，多數(shù)患者＜100 mg/m2，因此后續(xù)的免疫抑制治療是我們用藥后很快面臨的問題，曾有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)MX的免疫抑制作用能持續(xù)到用藥后的9 m［21］，但是我們的患者1 和患者5 均在停藥后的半年內(nèi)發(fā)生了一次復(fù)發(fā)，顯然MX 治療之后還應(yīng)后續(xù)其它免疫抑制或調(diào)節(jié)治療，第2 例和第3 例患者都應(yīng)用了嗎替麥考酚酯治療，隨訪期間病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。目前國際上沒有統(tǒng)一的后續(xù)治療方案，后續(xù)的藥物有干擾素［22］，硫唑嘌呤和醋酸格雷莫等［23］。

4 小 結(jié)

米托蒽醌價格低廉、免疫抑制效果確切，在歐美已應(yīng)用10 余年，在我國缺乏治療MS 的一線和二線藥物，MX 是值得推廣應(yīng)用的二線藥物。用藥過程中需要密切觀察毒副作用，必要時適當(dāng)做劑量調(diào)整，2 y應(yīng)用結(jié)束后需有其它免疫調(diào)節(jié)劑進(jìn)行后續(xù)治療。另外，遴選患者時應(yīng)注意:任何免疫抑制以及免疫調(diào)節(jié)治療均在疾病的免疫活動階段獲益最多［24］，而進(jìn)入到以神經(jīng)變性為主的階段時，效果不佳。

［1］Kobelt G，Berg J，Atherly D，et al.Costs and quality of life in multiple sclerosis［J］.Neurology，2006，66(11):1696-1702.

［2］Lublin FD，Reingold SC.Defining the clinical course of multiple sclerosis:results of an international survey.National Multiple Sclerosis Society(USA)Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis［J］.Neurology，1996，46(4):907-911.

［3］The IFNB Multiple Sclerosis Study Group and The University of British Columbia MS/MRI Analysis Group.Interferon beta-1b in the treatment of multiple sclerosis:final outcome of the randomized controlled trial［J］.Neurology，1995，45(7):1277-1285.

［4］Johnson KP，Brooks BR，Cohen JA，et al.Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsing-remitting multiple sclerosis:results of phase III multicenter，double-blind placebocontrolled trial.The Copolymer 1 MS study Group［J］.Neurology，1995，45(7):1268-1276.

［5］Edan G，Miller D，Clanet M，et al.Therapeutic effect of mitoxantrone combined with methylprednisolone in multiple sclerosis:a randomised multicentre study of active disease using MRI and clinical criteria［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1997，62(2):112-118.

［6］Hartung HP，Gonsette R，K?nig N，et al.Mitoxantrone in Multiple Sclerosis Study Group(MIMS).Mitoxantrone in progressive multiple sclerosis:a placebo-controlled，double-blind，randomised，multicentre trial［J］.Lancet，360(9350):2018-2025.

［7］Markowitz CE.Switching therapies in MS:what are the options［J］.J Clin Psychiatry，2015，76(2):e6.

［8］Etemadifar M，Afzali P，Abtahi SH，et al.Safety and efficacy of mitoxantrone in pediatric patients with aggressive multiple sclerosis［J］.Eur J Paediatr Neurol，2014，18(2):119-125.

［9］Gonsette RE.Mitoxantrone in progressive multiple sclerosis:when and how to treat［J］.J Neurol Sci，2003，206(2):203-208.

［10］Kurtzke JF.Rating neurologic impairment in multiple sclerosis:an expanded disability status scale(EDSS)［J］.Neurology，1983，33(11):1444-1452.

［11］Rizvi SA，Zwibel H，F(xiàn)ox EJ.Mitoxantrone for multiple sclerosis in clinical practice［J］.Neurology，2004，63(12 Suppl 6):S25-S27.

［12］Neuhaus O，Kieseier BC，Hartung HP.Therapeutic role of mitoxantrone in multiple sclerosis［J］.Pharmacology ＆ Therapeutics，2006，109(1/2):198-209.

［13］Ehninger G，Schuler U，Proksch B，et al.Pharmacokinetics and metabolism of mitoxantrone.A review［J］.Clin Pharmacokinet，1990，18(5):365-380.

［14］Fox EJ.Mechanism of action of mitoxantrone［J］.Neurology，2004，63(12 Suppl 6):S15-18.

［15］Ridge SC，Sloboda AE，McReynolds RA，et al.Suppression of experimental allergic encephalomyelitis by mitoxantrone［J］.Clin Immunol Immunopathol，1985，35(1):35-42.

［16］Le Page E，Leray E，Edan G.Long-term safety profile of mitoxantrone in a French cohort of 802 multiple sclerosis patients［J］.Mult Scler，2011，17(7):867-875.

［17］Marriott JJ，Miyasaki JM，Gronseth G，et al.Evidence Report:The efficacy and safety of mitoxantrone(Novantrone)in the treatment of multiple sclerosis:Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology［J］.Neurology，2010，74(18):1463-1470.

［18］Fleischer V，Salmen A，Kollar S，et al.Cardiotoxicity of mitoxantrone treatment in a German cohort of 639 multiple sclerosis patients［J］.J Clin Neurol，2014，10(4):289-295.

［19］Ellis R，Brown S，Boggild M.Therapy-related acute leukaemia with mitoxantrone:Four years on，what is the risk and can it be limited［J］.Mult Scler，2015，21(5):642-645.

［20］Fox EJ.Management of worsening multiple sclerosis with mitoxantrone:a review［J］.Clin Ther，2006，28(4):461-474.

［21］Neuhaus O，Wiendl H，Kieseier BC，et al.Multiple sclerosis:mitoxantrone promotes differential effects on immunocompetent cells in vitro［J］.J Neuroimmunol，2005，168(1/2):128-137.

［22］Rieckmann P，Heidenreich F，Sailer M，et al.Treatment de-escalation after mitoxantrone therapy:results of a phase IV，multicentre，open-label，randomized study of subcutaneous interferon beta-1a in patients with relapsing multiple sclerosis［J］.Ther Adv Neurol Disord，2012，5(1):3-12.

［23］Le PE，Leray E，Taurin G，et al.Mitoxantrone as induction treatment in aggressive relapsing remitting multiple sclerosis:treatment response factors in a 5 year follow-up observational study of 100 consecutive patients［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79(1):52-56.

［24］Esposito F，Radaelli M，Martinelli V，et al.Comparative study of mitoxantrone efficacy profile in patients with relapsing-remitting andsecondary progressive multiple sclerosis［J］.Mult Scler，2010，16(12):1490-1499.