葉 蕓，李蘇亮

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre Syndrome，GBS)是一種繼發(fā)于急性感染的炎性脫髓鞘性神經(jīng)癥，其主要病理變化為神經(jīng)纖維階段性脫髓鞘［1］。這些病理變化導(dǎo)致一系列癥狀，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙、腱反射減弱或消失、感覺(jué)障礙，嚴(yán)重者延髓呼吸中樞受累導(dǎo)致呼吸衰竭，腦脊液檢查呈現(xiàn)“蛋白-細(xì)胞分離”［2］。研究證實(shí)血漿置換(Plasma Exchange，PE)和靜脈注射免疫球蛋白(Intravenous Immunoglobulin，IVIg)對(duì)于GBS 患者有良好臨床療效［3］。我們觀察比較注射免疫球蛋白及血漿置換治療GBS 的臨床療效，為臨床進(jìn)一步提高治療水平提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究病例均為2006 年1 月～2012 年12 月我院神經(jīng)內(nèi)科病房收治的64 例GBS 患者，其中40 例男性和24 例的女性，年齡23～41 歲，發(fā)病到入院時(shí)間為6.6±1.3 d。其中肢體活動(dòng)障礙60 例;感覺(jué)障礙42 例;腦神經(jīng)功能障礙28 例;腱反射減弱或消失61 例;呼吸肌障礙3 例。符合Asbury 1990 年修訂的GBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除非典型GBS 患者，預(yù)先存在其他嚴(yán)重的疾病，禁忌使用PE 或IVIg 的疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。根據(jù)美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布指南［5］，所有患者被隨機(jī)分配到PE 組和IVIg 組。

1.2 方法 血漿置換組:采用美國(guó)Baxter 公司生產(chǎn)的Aquarius CRRT 血漿分離機(jī)，日本旭化成醫(yī)療株式會(huì)社生產(chǎn)的PLASMAFLO OP-08W 膜型血漿分離器。置換液為1600 ml 新鮮冰凍血漿、20%白蛋白液100 ml+林格氏液400 ml。每次置換血漿容量2～4 L，血流量為100～150 ml/min。隔日1 次，根據(jù)病情程度治療3～5 次。靜脈注射免疫球蛋白組:予以400 mg/kg 丙種球蛋白靜脈注射，連用5 d為1 個(gè)治療周期，若呼吸困難改善，病情穩(wěn)定，僅用1 療程，否則間隔3 d 進(jìn)行第2 個(gè)療程的治療。所有患者予以維生素B1、B12、神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防并發(fā)癥、支持療法和對(duì)癥處理等常規(guī)治療。

1.3 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 所有患者均于治療前及治療后1 w、2 w 進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分指標(biāo):Hughes評(píng)分［6］及MRC 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分［7］。近期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［8］:(1)顯效:治療后2 w 內(nèi)Hughes 評(píng)分恢復(fù)至0分或1 分，腦神經(jīng)麻痹體征消失;(2)好轉(zhuǎn):治療后2 w內(nèi)Hughes 評(píng)分降低1 分或至少2 個(gè)肢體的MRC 評(píng)分提高至少1 分。(3)無(wú)效:Hughes 評(píng)分及MRC 評(píng)分無(wú)改變或下降，呼吸肌麻痹及球麻痹無(wú)改善。顯效及好轉(zhuǎn)均歸為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的連續(xù)變量均以±s 表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析。計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)和95%可信區(qū)間(CI)評(píng)估治療與療效的關(guān)系，P 值＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前臨床資料比較 兩組患者治療前各項(xiàng)臨床指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 兩組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分 治療完成后1 w 兩組Hughes 和MRC 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療完成后2 w 兩組Hughes 和MRC 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 兩組臨床治療效果比較 治療完成后1 w兩組治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療完成2 w PE 組療效優(yōu)于IVIg 組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表3)。

表1 兩組患者治療前臨床資料

表2 兩組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

表3 兩組患者治療后療效比較

3 討論

GBS 是一種自身免疫性疾病，大量免疫復(fù)合物沉積在周圍神經(jīng)組織處，對(duì)神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)及周圍神經(jīng)造成侵害，導(dǎo)致周圍神經(jīng)組織廣泛性脫髓鞘［9］。臨床上患者表現(xiàn)為漸進(jìn)性下肢無(wú)力、感覺(jué)異常和腱反射消失，該病發(fā)展迅速，嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)呼吸麻痹而引起生命危險(xiǎn)，臨床早期治療是延緩該病發(fā)展的關(guān)鍵［10］。血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白均廣泛應(yīng)用于GBS 的治療。血漿置換通過(guò)置換血漿去除血漿中自身抗體、同種抗體、補(bǔ)體成分、循環(huán)免疫復(fù)合物等病理物質(zhì)［11］，達(dá)到迅速緩解癥狀的目的。靜脈注射免疫球蛋白治療GBS 的機(jī)制包括參與抗原表達(dá)和調(diào)節(jié)自身抗體、細(xì)胞因子等的產(chǎn)生［12］。

本研究對(duì)兩組GBS 患者分別使用PE 和IVIg 兩種治療方法，治療完成后1 w 時(shí)兩組Hughes 評(píng)分和MRC 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療完成后2 w 時(shí)，PE 組Hughes 和MRC 評(píng)分顯著優(yōu)于IVIg 組。研究結(jié)果證明PE 可有效改善GBS 患者的神經(jīng)功能缺損，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)患者神經(jīng)功能顯著改善。

治療完成1 w 后，兩組的治療有效率分別是75%和53%，療效的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義RR［95%CI)=1.41(0.96-2.07)，P=0.08］;治療完成后2 w后，兩組的治療有效率分別是96%和79%，PE 組的療效明顯高于IVIg 組(RR［95% CI)=1.27(1.03～1.58)，P=0.03］。更進(jìn)一步說(shuō)明PE 療法有更好的長(zhǎng)期療效。

綜上所述，血漿置換與IVIg 治療GBS 安全有效，能顯著改善患者臨床癥狀，說(shuō)明PE 和IVIg 是GBS 患者治療的合理治療選擇。但是兩種方法療效有一定的差異，血漿置換治療GBS 患者比靜脈注射免疫球蛋白有更好的療效，可以有效控制疾病的發(fā)展，縮短病程，改善預(yù)后，有利于GBS 患者的早期康復(fù)，是治療GBS 的一種較為可靠的方法。

［1］Lu L，Luo G，Xiao F.A retrospective survey of the quality of reports and their correlates among randomized controlled trials of immunotherapy for Guillain-Barrésyndrome［J］.Immunotherapy，2013，5:829-836.

［2］Akbayram S，Do an M，Akgün C，et al.Clinical features and prognosis with Guillain-Barrésyndrome［J］.Ann Indian Acad Neurol，2011，14:98-102.

［3］Dimachkie MM，Barohn RJ.Guillain-Barrésyndromeand variants［J］.Neurol Clin，2013，31:491-510.

［4］Asbury AK，Cornblath DR.Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome［J］.Ann Neurol，1990，27:S21-24.

［5］Cortese I，Chaudhry V，So YT，et al.Evidence-based guideline update:Plasmapheresis in neurologic disorders:report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology［J］.Neurology，2011，76:294-300.

［6］Naphade PU，Verma R，Garg RK，et al.Prevalence of bladder dysfunction，urodynamic findings，and their correlation with outcome in Guillain-Barre syndrome［J］.Neurourol Urodyn，2012，31:1135-1140.

［7］Verma R，Chaudhari TS，Raut TP，et al.Clinico-electrophysiological profile and predictors of functional outcome in Guillain-Barre syndrome(GBS)［J］.J Neurol Sci，2013，335:105-111.

［8］Kleyweg RP，van der Meché FG，Schmitz PI.Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barré syndrome［J］.Muscle Nerve，1991，14:1103-1109.

［9］Rosch RE，Bamford A，Hacohen Y，et al.Guillain-Barré syndrome associated with CASPR2 antibodies:two paediatric cases［J］.J Peripher Nerv Syst，2014，19:246-249.

［10］Coll-CantíJ，Alvarez-Ramo R，Dorado L，et al.Guillain-Barre syndrome and IVIg:does early initiation of treatment influence the mean hospital stay［J］.Neurologia，2009，24:217-219.

［11］Lehmann HC，Hartung HP，Hetzel GR，etal.Plasma exchange in neuroimmunological disorders:Part1:Rationale and treatment of inflammatory centralnervous system disorders［J］.Arch Neurol，2006，63:930-935.

［12］Talukder RK，Sutradhar SR，Rahman KM，et al.Guillian-Barre syndrome［J］.Mymensingh Med J，2011，20:748-756.