陳科春

缺血性腦血管病占所有腦卒中80%以上，腦動脈硬化為缺血性腦卒中的主要發(fā)病因素，特別是頸內動脈系統(tǒng)，嚴重的頸動脈狹窄，發(fā)生卒中風險極大［1］，一旦發(fā)病，有很高的致殘率與死亡率，隨著神經(jīng)血管內技術的發(fā)展，頸動脈狹窄支架成形術(CAS)的安全性、有效性以及介入手術的優(yōu)越性已被大眾認可，與藥物治療方法相比，能夠顯著改善患者的預后［2］。頸內動脈支架植入指征:所有患者術前頸動脈狹窄程度均由DSA 造影明確，有癥狀患者狹窄程度≥50%或無癥狀患者狹窄程度≥70%，狹窄程度計算標準參照文獻［3］，但是支架內再狹窄，影響術后療效，如何預防支架內再狹窄是當今腦血管介入治療領域的研究熱點［4］。為此，筆者回顧我院從2006 年－2014 年住院行頸動脈血管支架的52例患者資料進行分析，研究支架內再狹窄發(fā)生的相關的危險因素，早期針對性干預，降低術后再狹窄的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006 年1 月－2014 年6月在我院神經(jīng)內科成功實施頸內動脈支架植入術且于術后(平均隨訪時間1.3 y)通過頸動脈血管B超、血管CTA/DSA 隨訪的患者52 例，以支架置入段內徑狹窄≥50%為再狹窄，將患者分為再狹窄組和對照組。其中再狹窄組7 例，男5 例，女2 例，年齡60～80 歲(65.2±8.0)歲;無狹窄組45 例，男32例，女13 例，年齡58～79 歲(63.4±9.0)歲。兩組性別、年齡具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 臨床資料的收集及判斷標準 收集與支架內狹窄、可能相關的臨床、影像等資料。詳細記錄患者的病史情況和隨訪生化指標，危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙)、冠心病合并腦卒中(包括腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作)等。其中高血壓診斷按《2010 年中國高血壓防治指南》標準，指收縮壓(SBP)≥140 mmHg 和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg，或正在服用降壓藥物者。糖尿病診斷參照《2007 年中國2 型糖尿病防治指南》。既往已確診或住院期間空腹血糖≥7.0 mmol/L 和(或)餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，并結合糖耐量試驗確診者。高脂血癥診斷符合《2007 年中國成人血脂異常防治指南》;吸煙:按WHO 吸煙調查標準規(guī)定，患者發(fā)病前每天至少吸煙≥20 支，連續(xù)吸煙1 y 以上為吸煙陽性者。另外，本研究將支架成形術后戒煙者歸為無吸煙組。影像資料包括DSA 顯示的術前狹窄程度，術后殘余狹窄率。

1.2.2 圍手術期準備、手術方法及術后用藥所有患者在術前3 d 口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日一次。記錄患者一般情況，高血壓、糖尿病、吸煙史，完善術前檢查。明確診斷。術中和術后3 d 適當控制血壓，患者在局麻下手術，穿刺股動脈，置入股動脈鞘，靜脈推注70 U/kg 肝素鈉，首次追加的計量為初始計量的一半，隨后每小時按初始計量的1/2 追加。行全腦血管造影明確病變部位、狹窄程度，然后在頸總動脈置入導引導管。通過微導絲將腦保護裝置通過狹窄部位，將腦保護裝置在頸內動脈狹窄段以遠釋放。通過微導絲段釋放頸動脈支架。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，如心率＜45 次/分，則立即靜脈注射阿托品0.5～1 mg。如嚴重狹窄，無法通過腦保護裝置，可進行了小球囊預擴張。當支架釋放后狹窄仍≥30%時進行球囊后擴張。術后如存在殘余狹窄，其狹窄程度均＜30%，觀察15 min后，造影無異常，撤出腦保護裝置，微導絲以及導引導管，股動脈鞘留置。術后立即行頭部CT掃描，排除顱內出血。藥物控制血壓，收縮壓控制在100～120 mmHg，舒張壓控制在60～80 mmHg。肝素鈉停用2 h 后拔除股動脈鞘，人工壓迫止血，術后口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日一次維持6 個月。然后減量為服用阿司匹林100 mg 或氯吡格雷75 mg，維持終身。并根據(jù)患者情況，給予標準的腦卒中二級預防(藥物控制血壓、保持血糖穩(wěn)定，他汀類藥物控制血脂，術后戒煙、戒酒)。

1.2.3 隨 訪 本組患者術后常規(guī)隨訪平均時間1.3 y。并隨訪患者血壓、血糖、血脂、吸煙等情況，影像學隨訪包括頸部血管B 超、血管CTA、對于出現(xiàn)支架內再狹窄的患者行全腦血管造影檢查DSA，明確狹窄情況。分析兩組患者的年齡、性別、血壓、血脂、血糖、是否吸煙、術前狹窄程度、術后殘留狹窄等情況。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。兩組資料比較用t 檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗，以均數(shù)±標準差(±s)表示;多因素分析采用二分類Logistic 分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨訪結果:52 例患者術后隨訪發(fā)現(xiàn)7 例再狹窄，占13.5%。7 例再狹窄組中，5 例再狹窄為50%～70%，2 例狹窄＞70%。

2.1 兩組臨床資料對比 糖尿病、高血壓、吸煙、術后殘留狹窄多個危險因素在無再狹窄組與再狹窄組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明上述因素與再狹窄密切相關(見表1)。

2.2 頸動脈支架內再狹窄的多因素Logistics分析 以支架內再狹窄為因變量，以高血壓病、高血糖、吸煙、術前狹窄程度、術后殘留狹窄程度為自變量進行多因素回歸分析，結果顯示支架內再狹窄與術后殘留狹窄密切相關(P＜0.05)，術后殘留狹窄為ISRs 獨立危險因素(見表2)。

表1 CAS 術后再狹窄的單因素分析

表2 CAS 術后再狹窄的多因素Logistics 分析

3 討論

目前對于頸內動脈狹窄的危險因素研究比較深入、而對于頸動脈支架內再狹窄的相關研究較少，由于冠心病血管內支架治療開展較腦血管介入治療早、發(fā)展較廣，我們借鑒了冠脈支架植入術后影響支架內再狹窄的相關因素的研究。據(jù)報道，冠狀動脈支架內再狹窄的發(fā)生率較高，對于冠狀動脈支架內再狹窄的相關因素研究表明影響冠狀動脈支架內再狹窄的主要因素包括吸煙和血漿纖維蛋白原水平增高、合并高血壓、糖尿病、多支病變、高尿酸血癥等［5］，而頸動脈支架內再狹窄原因考慮為支架植入后血管內膜中層平滑肌過度增殖、支架內血栓等，臨床發(fā)現(xiàn)，糖尿病、支架植入管徑過小、術后殘余狹窄大于30%為再狹窄危險因素［6］。

本研究結果顯示，頸內動脈支架內再狹窄組糖尿病患病率(85.71%)明顯高于無狹窄組(40.00%)，單因素分析顯示糖尿病與頸內動脈支架內再狹窄發(fā)生相關。提示頸動脈支架植入術后糖尿病患者發(fā)生支架內再狹窄的危險性明顯升高。其機制可能與糖尿病患者平滑肌細胞增殖、遷移、內皮功能異常、凝血與纖溶系統(tǒng)失衡以及膠原誘導的血小板聚集反應增強有關［7］。再狹窄組高血壓患病率明顯高于無狹窄組，國內外文獻報道［8］高血壓、高血脂為頸動脈狹窄的高危因素。本研究未顯示高血脂與再狹窄相關性，可能與支架植入術后患者均堅持服用他汀類降脂藥物后血脂有效控制有關。糖尿病、高血壓、高血脂為頸動脈粥樣硬化性狹窄最常見高危因素。血管長期因高血壓或高血糖或高血脂一種或多種因素長期影響，出現(xiàn)動脈粥樣硬化，導致血流動力學改變，而支架置入治療頸動脈狹窄只是機械性恢復管徑正常，緩解顱內缺血，支架置入后積極控制“三高”不但能夠減少支架內再狹窄的發(fā)生，對于預防其它動脈缺血性事件同樣重要。本研究顯示，通過再狹窄組與無再狹窄組比較，吸煙率分別是51.74%和20.00%，吸煙者發(fā)生頸動脈支架內再狹窄比例明顯高于不吸煙者，吸煙是公認的動脈粥樣硬化和腦卒中的重要危險因素，吸煙促進動脈粥樣硬化、升高纖維蛋白原、增強血小板聚集性、降低HDL-C，和增加血細胞比容。Sahara 等［9］比較冠脈支架內局灶型再狹窄和彌散型再狹窄時，發(fā)現(xiàn)吸煙者比率分別高達76%～85%。而吸煙與頸動脈支架植入術后再狹窄相關性有待大樣本研究報道。

通過多因素Logistics 分析顯示術后殘余狹窄確實是造成支架內再狹窄的獨立高危因素，我院開展的頸動脈支架由于各種原因有殘余狹窄的11 例患者5 例發(fā)生再狹窄(＞50%)，均成功通過球囊支架內擴張術解除再狹窄，未發(fā)生腦血栓形成等嚴重并發(fā)癥。國外報道殘余狹窄過重是支架內再狹窄的預測因素［10］，再狹窄原因考慮為支架植入后血管內膜中層平滑肌過度增殖、支架內血栓等，雖然頸動脈自膨式支架術后仍有自膨趨勢，但如果術后殘留狹窄過多(30%左右)，隨著時間推移，未充分膨脹的支架無法抵消頸內動脈血管內膜增生、內膜過度增殖、斑塊形成出現(xiàn)再狹窄、甚至出現(xiàn)支架內血栓等嚴重情況。

綜上所述，吸煙、高血壓、糖尿病、術后殘余狹窄與頸動脈支架置入術后支架內再狹窄發(fā)生密切相關，術后盡量控制血壓、血糖水平，并積極戒煙。較重的殘余狹窄造成支架內再狹窄發(fā)生率較高，故手術中應在保證安全的情況下盡可能的減少殘余狹窄，以減少再狹窄的發(fā)生。當然，本研究由于條件限制，樣本量較小，隨訪時間不一，隨訪檢查方式不統(tǒng)一，可能存在偏倚、誤差，相關結果有待進一步研究證實。

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