徐德軍 馬少華 王 軍 吳長毅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

?

·臨床論著·

胸、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的麻醉管理

徐德軍 馬少華①王 軍 吳長毅*

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

目的 總結(jié)胸、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)。 方法 2013年5～11月12例雙腔支氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻下行胸、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚、芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨靜脈注射，插入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡檢查定位。術(shù)中吸入七氟烷和靜脈持續(xù)輸注瑞芬太尼維持麻醉。胸腔鏡操作中行左側(cè)單肺通氣(one-lung ventilation,OLV)。記錄麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、OLV前、OLV后30 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)等不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR、PaO2、PaCO2和Ppeak值。 結(jié)果 12例均完成胸、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)。手術(shù)時(shí)間(425.7±90.1)min，麻醉時(shí)間(497.3±84.6)min。術(shù)中共輸液(3020±606)ml，其中晶體液(2020±527)ml，膠體液(1000±316)ml，2例各輸入紅細(xì)胞懸液400 ml；術(shù)中出血量(204±80)ml，尿量(700±231)ml。與麻醉誘導(dǎo)前相比，SBP在麻醉誘導(dǎo)后、OLV前和手術(shù)結(jié)束時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(q=7.607，P<0.05；q=4.890，P<0.05；q=3.713,P<0.05)，MAP在麻醉誘導(dǎo)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(q=5.560，P<0.05)；不同時(shí)點(diǎn)DBP、HR均無顯著性差異(F=2.31,P=0.070；F=0.45,P=0.770)。與麻醉誘導(dǎo)后相比，OLV 30 min時(shí)PaCO2和Ppeak值明顯升高(q=5.657，P<0.05；q=8.132，P<0.05)，PaO2顯著降低(q=14.375，P<0.05)。術(shù)中8例使用1種以上的血管活性藥物。4例在OLV剛開始時(shí)出現(xiàn)SpO2下降，經(jīng)右肺持續(xù)吹入低流量氧氣2 L/min，左肺加用5 cm H2O PEEP處理后SpO2升至97%以上。術(shù)后9例返回普通病房，3例轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后均無復(fù)張性肺水腫、肺不張及其他麻醉并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 胸、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)對麻醉管理的要求較高，只有采取合理的麻醉管理措施，才能保證麻醉效果和手術(shù)安全。

胸腔鏡； 腹腔鏡； 麻醉； 食管癌根治術(shù)

微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展使胸、腹腔鏡聯(lián)合進(jìn)行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)成為可能。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、胸腔生理完整性破壞少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用越來越多[1，2]。但此手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長，對患者循環(huán)和呼吸功能干擾大，對麻醉管理的要求很高。我院2013年5～11月共實(shí)施胸、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)12例，均在靜吸復(fù)合全身麻醉下完成手術(shù)，麻醉中我們采用雙腔支氣管內(nèi)插管和纖維支氣管鏡定位技術(shù)，有效保證單肺通氣效果和微創(chuàng)手術(shù)的順利進(jìn)行，現(xiàn)將圍術(shù)期麻醉管理總結(jié)如下，旨在提高此類手術(shù)麻醉管理的質(zhì)量和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男10例，女2例。年齡42～79歲，(64.5±10.1)歲。體重指數(shù) 21.4±2.0。術(shù)前均行上消化道造影、胸部CT及纖維胃鏡檢查，并經(jīng)組織活檢確診，病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌，其中胸上段食管癌5例，中段7例，腫瘤長度1.0～5.6 cm，平均2.8 cm。術(shù)前心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。合并1種以上全身性疾病8例(66.7%)：原發(fā)性高血壓6例，冠心病4例，糖尿病1例，支氣管哮喘2例，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成2例。術(shù)前心電圖檢查異常7例：輕度ST-T段改變4例，竇性心動(dòng)過緩2例，偶發(fā)房性早搏、左前分支阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例。術(shù)前肺功能檢查異常5例，以阻塞性通氣功能障礙為主，術(shù)前血?dú)夥治鼍菊！?/p>

1.2 麻醉方法

采用雙腔支氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉。入室后開放外周靜脈通路，連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、血壓和脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺測量直接動(dòng)脈壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈或右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1～2 mg·kg-1、芬太尼6～8 μg·kg-1、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg·kg-1靜脈注射，然后插入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置準(zhǔn)確無誤。男性患者采用F39導(dǎo)管，女性患者采用F37號導(dǎo)管，雙腔支氣管導(dǎo)管前段距門齒深度27～32 cm。術(shù)中麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，靜脈持續(xù)輸注瑞芬太尼 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，吸入1.5%～3%七氟烷并間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.03 mg·kg-1維持肌松。

在胸腔鏡操作期間，行左側(cè)單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)，使右肺塌陷便于食管游離。OLV期間的呼吸參數(shù)為吸入氧濃度100%，潮氣量6～8 ml·kg-1，呼吸頻率12～16次·min-1，吸呼比1∶2或1∶1.5。當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，可經(jīng)雙腔管右側(cè)導(dǎo)管持續(xù)吹入低流量氧氣2 L/min，或左肺加用5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)，必要時(shí)囑術(shù)者暫停手術(shù)操作改為雙肺通氣，待血氧改善后再繼續(xù)手術(shù)。胸腔鏡操作結(jié)束后即可行雙肺通氣，將萎陷的肺葉完全膨脹。腹腔鏡手術(shù)期間CO2氣腹壓力為13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，調(diào)整呼吸參數(shù)，使呼氣末二氧化碳分壓(end tidal carbon dioxide pressure，PETCO2)維持在35～45 mm Hg。

術(shù)中根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)和尿量等指標(biāo)進(jìn)行輸液，晶體液采用乳酸鈉林格注射液(中國大冢制藥有限公司)，膠體液采用6%萬汶注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)，當(dāng)血紅蛋白濃度低于70 g/L時(shí)輸入紅細(xì)胞懸液。術(shù)畢待患者神志清醒、呼吸與肌力完全恢復(fù)正常后，拔除氣管導(dǎo)管。若患者病情較重，則將雙腔支氣管導(dǎo)管更換為單腔氣管導(dǎo)管后送ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。

麻醉成功后患者左側(cè)臥位，取右胸入路。胸腔鏡下游離胸段食管，超聲刀清掃縱隔和雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)。改體位為平臥位置，腹腔鏡下游離胃及食管下端，清掃腹腔淋巴結(jié)。取左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，游離并離斷頸部食管。劍突下5 cm行正中切口，將胃與食管提出腹腔，在賁門處離斷胃與食管并制作管型胃。最后將管型胃送達(dá)頸部與頸部食管吻合，縫合所有切口。

1.4 觀察指標(biāo)

由于OLV對于患者的心肺功能干擾較大，故術(shù)中重點(diǎn)關(guān)注循環(huán)和呼吸指標(biāo)變化。記錄麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、OLV前、OLV后30 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)等不同時(shí)點(diǎn)的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)和氣道峰壓(peak airway pressure，Ppeak)值。同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、輸液量、出血量、尿量等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

12例均在全身麻醉下完成胸、腹腔鏡微創(chuàng)食管癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸、開腹。手術(shù)時(shí)間為(425.7±90.1)min，麻醉時(shí)間(497.3±84.6)min。術(shù)中共輸液(3020±606)ml，其中晶體液(2020±527)ml，膠體液(1000±316)ml，2例各輸入紅細(xì)胞懸液400 ml；術(shù)中出血量(204±80)ml，尿量(700±231)ml。

術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR、PaO2、PaCO2和Ppeak值變化見表1。與麻醉誘導(dǎo)前相比， SBP在麻醉誘導(dǎo)后、OLV前和手術(shù)結(jié)束時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MAP在麻醉誘導(dǎo)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；不同時(shí)點(diǎn)DBP、HR均無顯著性差異(P>0.05)。與麻醉誘導(dǎo)后相比，OLV 30 min時(shí)PaCO2和Ppeak值明顯升高(P<0.05)，PaO2顯著降低(P<0.05)。

術(shù)中8例使用1種以上的血管活性藥物。所有患者雙腔管定位理想，左右肺隔離滿意，胸腔鏡操作期間右肺完全萎陷，手術(shù)視野暴露清晰。4例在OLV剛開始時(shí)出現(xiàn)SpO2下降(最低至90%)，經(jīng)右肺持續(xù)吹入低流量氧氣2 L/min，左肺加用5 cm H2O PEEP等處理后SpO2升至97%以上。腹腔鏡操作期間SpO2維持在98%～100%，PETCO2維持在35～45 mm Hg。

術(shù)后9例在手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室清醒拔管，返回普通病房；3例送入ICU，均在手術(shù)次日拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后隨訪所有患者均在拔除氣管導(dǎo)管后第2天開始下床活動(dòng)，均能正?？人耘盘?，無復(fù)張性肺水腫、肺不張及其他麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

坡腳道路工程受邊坡影響長度為邊坡的走向長度150 m，道路工程包括路基和路面，參照福建高速公路的造價(jià)，路基工程每延米造價(jià)2.2萬元，路面工程每延米造價(jià)0.9萬元，故公路工程直接損失為465萬元。

時(shí)間SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)HR(次/min)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)Ppeak(cmH2O)麻醉誘導(dǎo)前①132.4±16.571.6±7.290.3±9.974.1±9.175.3±5.6麻醉誘導(dǎo)后②107.2±10.262.4±4.677.5±7.872.3±8.2293.1±30.139.1±3.918.3±3.6OLV前③116.2±6.866.7±7.782.1±5.969.3±13.0298.2±45.436.2±4.417.5±2.8OLV30min④124.6±12.368.7±10.285.9±9.274.4±12.9146.1±28.947.0±4.826.6±4.2手術(shù)結(jié)束時(shí)⑤120.1±9.266.9±7.583.4±6.371.8±8.6288.7±49.441.5±6.019.1±3.4F,P值8.05,0.0002.31,0.0704.22,0.0050.45,0.770101.79,0.00010.75,0.00016.94,0.000q,P值q1-2=7.607,P<0.05q1-3=4.890,P<0.05q1-4=2.355,P>0.05q1-5=3.713,P<0.05q2-3=2.717,P>0.05q2-4=5.252,P<0.05q3-4=2.536,P>0.05q2-5=3.894,P<0.05q1-2=5.560,P<0.05q1-3=3.562,P>0.05q2-4=3.649,P>0.05q1-2=21.299,P<0.05q1-3=21.798,P<0.05q1-4=6.924,P<0.05q1-5=20.869,P<0.05q2-4=14.375,P<0.05q3-4=14.874,P<0.05q3-5=0.929,P>0.05q4-5=13.945,P<0.05q3-4=7.734,P<0.05q2-4=5.657,P<0.05q4-5=3.938,P<0.05q3-5=3.795,P<0.05q2-5=1.719,P>0.05q2-3=2.077,P<0.05q3-4=8.916,P<0.05q2-4=8.132,P<0.05q4-5=7.348,P<0.05q3-5=1.568,P>0.05

3 討論

傳統(tǒng)的三切口開放食管癌根治術(shù)對患者的生理功能干擾較大，術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染、呼吸功能衰竭、心律失常等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。2000年Luketich等[1]首次報(bào)道胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，此后多項(xiàng)研究[2～4]表明，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)在術(shù)中出血、術(shù)后康復(fù)質(zhì)量及住院時(shí)間等各方面均優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)，而在吻合口漏、乳糜胸等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率方面與后者相近。因此，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)既可以保證手術(shù)的根治性切除，又能充分體現(xiàn)微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢，必將成為食管癌治療的主流手術(shù)方式。然而，胸、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中需行單肺通氣，對循環(huán)和呼吸有顯著影響，麻醉管理有其特殊性，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)如下。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面檢查，包括檢查有無原發(fā)性高血壓、冠心病、心律失常及心功能分級情況；是否存在肺部疾病，如肺部感染、慢性支氣管炎、肺氣腫等；有無糖尿病、肝腎功能不全；是否存在電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等。上述問題應(yīng)在術(shù)前盡量予以糾正。術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)是關(guān)注患者的心肺功能，評估患者對于OLV的耐受情況，對于呼吸儲(chǔ)備功能降低的患者應(yīng)及早給予戒煙、控制肺部感染、霧化吸入、加強(qiáng)排痰訓(xùn)練等處理。

3.2 麻醉管理

3.2.1 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇 本手術(shù)為雙腔支氣管插管下胸、腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中需要維持足夠的麻醉深度，同時(shí)手術(shù)時(shí)間較長、麻醉藥用量較大，故麻醉藥物的選擇非常重要，應(yīng)選擇起效快、對心血管功能抑制輕、蓄積作用少的藥物。本組麻醉誘導(dǎo)藥物選擇的是丙泊酚、芬太尼和順式阿曲庫銨。丙泊酚是目前臨床上普遍使用的新型短效靜脈全麻藥物，具有起效快、蘇醒快且完善、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)于麻醉誘導(dǎo)及維持。芬太尼為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、時(shí)效短、對循環(huán)影響小等優(yōu)點(diǎn)。順式阿曲庫銨是新型的中時(shí)效肌松藥，突出特點(diǎn)是主要通過Hofmann降解途徑消除，代謝幾乎不受患者的年齡和肝腎功能影響，特別適用于老年及肝腎功能不全的患者。本組麻醉維持選擇的藥物是七氟烷和瑞芬太尼。七氟烷是一種較為理想的新型吸入麻醉藥，具有誘導(dǎo)和清除迅速、對呼吸道刺激小、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)，研究[5]顯示七氟烷可通過抑制肺泡內(nèi)炎性介質(zhì)(腫瘤壞死因子α、白介素1β、白介素6、白介素8等)釋放等機(jī)制對單肺通氣所致的肺損傷產(chǎn)生一定的保護(hù)作用。瑞芬太尼是一種超短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、作用時(shí)間短、持續(xù)輸注無蓄積等特點(diǎn)。Schilling等[6]研究表明，相對于丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，七氟烷和瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于此類手術(shù)的麻醉維持中，肺內(nèi)炎性反應(yīng)更輕、術(shù)后肺部并發(fā)癥更少，更有利于患者術(shù)后的早期康復(fù)。在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，本組采用的是舒芬太尼病人自控鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是高選擇性和高親和力的阿片μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、持續(xù)時(shí)間長，且持續(xù)輸注后在體內(nèi)蓄積少、呼吸抑制作用輕、安全范圍寬，所以適應(yīng)于術(shù)后鎮(zhèn)痛。我們采用的背景輸注劑量是2 μg·h-1，單次給藥量是2 μg，鎖定時(shí)間是15 min，與林春水等[7]報(bào)道的劑量相似，此劑量可以安全有效地用于胸科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3.2.2 循環(huán)管理 表1顯示與麻醉誘導(dǎo)前相比，麻醉誘導(dǎo)后的SBP和MAP均出現(xiàn)明顯降低(P<0.05)。麻醉誘導(dǎo)后的血壓下降與多種因素有關(guān)，包括患者年齡、心功能狀態(tài)、術(shù)前禁食水和麻醉藥物的副作用等，表明此類患者在麻醉誘導(dǎo)階段容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，故應(yīng)加強(qiáng)循環(huán)功能監(jiān)測，小劑量分次試探性給藥，適當(dāng)延長給藥時(shí)間間隔，注重個(gè)體化用藥。一旦發(fā)生低血壓，我們的處理方法是在合理補(bǔ)液的基礎(chǔ)上及時(shí)給予血管活性藥物(麻黃堿10 mg/次或去氧腎上腺素40 μg/次)以保證心腦等重要臟器的灌注壓。在胸腔鏡操作期間也容易發(fā)生血壓降低，主要原因是由于外科操作對于縱隔結(jié)構(gòu)的刺激和壓迫，故此時(shí)除給予升壓藥物外，還應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)操作，必要時(shí)需要提醒外科醫(yī)師暫停手術(shù)以解除刺激和壓迫。術(shù)中的液體管理十分重要，本組術(shù)中出血量(204±80)ml，與Nagpal等[8]和吳奇勇等[9]的報(bào)道一致，可見，此類手術(shù)術(shù)中出血量較少，通常不需要輸血。本組2例各輸入紅細(xì)胞懸液400 ml，是因?yàn)榇?例術(shù)前存在貧血，術(shù)中檢查血紅蛋白濃度<70 g/L，故輸入紅細(xì)胞懸液。術(shù)中過多的液體輸入會(huì)增加肺復(fù)張性水腫、吻合口水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。因此，我們的處理經(jīng)驗(yàn)是在保證循環(huán)穩(wěn)定的前提下采用限制性的輸液策略，尤其限制晶體液的用量，相應(yīng)增加膠體液的用量，與Suzuki等[10]的觀點(diǎn)一致。

3.2.3 呼吸管理 OLV期間的呼吸管理是此類手術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵。OLV的優(yōu)點(diǎn)是使手術(shù)側(cè)肺野完全塌陷，為胸腔鏡下游離胸段食管和清掃淋巴結(jié)提供良好的操作空間，但增加呼吸管理的難度。表1顯示與麻醉誘導(dǎo)后相比，OLV 30 min時(shí)PaCO2和Ppeak值明顯升高(P<0.05)，PaO2顯著降低(P<0.05),PaCO2值雖明顯升高(P<0.05)，但仍處于臨床可接受的范圍內(nèi)。羅宏等[11]的研究表明，老年患者對于輕度的高碳酸血癥(PaCO2<55 mm Hg)有較好的耐受，同時(shí)輕度的高碳酸血癥還可舒張腦血管、增加腦血流、改善腦氧代謝并降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，具有一定的腦保護(hù)作用。因此，在OLV期間將PaCO2調(diào)整到完全正常的水平并無絕對必要，但對于合并嚴(yán)重高血壓或有顱內(nèi)壓升高傾向的患者則應(yīng)格外謹(jǐn)慎。表2顯示OLV 30 min時(shí)Ppeak較麻醉誘導(dǎo)后明顯升高(P<0.05)。Michelet等[12]報(bào)道OLV期間Ppeak與術(shù)后急性肺損傷的程度密切相關(guān)，因此，應(yīng)盡量維持較低的Ppeak值,通常應(yīng)低于35 cm H2O。Ppeak值出現(xiàn)異常升高時(shí)，我們的處理包括：①采用纖維支氣管鏡重新確認(rèn)雙腔管位置。雙腔管位置正確是確保良好通氣和氧合的前提條件，傳統(tǒng)的定位方法主要靠聽診，但錯(cuò)位率較高。纖維支氣管鏡定位是目前最準(zhǔn)確的定位方法，尤其是當(dāng)患者發(fā)生體位改變或Ppeak值出現(xiàn)急劇變化時(shí)，應(yīng)用纖維支氣管鏡重新定位。②合理設(shè)置潮氣量和呼吸頻率。我們采用6～8 ml·kg-1的小潮氣量通氣模式，相應(yīng)增加呼吸頻率(12～16次·min-1)，有利于降低Ppeak值。Fernndez-Pérez等[13]研究表明相對于OLV中的小潮氣量通氣模式，大潮氣量通氣(二者的中位數(shù)分別為6.7、8.3 ml·kg-1)會(huì)使通氣側(cè)肺泡過度擴(kuò)張，增加肺氣壓傷和術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生率，還可促使血液更多地流入非通氣側(cè)，增加肺內(nèi)分流。③維持足夠的麻醉深度，及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保氣道通暢。與麻醉誘導(dǎo)后相比，OLV 30 min時(shí)PaO2顯著降低，OLV期間PaO2降低的主要原因是由于手術(shù)側(cè)肺萎陷，同側(cè)肺血沒有經(jīng)過氧合便回流到左心，造成通氣/血流比值失調(diào)，肺內(nèi)分流增加。OLV期間有9%～27%患者可發(fā)生顯著低氧血癥[14]。低氧血癥會(huì)直接降低患者的氧供，威脅其安全，故應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。我們采用2種有效方法提高氧合，包括：①在非通氣側(cè)肺持續(xù)吹入氧氣2 L/min。何秀莉等[15]報(bào)道與非通氣側(cè)肺未施加任何干預(yù)措施的對照組相比，OLV期間通過一細(xì)導(dǎo)管向非通氣側(cè)肺持續(xù)低壓吹入氧氣2 L/min可顯著提高患者的PaO2。其機(jī)制是增加非通氣側(cè)肺的功能殘氣量，同時(shí)促使血液向通氣側(cè)轉(zhuǎn)移，從而降低肺內(nèi)分流、改善氧合。②在通氣側(cè)肺加用PEEP通氣。Grichnik等[16]報(bào)道OLV中在通氣側(cè)肺加用4～10 cm H2O PEEP不僅可提高肺順應(yīng)性、增加PaO2，更為重要的是，PEEP作為肺保護(hù)性通氣策略的一部分，還可減輕機(jī)械通氣所致的急性肺損傷，降低患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。在采取以上措施后，如果PaO2或SpO2還繼續(xù)降低，應(yīng)與術(shù)者溝通及時(shí)改為雙肺通氣，待血氧改善后再繼續(xù)手術(shù)。本組4例在OLV剛開始時(shí)出現(xiàn)SpO2下降(最低至90%)，經(jīng)上述處理后SpO2升至97%以上，順利完成手術(shù)，說明經(jīng)過良好的呼吸管理，大部分患者均可較好地耐受胸腔鏡期間的OLV。

此外，由于本手術(shù)時(shí)間較長、患者年齡大，術(shù)中易出現(xiàn)低體溫、代謝性酸中毒、電解質(zhì)失衡等改變。因此,還應(yīng)加強(qiáng)保溫等措施，積極行血?dú)夥治龊脱潜O(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能存在的內(nèi)環(huán)境紊亂。本文的不足之處是臨床病例數(shù)較少，觀察指標(biāo)和數(shù)據(jù)有一定的局限性，后續(xù)尚需更多的臨床實(shí)踐以提高和完善麻醉管理技術(shù)。

總之，胸、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)對麻醉管理的要求較高，麻醉醫(yī)師只有做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、選擇合適的麻醉及鎮(zhèn)痛藥物、加強(qiáng)術(shù)中循環(huán)和呼吸功能的監(jiān)測與管理，才能保證患者的圍術(shù)期安全，充分發(fā)揮此類手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。

1 Luketich JD, Schauer PR, Christie NA, et al. Minimally invasive esophagectomy. Ann Thorac Surg,2000,70(3)：906-911.

2 Levy RM，Pennathur A，Luketich JD. Randomized trial comparing minimally invasive esophagectomy and open esophagectomy: early perioperative outcomes appear improved with a minimally invasive approach. Semin Thorac Cardiovsac Surg,2012,24(3):153-154.

3 Lazzarino AI， Nagpal K, Bottle A, et al. Open versus minimally invasive esophagectomy：trends of utilization and associated outcomes in England. Ann Surg，2010，252(2)：292-298.

4 Sgourakis G, Gockel I, Radtke A, et al．Minimally invasive versus open esophagectomy： meta-analysis of outcomes．Dig Dis Sci,2010,55(11):3031-3040．

5 De Conno E，Steurer MP， Wittlinger M, et al. Anesthetic-induced improvement of the inflammatory response to one-lung ventilation. Anesthesiology,2009,110(6):1316-1326．

6 Schilling T，Kozian A，Senturk M，et al. Effects of volatile and intravenous anesthesia on the alveolar and systemic inflammatory reponse in thoracic surgical patients. Anesthesiology，2011，115(1):65-74．

7 林春水，盧 剛，阮駱陽，等. 舒芬太尼和芬太尼用于開胸術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的比較研究. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，26(2):240-241，244．

8 Nagpal K, Ahmed K, Vats A, et al. Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer？ A meta-analysis. Surg Endosc,2010,24(7):1621-1629.

9 吳奇勇，童繼春，王 勇，等.胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的臨床對比.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(12)：1107-1109.

10 Suzuki T, Morisaki H. Perioperative management for esophagectomy. Masui,2014，63(5): 498-505.

11 羅 宏，陶 凡，汪國香，等.允許性高碳酸血癥機(jī)械通氣對老年患者腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(9)：1054-1057.

12 Michelet P, D’Journo XB, Roch A, et al. Protective ventilation influences systemic inflammation after esophagectomy: a randomized controlled study. Anesthesiology, 2006,105(5): 911-919.

14 Schwarzkopf K, Klein U, Schreiber T, et al. Oxygenation during one-lung ventilation: the effects of inhaled nitric oxide and increasing levels of inspired fraction of oxygen. Anesth Analg, 2001, 92(4): 842-847.

15 何秀莉，袁清霞，陳 鍇.全麻單肺通氣期間非通氣側(cè)肺持續(xù)低壓吹氧預(yù)防低氧血癥的觀察.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(22)：2109.

16 Grichnik KP, Shaw A. Update on one-lung ventilation： the use of continuous positive airway pressure ventilation and positive end-expiratory pressure ventilation-clinical application. Curr Opin Anaesthesiol,2009,22(1):23-30.

(修回日期：2015-03-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Anesthetic Management of Combined Thoracoscopic and Laparoscopic Esophagectomy

XuDejun*,MaShaohua,WangJun*,etal.

*DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

WuChangyi,E-mail:iamwuchangyi@yahoo.com.cn

Objective To summarize the anesthetic management of combined thoracoscopic and laparoscopic minimally invasive esophagectomy. Methods Twelve patients underwent combined thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy under intravenous and inhalational anesthesia. After induction of anesthesia with propofol,fentanyl, and cisatracurium, a double-lumen endobronchial tube was intubated and its position was checked by using fiberoptic bronchoscopy. Anesthesia was maintained with sevoflurane and remifentanil. One-lung ventilation (OLV) was performed during the thoracoscopic operation. Values of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), arterial partial pressure of oxygen (PaO2), arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2), and peak airway pressure (Ppeak) were recorded at following time points: before anesthesia induction, after anesthesia induction, before OLV, 30 min after OLV, and end of surgery.Results The operation was successfully completed in all the patients. The total operation time was (425.7±90.1) min and the anesthesia time was (497.3±84.6) min. The volume of fluid given intraoperatively was (3020±606) ml, including crystal solution (2020±527) ml and colloid solution (1000±316) ml. Two patients received 400 ml red blood cells. The volume of blood loss and urinary output intraoperatively were (204±80) ml and (700±231) ml, respectively. The SBP values after anesthesia induction, before OLV, and at the end of surgery were significantly lower than that before anesthesia induction (q=7.607，P<0.05；q=4.890，P<0.05；q=3.713,P<0.05); the MAP after anesthesia induction was significantly lower than that before anesthesia induction (q=5.560，P<0.05). No significant difference was found between values of DBP and HR(F=2.31,P=0.070；F=0.45,P=0.770). The PaCO2and Ppeak values at 30 min after OLV were significantly higher than those after anesthesia induction (q=5.657，P<0.05；q=8.132，P<0.05), and the PaO2values at 30 min after OLV were significantly lower than those after anesthesia induction (q=14.375，P<0.05). A total of 8 cases were given more than one kind of vasoactive drugs. The SpO2dropped in 4 cases at the beginning of OLV, and recovered after blowing 2 L/min oxygen into the right lung and adding 5 cm H2O PEEP to the left lung. Nine cases returned to the general ward after operation and 3 cases were transferred to ICU. No postoperative anesthesia-related complications occurred, such as reexpansion pulmonary edema and atelectasis. Conclusions The surgery of combined thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy presents anesthetists with more challenges. Reasonable management skills are essential to ensure anesthetic quality and patient safety.

Thoracoscopy; Laparoscopy; Anesthesia; Esophagectomy

R614.2

A

1009-6604(2015)04-0293-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.002

2014-09-23)

*通訊作者，E-mail：iamwuchangyi@yahoo.com.cn

① 胸外科