經(jīng)臍單一部位腹腔鏡手術(shù)治療小兒先天性肥厚性幽門狹窄30例

陳建雷 吳 繽 孫慶林 顧志成 朱 杰

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科，蘇州 215003)

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·臨床論著·

經(jīng)臍單一部位腹腔鏡手術(shù)治療小兒先天性肥厚性幽門狹窄30例

陳建雷 吳 繽*孫慶林 顧志成 朱 杰

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科，蘇州 215003)

目的 探討經(jīng)臍單一部位腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)治療小兒先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis, CHPS)的臨床療效。 方法 2012年8月～2013年12月，我科應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)臍單一部位行幽門環(huán)肌切開術(shù)治療小兒先天性肥厚性幽門狹窄30例。術(shù)中在臍部置入5 mm trocar，放置腹腔鏡，在臍環(huán)皺褶旁右側(cè)放置2個(gè)3 mm trocar，先后置入電鉤、抓鉗和幽門分離器，完成幽門環(huán)肌切開術(shù)。 結(jié)果 30例手術(shù)順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間25～55 min，(35.9±12.1)min。無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6 h拔除胃管，從喂糖水逐漸過渡至喂奶。術(shù)后住院3～6 d，(3.8±1.1)d。切口隱蔽且美觀。30例術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，生長發(fā)育均恢復(fù)正常，臍部外觀美觀，幾乎無法觀察到手術(shù)瘢痕。 結(jié)論 經(jīng)臍一單部位腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)治療小兒先天性肥厚性幽門狹窄安全可靠，療效滿意，切口隱蔽且美觀。

經(jīng)臍單一部位； 腹腔鏡； 先天性肥厚性幽門狹窄

經(jīng)臍單一部位腹腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)將切口置于人體隱蔽部位，術(shù)后腹部無明顯瘢痕，代表當(dāng)前腹腔鏡技術(shù)的先進(jìn)理念，是一種經(jīng)自然通道的微創(chuàng)技術(shù)[1]。2012年8月～2013年12月，我科應(yīng)用LESS行幽門環(huán)肌切開術(shù)治療小兒先天性肥厚性幽門狹窄30例，均獲得成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男22例，女8例。平均年齡28 d(19～50 d)。平均體重3.4 kg(2.6～5.2 kg)。足月兒27例，早產(chǎn)兒3例。均有嘔吐、消瘦等癥狀，經(jīng)B超及上消化道造影確診為先天性肥厚性幽門狹窄。合并肺炎2例，營養(yǎng)不良8例，中度以上脫水3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行性加重嘔吐，嘔吐物為奶汁和奶塊，右上腹可觸及橄欖樣腫塊，B超示幽門環(huán)肌肥厚度超過4 mm以上，無循環(huán)衰竭。

1.2 方法

術(shù)前積極補(bǔ)液治療脫水、酸中毒及電解質(zhì)平衡紊亂后，留置胃管。全麻氣管插管復(fù)合麻醉。在臍部正中置入5 mm trocar，緩慢注入CO2氣體，建立氣腹，氣腹壓力為8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，放置30°腹腔鏡，在臍環(huán)右側(cè)緊貼皺褶旁皮膚9、12點(diǎn)處(圖1)分別切開皮膚后穿刺放置3 mm trocar。于12點(diǎn)處置入腸鉗或無損傷鉗固定十二指腸第一部，并相應(yīng)旋轉(zhuǎn)，使幽門前無血管區(qū)暴露于視野，于9點(diǎn)處置入電鉤，自十二指腸向胃端切開幽門漿膜層及部分淺肌層，再換用幽門分離鉗將肌層完全分開，使黏膜完全膨出。向胃管內(nèi)沖入氣體，胃充盈后，觀察幽門通過是否通暢，有無漏氣現(xiàn)象。檢查無異常后，排出氣體，去除器械，穿刺孔使用可吸收線縫合腹膜層及肌層，皮膚用3M膠貼黏合。

圖1 臍部正中置入5 mm trocar，放置腹腔鏡，在臍環(huán)右側(cè)皺褶旁皮膚9、12點(diǎn)處分別穿刺放置3 mm trocar

2 結(jié)果

30例手術(shù)順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間25～55 min，(35.9±12.1)min；術(shù)中出血量5～10 ml，(7.4±1.1)ml。無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6 h拔除胃管，從喂糖水逐漸過渡至喂奶。術(shù)后住院3～6 d，(3.8±1.1)d。30例術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，生長發(fā)育均恢復(fù)正常，臍部切口隱蔽且美觀，幾乎觀察不到手術(shù)瘢痕。

3 討論

腹腔鏡下行幽門環(huán)肌切開術(shù)由Alain等[2]首先報(bào)道，一系列研究[3，4]表明腹腔鏡下行幽門環(huán)肌切開術(shù)是安全可靠的。與環(huán)臍手術(shù)相比，其美容效果難以體現(xiàn)其優(yōu)越性[5]。目前，腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)是基于3個(gè)或2個(gè)手術(shù)切口[6]。該技術(shù)的缺點(diǎn)是臍部外均有1～2個(gè)3 mm皮膚戳孔小切口，雖然切口瘢痕小，但仍清晰可見，隨年齡增長，特別在瘢痕體質(zhì)患兒中會(huì)更加明顯，影響美觀。

LESS是利用臍部這單一的手術(shù)部位放置手術(shù)器械完成手術(shù)，手術(shù)瘢痕隱蔽。但該種手術(shù)方法給外科醫(yī)生帶來一系列的挑戰(zhàn)，其中腔鏡和手術(shù)器械之間空間的缺乏導(dǎo)致有限的操作性，這一困難在小嬰兒中尤為突出。目前，該技術(shù)多采用2種方法：一種是通過單一的皮膚切口，利用多個(gè)trocar在筋膜中穿刺進(jìn)腹,該方法理論上會(huì)留下潛在的筋膜缺陷；另一種方法是通過臍部單一的皮膚及筋膜切口直接穿刺置入手術(shù)器械，不需要套管，缺點(diǎn)是因缺少trocar當(dāng)器械切換后很容易漏氣。

LESS行闌尾切除在1992年首見報(bào)道[7],但該技術(shù)的發(fā)展受到一定限制，由于缺少足夠的技術(shù)支持，而且絕大數(shù)的手術(shù)操作需要特殊的接入設(shè)備及靈活的手術(shù)器械。多腔接入設(shè)備的出現(xiàn)使腔鏡器械通過單一部位插入成為可能，例如R-Port[8]、Triport[9]、SILS-port以及Multitrocar系統(tǒng)[10]。目前，Multitrocar系統(tǒng)需要至少20 mm切口，比新生兒及小年齡患兒的臍部都要大,正常嬰兒臍部不易插入那些大型設(shè)備。該技術(shù)經(jīng)過我們改良后變得較為簡單，切口同樣位于臍部這單一部位，在臍旁皺褶處應(yīng)用創(chuàng)傷更為小的3 mm trocar,術(shù)后幾乎無瘢痕可見，同時(shí)不需要擴(kuò)大臍部，不需要特殊的手術(shù)器械，也避免了漏氣的麻煩。術(shù)者右手持幽門分離鉗，左手持無損傷抓鉗，鉗抓胃體前壁近幽門處并適當(dāng)向前下翻轉(zhuǎn)，可良好暴露幽門管對(duì)系膜側(cè)，使之正對(duì)幽門分離鉗，便于切開及分離。雖然抓鉗、幽門分離鉗及視鏡同向且較為靠近，但因操作幅度小，三者之間影響不大。相對(duì)其他腹腔鏡手術(shù)而言，腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)本身的特點(diǎn)決定其更適合LESS，操作相對(duì)簡單，易于掌握。

我們認(rèn)為經(jīng)臍單一部位腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)是一種可行的且安全有效的改良術(shù)式，只需在切口選擇上作細(xì)微的改變，經(jīng)過一定的學(xué)習(xí)曲線，即可熟練掌握，不需要更高級(jí)的腹腔鏡操作器械。此項(xiàng)改良手術(shù)既具有與目前普遍采用的各種腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)相同的各項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，如術(shù)后恢復(fù)至喂養(yǎng)的時(shí)間較快、術(shù)后嘔吐發(fā)生減少、疼痛減輕、術(shù)后出院更早等，同時(shí)外觀上無臍外切口，僅有臍部切口且小而隱匿，借助臍部的天然痕跡，更加美觀。保證療效的同時(shí)，將腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)由微創(chuàng)手術(shù)改良為無瘢痕手術(shù)，令患兒家屬更加滿意。

1 Uchida H, Kawashima H, Goto C, et al. Inguinal hernia repair in children using single-incision laparoscopic-assisted percutaneous extraperitioneal closure. J Pediatr Surg,2010,45(12):2386-2389.

2 Alain JI，Grousseau D, Terrier G．Extramucosal pyloromyotomy by laparoscopy．J Pediatr Surg，1991，26(10)：1191-1192．

3 Campbell BT, McLean K, Barnhart DC, et al. A comparison of laparoscopic and open pyloromyotomy at a teaching hospital. J Pediatr Surg,2002,37(7):1068-1071.

4 於林軍，羅春芬，宋代強(qiáng)，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄的臨床療效比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(6):508-510.

5 St Peter SD，Holcomb GW Ⅲ, Calkins CM, et al. Open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis. A prospective, randomized trial. Ann Surg,2006,244(3):363-370.

6 陳蘭萍，任紅霞，吳曉霞,等．兩孔法腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)270例．臨床小兒外科雜志，2008，7(3)：8-9．

7 Pelosi MA, Pelosi MA. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy).J Reprod Med,1992,37(7):588-594.

8 Chamberlain RS, Sakpal SJ. A comprehensive review of single-incision laparoscopic surgery and natural orifice transluminal endoscopic surgery techniques for cholecystectomy. J Gastrointest Surg,2009,13(9):1733-1740.

9 Hansen EN, Muensterer OJ, Georgeson KE, et al. Single incision pediatric endosurgery: lessons learned from our first 224 laparoendoscopic single-site procedures in children. Pediatr Surg Int，2011,27(6):643-648.

10 Romanelli JR, Earle DB. Single-port laparoscopic surgery: an overview. Surg Endosc,2009,23(7):1419-1427.

(修回日期：2014-10-29)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Transumbilical Single-site Laparoscopic Pyloromyotomy for Congenital Hypertrophic Pyloric Stenosis in 30 Children

ChenJianlei,WuBin,SunQinglin,etal.

DepartmentofSurgery,Children’sHospitalAffiliatedtoSuzhouUniversity,Suzhou215003,China

WuBin,E-mail:wb97245@sina.com

Objective To investigate the clinical efficacy of transumbilical single-site laparoscopic pyloromyotomy for treating congenital hypertrophic pyloric stenosis (CHPS). Methods From August 2012 to December 2013, transumbilical single-site laparoscopic pyloromyotomy was applied in 30 cases of CHPS． The procedure was performed by using a 5 mm trocar in the navel for the laparoscope and two 3 mm trocars in the right side of umbilical ring crease. Through these 3 mm trocars, a hook electrode, a non-traumatic grasping forceps, and a dissecting forceps were in turn utilized to carry out pyloromyotomy． Results All the 30 patients underwent laparoscopic pyloromyotomy successfully without conversion to open operations. The duration of operation was 25-55 min (35.9±12.1 min). The nasogastric tube was removed about 6 hours after operation, and oral feeding was given gradually from water to full milk. On the 3-6 d (3.75±1.12 d) after operation, the patients were discharged without postoperative complications. The incisional scars had satisfying appearance. Follow-up scheduled for 3-6 months showed that all the patients were normally developed.Umbilical scar was hardly observed. Conclusion Transumbilical single-site laparoscopic pyloromyotomy is a safe and reliable procedure, with good cosmetic outcomes.

Transumbilical single-site; Laparoscopy; Congenital hypertrophic pyloric stenosis

R726.1

A

1009-6604(2015)04-0312-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.007

2014-07-23)

*通訊作者，E-mail：wb97245@sina.com