遲 垚吳群紅 李 斌 高力軍 李 葉 梁立波 丁 玎 宋 健 郝 模

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150081 2.國家衛(wèi)生計生委財務(wù)司 北京 100044 3.復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心 上海 200032

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·藥物政策·

基本藥物制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入結(jié)構(gòu)的影響
——基于山西省的調(diào)查研究

遲 垚1吳群紅1李 斌2高力軍1李 葉1梁立波1丁 玎1宋 健1郝 模3

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150081 2.國家衛(wèi)生計生委財務(wù)司 北京 100044 3.復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心 上海 200032

目的：分析基本藥物制度對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)的影響。方法：對山西省實施基本藥物制度的58家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入狀況與結(jié)構(gòu)變化趨勢進(jìn)行分析。結(jié)果：隨著政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的增加，基本藥物制度基本實現(xiàn)全覆蓋，基本藥物收入占藥品收入比重從2009年的20.45%上升到2013年97.03%，藥品收入占總收入的比重下降了18.4%；與此同時，財政補(bǔ)助收入占總收入的比重從2009年的25.77%上升到2013年的54.16%，但業(yè)務(wù)收入占總收入比重總體呈下降趨勢。結(jié)論：基本藥物制度需要政府財政的大力支持，在進(jìn)一步完善基層基本藥物清單和基層財政補(bǔ)助政策的同時，完善醫(yī)生薪酬和激勵機(jī)制并改革不合理的醫(yī)生勞務(wù)定價和補(bǔ)償機(jī)制。

基本藥物制度； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院； 收入結(jié)構(gòu)

國家基本藥物制度是由國家制定基本藥物目錄，統(tǒng)一招標(biāo)藥品企業(yè)生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送，由政府監(jiān)督管理基本藥物的使用、價格、銷售、質(zhì)量等多個環(huán)節(jié)的制度。[1]針對我國長期存在的“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象以及藥品供應(yīng)與使用不合理問題，國家發(fā)展改革委和原衛(wèi)生部于2009年8月發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》(衛(wèi)藥政發(fā)〔2009〕78號)，標(biāo)志著我國正式啟動國家基本藥物制度建設(shè)?；舅幬镏贫茸詥右詠碇饕诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)實施，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)和運行產(chǎn)生了較大的影響。

目前，關(guān)于基本藥物制度的研究主要聚焦于基本藥物制度對藥品價格、藥品收入的影響[2-3]，以及基本藥物制度實施前后的變化[4-5]，從收入結(jié)構(gòu)的整體變化角度，尤其是從基本藥物制度實施與政府財政補(bǔ)助之間關(guān)系的角度開展研究的較少。本文通過基本藥物制度實施前后5年的財務(wù)數(shù)據(jù)，分析基本藥物制度實施對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入結(jié)構(gòu)的影響，為進(jìn)一步完善基本藥物制度提供政策建議。

1 資料與方法

從山西省隨機(jī)抽取4個縣的58家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為研究對象，分別搜集各縣2009—2013年的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)收入數(shù)據(jù)，于2014年1—2月進(jìn)行實地調(diào)查。采用EXCEL2007進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并采用描述性統(tǒng)計方法對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入情況以及收入結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行分析。

本研究中將總收入界定為4個樣本縣58家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入的平均值，包括醫(yī)療收入、藥品收入、財政補(bǔ)助收入和其他收入。醫(yī)院業(yè)務(wù)收入包括醫(yī)療收入和藥品收入。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2013年58家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均職工數(shù)29人，平均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)26.22人，平均實有床位數(shù)24.14張，平均實際開放總床日數(shù)8 419.22張。如表1所示，2009—2013年，58家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收支略有結(jié)余，其中藥品收支和醫(yī)療收支基本呈赤字狀態(tài)，尤其醫(yī)療收入虧損逐年增大，2013年醫(yī)療收入虧損1 495.21萬元。在業(yè)務(wù)收支赤字狀態(tài)下，總收支略有結(jié)余，說明財政補(bǔ)助資金發(fā)揮了較好的補(bǔ)償作用。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支結(jié)余情況(萬元)

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入結(jié)構(gòu)總體變化情況

2009—2013年，58家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入增長了1.02倍，總收入水平顯著上升，平均增長率為119.23%。在總收入結(jié)構(gòu)上，政府的財政補(bǔ)助收入占總收入的比重上升了28.39%，藥品收入占總收入的比重下降了18.43%。2009—2011年，醫(yī)療收入呈現(xiàn)下降趨勢，2012年后呈上升趨勢。同時，業(yè)務(wù)收入占比呈下降趨勢，由2009年的66.73%降至2013年的43.52%。如表2所示，2009年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入主要來源于藥品收入，占總收入的40.70%，財政補(bǔ)助收入僅占總收入的25.77%；2010年兩者比例基本持平；2011年之后，財政補(bǔ)助收入成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要收入來源，由2011年的42.03%上升到2013年的54.16%，而藥品收入占比由2011年的40.70%下降到2013年的22.27%。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入結(jié)構(gòu)總體情況(%)

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入與基本藥物收入變化情況

2009—2013年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入逐年上升，但在總收入中所占比例呈下降趨勢，由2009年的40.70%下降到2013年的22.27%。由于山西省從2011年開始加大基本藥物制度實施力度，2012年基本實現(xiàn)基本藥物制度全覆蓋，所以藥品收入在2011年和2012年下降尤為迅速。同時，自2009年基本藥物制度實施以來，基本藥物收入占藥品收入比例穩(wěn)步攀升，如表3所示，2009—2013年，基本藥物收入占藥品收入百分比由20.45%上升至97.03%，說明山西省基本藥物制度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施情況良好。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入與基本藥物收入情況(%)

2.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補(bǔ)助收入變化情況

2009—2013年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入與財政補(bǔ)助收入均顯著增長，財政補(bǔ)助收入占總收入的比重呈現(xiàn)穩(wěn)步上升的趨勢，由2010年的29.99%上升至2013年的54.16%；2010—2013年財政補(bǔ)助收入占總收入比重的環(huán)比增長率分別為16.38%、40.15%、19.20%和8.15%。2009—2013年，總收入平均增長率為119.24%，財政補(bǔ)助收入平均增長率為143.57%，顯示財政補(bǔ)助收入的增長速度明顯快于總收入(表4)。

表4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入與財政補(bǔ)助收入情況

2.5 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)變化情況

藥品收入在業(yè)務(wù)收入中所占的比重逐年下降，由2009年的61.00%下降至2013年的51.17%，而醫(yī)療收入占業(yè)務(wù)收入的比例大體呈上升趨勢，由2009年的39.00%上升至2013年的48.83%。同時，2010—2013年醫(yī)療收入占業(yè)務(wù)收入比重的環(huán)比增長率分別為-4.64%、2.82%、25.08%和2.09%，藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重的環(huán)比增長率分別為2.97%、-1.67%、-15.53%和-1.92%(表5)。

表5 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)變化情況

3 討論

3.1 政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)助力度逐步加強(qiáng)

在基本藥物制度實施前，政府允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的藥品有15%的加成率[6]，藥品收入是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源。實行基本藥物制度后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去了收入的主要來源，為此，政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予相應(yīng)的財政補(bǔ)助，2011年山西省政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政性衛(wèi)生支出達(dá)10.82億元，僅次于對縣醫(yī)院的投入水平[7]，保證了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性運行，對藥品收入的依賴性相應(yīng)降低[8]。政府對實施基本藥物制度機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)助是該制度實施的重要制度保障。

3.2 收入主要來源由藥品收入轉(zhuǎn)變?yōu)樨斦a(bǔ)助收入，但收支仍然存在缺口

基本藥物制度全面實施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來源由藥品收入轉(zhuǎn)變?yōu)樨斦a(bǔ)助收入。國家的財政支持力度逐漸加強(qiáng)，特別是在2012年和2013年，山西省實現(xiàn)了基本藥物制度在政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室的全覆蓋，2012年和2013年財政補(bǔ)助收入占總收入的比例分別達(dá)到50.10%和54.16%。政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行財政補(bǔ)助能夠保證機(jī)構(gòu)的正常運行，但長期的、巨額的財政補(bǔ)助不僅會給政府帶來負(fù)擔(dān)，而且也會導(dǎo)致醫(yī)院過于依賴政府補(bǔ)助，失去運營的主動性[9]；醫(yī)務(wù)人員只依靠國家的財政補(bǔ)助獲得固定工資，工作積極性下降，可能產(chǎn)生推諉病人的現(xiàn)象。

在政府財政補(bǔ)助到位的情況下，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然產(chǎn)生虧損現(xiàn)象?？赡艿脑蚴橇悴盥收咭笕∠?5%的藥品加成，但在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際藥品銷售中，藥品加成率遠(yuǎn)不止15%，政府只是對15%的加成費用進(jìn)行補(bǔ)貼，其他部分并沒有補(bǔ)償。[10]

3.3 基本藥物制度對業(yè)務(wù)收入、醫(yī)療收入產(chǎn)生一定影響

在基本藥物制度實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入明顯下降，雖然醫(yī)療收入占業(yè)務(wù)收入的比例呈上升趨勢，但醫(yī)療收入占比始終沒有超過藥品收入。這是因為基本藥物制度實施后，盡管醫(yī)生開大處方等不合理用藥行為得到有效控制，然而由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展部分手術(shù)和治療的藥品不在基本藥物目錄內(nèi)，導(dǎo)致病人無法用藥而流向上級大醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)量下降，醫(yī)療收入降低。[11]基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的藥品數(shù)量減少，醫(yī)生和患者的長期用藥習(xí)慣被打破，也導(dǎo)致一些基層醫(yī)生對基本藥物使用的積極性下降，同時我國的《國家基本藥物目錄》每三年調(diào)整一次，滯后于發(fā)達(dá)國家的調(diào)整周期。[12]此外，由于沒有建立起與醫(yī)生勞動相匹配的薪酬制度和激勵機(jī)制，醫(yī)生勞動技術(shù)收入定價不合理的問題始終未得到合理解決，這使得基層醫(yī)生提供衛(wèi)生服務(wù)的動力不足，從而導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務(wù)量下降，業(yè)務(wù)收入降低。單方面控制藥品收入對于解決我國的“看病難、看病貴”問題遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，探索提高醫(yī)生醫(yī)療勞務(wù)收入，使得醫(yī)生能夠依靠自己的勞動和知識技能獲得合理收入，適當(dāng)用藥和檢查，改善“以藥養(yǎng)醫(yī)”、控制藥價和醫(yī)療費用不合理增長，同時將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運營引入正軌也是解決問題的關(guān)鍵。[13]

4 建議

4.1 建立健全以財政補(bǔ)償為主的多種補(bǔ)償方式

一是將財政補(bǔ)助制度化和規(guī)范化，確立財政補(bǔ)償為主的穩(wěn)定機(jī)制。應(yīng)繼續(xù)保持財政向基層衛(wèi)生傾斜，保證政府補(bǔ)助資金及時、足額到位。二是明確省級政府補(bǔ)助為主的定位，同時強(qiáng)化中央財政轉(zhuǎn)移支付。如，山西省可以發(fā)揮自身煤炭資金的優(yōu)勢，保證省級政府補(bǔ)助為主要補(bǔ)助來源，結(jié)合中央財政的轉(zhuǎn)移支付政策，減小地區(qū)間差異。三是充分發(fā)揮醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等多種補(bǔ)償方式的作用。提高新農(nóng)合報銷力度，加大醫(yī)保對基本藥物的補(bǔ)助水平，提高對基本藥物的使用。此外，還應(yīng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，從而提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)收入占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的比重。

4.2 明確基本藥物制度定位，建立基藥目錄更新機(jī)制

明確基本藥物制度的基本定位，即公平可及、安全有效、合理使用，基本藥物制度不應(yīng)作為降低醫(yī)療費用的手段，而是應(yīng)作為適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、保證群眾基本用藥的有效途徑。此外，建立更新基本藥物目錄的適宜機(jī)制。成立專門的基本藥物目錄制定部門，并由專人負(fù)責(zé)，提高工作效率，縮短我國基本藥物目錄調(diào)整周期，根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境適時作出調(diào)整。

4.3 建立促進(jìn)合理用藥的激勵約束機(jī)制

建立監(jiān)測基本藥物合理用藥的體系，減少或避免發(fā)生因財政補(bǔ)助不足而過度用藥的情況，探索醫(yī)務(wù)人員合理用藥的激勵機(jī)制，對能夠合理正確使用基本藥物的醫(yī)務(wù)人員給予獎勵，對醫(yī)務(wù)人員實施薪酬激勵機(jī)制，改革醫(yī)務(wù)人員的薪酬與考核制度，將醫(yī)務(wù)人員的績效與獎金掛鉤，提高醫(yī)療技術(shù)勞動報酬，提高基層醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和工作積極性，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用基本藥物。

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(編輯 趙曉娟)

Impacts of essential medicine system on revenue structure: Evidence from township health center in Shanxi Province

CHIYao1,WUQun-hong1,LIBin2,GAOLi-jun1,LIYe1,LIANGLi-bo1,DINGDing1,SONGJian1,HAOMo3

1.SchoolofPublicHealth,HarbinMedicalUniversity,HarbinHeilongjiang150081，China2.TheDepartmentofFinance,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China3.ResearchInstituteofHealthDevelopmentStrategies,FudanUniversity,Shanghai200032,China

Objective: To analyze the effects of essential medicine system on revenue structures at primary medical institutions. Methods：Data on revenue status and structures from 58 township health centers in Shanxi Province was collected to analyze changes and trends. Results: Along with growing government investments in primary medical institutions, the essential medicine system has fundamentally realized full coverage. The percentage of essential medicine revenue to pharmaceutical revenue rose from 20.45% in 2009 to 97.03% in 2013, though the percentage of pharmaceutical revenue to total revenue dropped by 18.43%. The percentage of fiscal subsidy revenue in total revenue rose from 25.77% in 2009 to 54.16% in 2013, though the percentage of business revenue to total revenue dropped in general. Conclusions: The essential medicine system requires the government’s financial support. Essential medicine lists and primary financial aid policies should be further improved; doctor reimbursement and incentive mechanisms should be improved as well and unreasonable doctor service pricing and reimbursement mechanisms should be reformed.

Essential medicine system; Township health centers; Revenue structure

國家自然科學(xué)基金重點資助項目(71333003)；國家自然科學(xué)基金資助項目(71373062);健康領(lǐng)域社會風(fēng)險預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心項目

遲垚，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生政策。E-mail：chiyao163@163.com

吳群紅。E-mail：wuqunhong@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.04.005

2015-02-08

2015-03-21