周 琦 劉承芳 張林秀 周 歡 史耀疆

1.中國科學院地理科學與資源研究所農(nóng)業(yè)政策研究中心 北京 100101 2.中國科學院大學 北京 100049 3.四川大學華西公共衛(wèi)生學院 四川成都 610041 4.陜西師范大學教育實驗經(jīng)濟研究所 陜西西安 710119

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·衛(wèi)生服務(wù)研究·

農(nóng)村婦女主任對當?shù)匦l(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的評價及其影響因素

周 琦1,2劉承芳1張林秀1周 歡3史耀疆4

1.中國科學院地理科學與資源研究所農(nóng)業(yè)政策研究中心 北京 100101 2.中國科學院大學 北京 100049 3.四川大學華西公共衛(wèi)生學院 四川成都 610041 4.陜西師范大學教育實驗經(jīng)濟研究所 陜西西安 710119

目的：研究我國貧困農(nóng)村地區(qū)婦女主任對當?shù)夭煌l(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)(醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和態(tài)度)的滿意度評價及影響其評價的相關(guān)因素。方法：自行設(shè)計問卷，采取整群分層隨機調(diào)查方法，選取四川、甘肅和云南3省，14縣(區(qū))，120個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，993個農(nóng)村的婦女主任作為調(diào)查對象，就其對當?shù)夭煌l(wèi)生機構(gòu)(村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣婦幼保健站、縣醫(yī)院)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)評價進行調(diào)查，并基于Ordered Logit模型分析影響村婦女主任評價的因素。結(jié)果：在醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平方面，衛(wèi)生機構(gòu)的級別越高，村婦女主任對其評價越好。在醫(yī)務(wù)人員態(tài)度方面，衛(wèi)生機構(gòu)越基層，村婦女主任對其評價越好。影響村婦女主任對不同衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和態(tài)度評價的相關(guān)因素包括本村孕產(chǎn)婦保健基本情況、村婦女主任個人特征、村級社會經(jīng)濟情況。結(jié)論：農(nóng)村婦女主任對當?shù)夭煌l(wèi)生機構(gòu)提供的婦幼保健服務(wù)總體較為滿意，影響村婦女主任對衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和態(tài)度評價的相關(guān)因素因衛(wèi)生機構(gòu)的層級而異。通過提高農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平、改善縣級衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療人員的服務(wù)態(tài)度、加大農(nóng)村孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的供給力度、重點扶持農(nóng)村婦女主任開展孕產(chǎn)婦保健工作、強化農(nóng)村婦女主任孕產(chǎn)婦保健知識的宣傳和培訓以提高農(nóng)村婦女主任對不同衛(wèi)生機構(gòu)的滿意程度。

村婦女主任； 衛(wèi)生機構(gòu)； 孕產(chǎn)婦保健； 影響因素

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是我國衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，承擔著提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的職能，對保障和改善居民健康狀況具有重要意義。[1]婦幼保健作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的一級項目，通過孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等，對廣大孕產(chǎn)婦的疾病預防、診療及護理等具有積極作用。[2]

農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等是我國基層衛(wèi)生服務(wù)組織的提供主體，[3]而縣級綜合性醫(yī)院和縣婦幼保健站則是農(nóng)村地區(qū)提供孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的主要力量。[4]《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》將健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制重點改革內(nèi)容之一。[2]實施該改革以來，基層衛(wèi)生服務(wù)體系的功能有了明顯提高，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的開展比例超過了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

然而，我國東西部農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)，特別是婦幼衛(wèi)生保健工作之間卻存在著較大差異。[5]2011年衛(wèi)生部醫(yī)改監(jiān)測評價項目的調(diào)查顯示，西部地區(qū)有81.7%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了基本公共衛(wèi)生服務(wù)，顯著低于東部地區(qū)的87.4%。[1]健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，西部地區(qū)無疑是短板。

如何進一步改善西部地區(qū)基層公共衛(wèi)生服務(wù)的提供情況，切實提高采用率，消除短板？針對這個問題，現(xiàn)有相關(guān)研究主要集中在兩方面。一方面是基本衛(wèi)生服務(wù)功能的開展現(xiàn)狀及影響因素研究。[6]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)影響基本衛(wèi)生服務(wù)功能開展的因素包括社會經(jīng)濟因素、[7]醫(yī)療保障制度因素、[8-10]衛(wèi)生人力資源因素[11,12]等。另一方面是專門針對農(nóng)村孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的采用現(xiàn)狀及影響因素的研究。通過Logistic回歸分析，相關(guān)研究指出影響農(nóng)村孕產(chǎn)婦采用保健服務(wù)的因素主要有孕產(chǎn)婦年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟收入、就醫(yī)距離、生育活產(chǎn)兒數(shù)、是否主動獲取保健知識、母嬰保償制等。[13-17]

從上述文獻可以看出，對于不同衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)功能的研究，現(xiàn)有文獻主要集中在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這兩類基層衛(wèi)生機構(gòu)，但是對縣婦幼保健站及縣醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)功能的分析較少。與此同時，對孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的采用現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查研究主要針對孕產(chǎn)婦本身展開，而對于負責農(nóng)村婦幼保健工作的村干部(以下簡稱“村婦女主任”)的調(diào)查研究幾乎沒有。

在我國，村婦女主任是農(nóng)村社會發(fā)展中不可缺少的力量，是農(nóng)村婦女集體利益的代表者，維護農(nóng)村廣大婦女的合法權(quán)益，反映婦女的意見、建議和要求，普及婦幼衛(wèi)生保健和優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)教等知識。[18]村婦女主任直接面對本村育齡婦女，是農(nóng)村婦幼保健工作的前沿陣地。她們對當?shù)夭煌l(wèi)生機構(gòu)提供的孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的評價代表了農(nóng)村廣大孕產(chǎn)婦的基本權(quán)益，反映了她們的心聲。由村婦女主任集中反饋的評價能更有效地被上級政府部門接受和采納，有助于改善當?shù)匦l(wèi)生機構(gòu)在孕產(chǎn)婦保健服務(wù)方面的水平，為廣大農(nóng)村婦女謀福利。

農(nóng)村基層各衛(wèi)生機構(gòu)在孕產(chǎn)婦保健方面的醫(yī)療設(shè)備供給、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度是衡量其孕產(chǎn)婦保健服務(wù)提供質(zhì)量的重要因素。[4]因此村婦女主任對當?shù)匦l(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的評價，具體在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和態(tài)度的評價至關(guān)重要?；诖耍狙芯坑?012年6月對四川、甘肅、云南三省貧困農(nóng)村地區(qū)的村婦女主任展開調(diào)查，希望為改善貧困農(nóng)村地區(qū)婦幼保健狀況，制定良好的健康教育和行為干預計劃提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于四川、甘肅和云南3省、14個縣(區(qū))、120個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的問卷調(diào)查。研究對象是村里主管婦幼保健工作的村干部，即村婦女主任。抽樣工作分以下三步進行。第一步，在聯(lián)合國兒童基金會的協(xié)助下，選取四川、甘肅和云南的14個項目縣作為樣本縣。第二步，從每個樣本縣選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠提供住院分娩服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)。第三步，在每個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府通知下轄的所有行政村的村婦女主任到鄉(xiāng)鎮(zhèn)來參加調(diào)研。共計有993個行政村的村婦女主任到鄉(xiāng)鎮(zhèn)參加了本次調(diào)研，這993個村即為樣本村，對應的993個村婦女主任即為最終分析的有效樣本。其中，四川省162個(占16.3%)，甘肅省414個(占41.7%)，云南省417個(占42.0%)。調(diào)查時間為2012年6月。

自行設(shè)計問卷。問卷包括四個部分：村婦女主任的基本信息、該村婦幼保健的宣傳動員情況、該村婦幼保健服務(wù)的提供和采用情況以及該村基本社會經(jīng)濟情況。問卷經(jīng)專家組評定、預調(diào)查及修訂后正式實施調(diào)查。每個縣配備4～5名調(diào)查隊員在縣婦幼保健站工作人員的陪同下，前往樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)，邀請村婦女主任到鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府開展問卷調(diào)查，并當場回收。實際發(fā)放問卷993份，有效回收問卷990份，有效率為99.7%。

1.2 研究方法

本研究主要關(guān)注農(nóng)村婦女主任對當?shù)厮念愋l(wèi)生機構(gòu)(村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣婦幼保健站、縣醫(yī)院)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)方面的評價，包括各衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度的評價。村婦女主任的滿意度評價具體是請村婦女主任按照“不滿意=0；一般=1；滿意=2”給相應衛(wèi)生機構(gòu)的上述三個層面打分。因此，本文采用離散選擇模型來研究村婦女主任的滿意度評級。

離散選擇模型中，個體面臨的選擇有時是多值的。對于3個及以上選項可以選擇采用Ordered Logit模型，其主要原因在于這些選項被賦予的值是有意義的順序，而非隨意的賦值，因此本研究采取Ordered Logit模型。[19]

采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件錄入數(shù)據(jù)并進行分析，對變量數(shù)據(jù)特征采用描述性統(tǒng)計、對影響村婦女主任評價的因素采用Ordered Logit模型進行分析。檢驗水平α=0.05。村一級影響村婦女主任對衛(wèi)生機構(gòu)的評價的某些不可觀測的因素在同一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)部的不同村婦女主任之間可能是相關(guān)的。鑒于此，在Ordered Logit模型中，將標準誤在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級進行聚類(cluster)，從而獲得穩(wěn)健標準誤。

1.3 變量定義

本研究被解釋變量即村婦女主任對當?shù)夭煌l(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度的評價。評價分為三個等級：不滿意=0；一般=1；滿意=2。

基于村婦女主任調(diào)研所提供的信息，本研究構(gòu)建了以下三大類解釋變量。一是本村孕產(chǎn)婦保健基本情況變量，包括孕產(chǎn)婦的住院分娩率*本文中，住院分娩率用2011年樣本村在醫(yī)院分娩的人數(shù)占總分娩人數(shù)的百分比表示。數(shù)據(jù)由村婦女主任的調(diào)查問卷所得。、至少五次產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦比例*本文中，至少五次產(chǎn)檢比例用2011年樣本村五次及以上產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦人數(shù)占總分娩人數(shù)的百分比表示。數(shù)據(jù)由村婦女主任的調(diào)查問卷所得。、上級是否有政策支持村婦女主任開展相關(guān)工作、是否有上級部門監(jiān)管村婦女主任工作。二是村婦女主任個人特征變量，包括年齡、文化程度、從事婦女主任工作的年限、政府補助金額。三是村級基本特征變量，包括本村村醫(yī)人數(shù)、本村有電話戶數(shù)、村里是否通大路。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

調(diào)查對象的村婦女主任均為女性，平均年齡為38.46歲，文化程度為高中及以上的占48.93%，其中以高中或中專(占38.39%)、初中(占38.02%)最為集中。從事村婦女主任的平均年限為9年，政府每年給村婦女主任的補助約為860元(表1)。

對村婦女主任的調(diào)查結(jié)果表明，樣本村孕產(chǎn)婦的住院分娩率為85.57%，至少五次產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦比例為77.84%。在婦女保健相關(guān)政策的宣傳和動員方面，有80.30%的村婦女主任認為上級有政策鼓勵開展孕產(chǎn)婦保健的宣傳動員工作；69.76%的村婦女主任認為上級部門會對其宣傳動員工作進行監(jiān)督(表1)。

從樣本村的社會經(jīng)濟基本特征來看，絕大多戶通自來水的村占60.73%，其中每家每戶通自來水的村占23.21%，沒有或幾乎沒有通自來水的村占29.99%。93.85%的村婦女主任認為本村有可以通汽車的大路。村衛(wèi)生室到本村村委會的距離最近，為0.79公里，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到本村村委會的距離為8.55公里。而縣婦幼保健站、縣醫(yī)院到村委會的距離均超過了45公里(表1)。

表1 各變量基本特征描述統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)來源：作者調(diào)查。

2.2 村婦女主任對當?shù)匦l(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的評價

表2顯示了村婦女主任對村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣的各級衛(wèi)生機構(gòu)在孕產(chǎn)婦保健服務(wù)方面的評價，具體包括醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和態(tài)度這三方面。村婦女主任對不同衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的評價集中體現(xiàn)著農(nóng)村廣大婦女的心聲，反映了農(nóng)村婦女對不同衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的滿意程度?？傮w而言，村婦女主任對衛(wèi)生機構(gòu)提供的孕產(chǎn)婦保健服務(wù)滿意度較高。

表2 村婦女主任對不同衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦

數(shù)據(jù)來源：作者調(diào)查。

從村婦女主任對不同衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的醫(yī)療設(shè)備的評價來看，衛(wèi)生機構(gòu)級別越高，村婦女主任對其評價越好。有78.80%的村婦女主任對縣醫(yī)院孕產(chǎn)婦保健相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備滿意。有41.78%的村婦女主任對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院該方面的醫(yī)療設(shè)備滿意。相比之下，只有18.82%的村婦女主任對村衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)備滿意。

從村婦女主任對不同衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的評價來看，也表現(xiàn)出類似的規(guī)律。有73.90%的村婦女主任對縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在孕產(chǎn)婦保健方面的技術(shù)水平滿意，有73.27%的村婦女主任對縣婦幼保健站醫(yī)務(wù)人員該方面的技術(shù)水平滿意。相比之下，對村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平滿意的比例只有37.64%。

然而，從村婦女主任對不同衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健相關(guān)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的評價來看，卻表現(xiàn)出截然相反的規(guī)律。村婦女主任對當?shù)卮逍l(wèi)生室孕產(chǎn)婦保健醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意的比例最高，達到71.65%。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員態(tài)度滿意的比例為66.38%。對本縣縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員態(tài)度的滿意率最低，為57.34%。

2.3 影響村婦女主任對孕產(chǎn)婦保健服務(wù)評價的相關(guān)因素

表3是基于Ordered Logit模型估計影響村婦女主任評價不同衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療人員技術(shù)水平和態(tài)度的相關(guān)因素。在控制了村婦女主任基本特征和村級社會經(jīng)濟基本特征情況下，影響村婦女主任對不同衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療人員技術(shù)水平和態(tài)度評價的因素各不相同。

2.3.1 對孕產(chǎn)婦保健醫(yī)療設(shè)備的評價

從村衛(wèi)生室層面來看，由列(1)可知，孕產(chǎn)婦住院分娩率、至少五次產(chǎn)檢的比例、上級部門是否有措施支持村婦女主任開展工作是村婦女主任評價滿意度的影響因素。這三個因素的優(yōu)勢比(Odds Ratio，簡稱OR)均大于1(OR=3.988，OR=1.908，OR=1.616)，表明本村孕產(chǎn)婦選擇在醫(yī)院分娩的人數(shù)越多，本村孕產(chǎn)婦接受五次以上產(chǎn)檢的比例越高，當上級有措施支持村婦女主任開展相關(guān)工作時，村婦女主任對村衛(wèi)生室孕產(chǎn)婦保健醫(yī)療設(shè)備就越滿意。

表3 村婦女主任對孕產(chǎn)婦保健服務(wù)評價的相關(guān)因素

注：(1)模型結(jié)果報告的是優(yōu)勢比(Odds Ratio值)； (2)括號內(nèi)為聚類穩(wěn)健的標準誤； (3)*、**和***分別表示P<0.1、P<0.05和P<0.01； (4)數(shù)據(jù)來源：作者調(diào)查。

同理，分析列(2)～(4)可知，相比較于村衛(wèi)生室，影響村婦女主任對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院孕產(chǎn)婦保健醫(yī)療設(shè)備評價的因素則只有至少五次產(chǎn)檢的比例，且為正向影響。相比較于村衛(wèi)生室，所列因素對村婦女主任評價縣婦幼保健站和縣醫(yī)院孕產(chǎn)婦保健醫(yī)療設(shè)備的影響都不顯著。

2.3.2 對孕產(chǎn)婦保健醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的評價

分析列(5)～(8)可知，影響村婦女主任對不同衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平評價的相關(guān)因素也表現(xiàn)出類似的規(guī)律。住院分娩率、上級部門是否有措施支持村婦女主任開展工作是是村婦女主任評價村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意度的影響因素，且均具有正向影響。相比較于村衛(wèi)生室，影響村婦女主任對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院孕產(chǎn)婦保健醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平評價的因素則只有至少五次產(chǎn)檢的比例，且為正向影響。相比較于村衛(wèi)生室，所列因素對村婦女主任評價縣婦幼保健站和縣醫(yī)院孕產(chǎn)婦保健醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平影響都不顯著。

2.3.3 對孕產(chǎn)婦保健醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的評價

分析列(9)～(12)可知，在村衛(wèi)生室層面，各因素對村婦女主任評價孕產(chǎn)婦保健醫(yī)務(wù)人員態(tài)度都不顯著；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院層面，至少五次產(chǎn)檢的比例、上級部門是否有措施支持村婦女主任開展工作是村婦女主任評價村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意度的影響因素，且均為正向影響；住院分娩率、上級部門是否有措施支持村婦女主任開展工作是村婦女主任評價縣婦幼保健站和縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意度的影響因素，且均為正向影響。

除本村孕產(chǎn)婦保健相關(guān)特征外，其他的因素也會影響村婦女主任對不同衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)提供的滿意度評價。例如村婦女主任年齡、政府補助、是否絕大多戶通自來水對村婦女主任評價不同衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、態(tài)度有正向影響，而是否為高中及以上學歷、從事婦女主任年限、該衛(wèi)生機構(gòu)到村委會的距離對村婦女主任對上述的評價有負向影響。本村是否通大路對村婦女主任評價村衛(wèi)生室孕產(chǎn)婦保健醫(yī)療設(shè)備有負向影響，而對縣婦幼保健站、縣醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和態(tài)度的影響是正向的。

3 討論

3.1 農(nóng)村婦女主任對孕產(chǎn)婦保健服務(wù)滿意度總體較高，但仍低于城市水平

總體而言，農(nóng)村婦女主任對當?shù)夭煌l(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的滿意程度較高，具體表現(xiàn)在孕產(chǎn)婦保健的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度方面。這與農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)日益提升的醫(yī)療資源和技術(shù)水平密切相關(guān)。由調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，72%的村衛(wèi)生室為本村孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)婦保健相關(guān)服務(wù)(如B超、聽胎心、量宮高等)，而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上級別的衛(wèi)生機構(gòu)，均有超過90%的比例提供該服務(wù)。從“即便是宣傳動員，有些婦女仍不愿去醫(yī)院分娩”的原因來看，只有1位村婦女主任認為是“醫(yī)院設(shè)備設(shè)施不安全”；2位村婦女主任認為是“醫(yī)生技術(shù)水平太差”；9位村婦女主任認為是“醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不好”，可見村婦女主任對當?shù)夭煌l(wèi)生機構(gòu)就孕產(chǎn)婦保健服務(wù)提供的水平和質(zhì)量來看，總體滿意程度較高。但是，即便是村婦女主任對孕產(chǎn)婦保健服務(wù)醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度滿意度最高的衛(wèi)生機構(gòu)，其滿意率分別為78.8%、73.9%和71.7%。有類似的調(diào)查北京市孕產(chǎn)婦保健服務(wù)滿意度的研究表明，孕產(chǎn)婦對醫(yī)療設(shè)施和環(huán)境、技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度的滿意度分別達到了88.0%、89.3%和85.8%。[20]可見，村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度仍有很大的提升空間。

3.2 農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平有待提高

相對于縣級醫(yī)院資源的先進性、可及性和豐富性，村婦女主任對越高級別醫(yī)院的孕產(chǎn)婦保健醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平的滿意度越高，顯著高于農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)，特別是村衛(wèi)生室。這與山東省城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦對孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的滿意度的研究結(jié)果相類似。衛(wèi)生機構(gòu)硬件配套設(shè)施是孕產(chǎn)婦滿意度的重要關(guān)聯(lián)因素，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對孕產(chǎn)婦就診環(huán)境和設(shè)施關(guān)注較少，再加上農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，因此農(nóng)村廣大孕產(chǎn)婦對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的滿意度不高。[21]

3.3 縣醫(yī)院孕產(chǎn)婦保健醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度有待改善

縣醫(yī)院由于資源、技術(shù)、人員方面的優(yōu)勢，使得前往縣級醫(yī)院就醫(yī)的人數(shù)遠遠多于農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)，面對較多的病患，縣級醫(yī)院的醫(yī)生應接不暇，其服務(wù)態(tài)度可能不及農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生。因此村婦女主任對越基層的衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度越滿意。另一方面，由于我國農(nóng)村基本衛(wèi)生服務(wù)實行三級服務(wù)制度，村醫(yī)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)人員能夠經(jīng)常入戶給予村民醫(yī)療保健、衛(wèi)生服務(wù)方面的指導，長久以往便于村民形成了良好的醫(yī)患關(guān)系，因此農(nóng)村孕產(chǎn)婦對村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)人員的信任度、滿意度較高。[21]

3.4 影響農(nóng)村婦女主任評價孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的因素各不相同

農(nóng)村婦女主任對不同衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)評價的差異，因衛(wèi)生機構(gòu)的層級而異。從孕產(chǎn)婦保健服務(wù)提供的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平來看，影響村婦女主任對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)評價的因素主要集中在住院分娩率、至少五次產(chǎn)檢的比例、上級是否有措施支持工作。這與多數(shù)關(guān)于農(nóng)村孕產(chǎn)婦保健影響因素的研究結(jié)果相一致。[13,14,16,17,22]

當本村孕產(chǎn)婦選擇在醫(yī)院分娩的比例越高，其生產(chǎn)過程的安全性更能得到保障。同時，孕產(chǎn)婦在產(chǎn)前進行五次以上檢查的比例越高，則其對自身孕期狀況更為重視和了解，對該衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平更加信任，從而將積極的信息反饋于村婦女主任。另一方面，當上級有專門的政策鼓勵村婦女主任更深入地開展農(nóng)村孕產(chǎn)婦保健相關(guān)的宣傳和動員工作時，村婦女主任的工作積極性更高，工作開展也更為順利，從而對衛(wèi)生機構(gòu)的滿意程度更高。但是這些因素對村婦女主任對縣婦幼保健站、縣醫(yī)院孕產(chǎn)婦保健服務(wù)醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平方面的評價影響不顯著。

從對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的評價來看，影響村婦女主任對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、縣級衛(wèi)生機構(gòu)該方面的評價因素主要為住院分娩率、至少五次產(chǎn)檢的比例、上級是否有措施支持工作，但對村衛(wèi)生室該方面的評價因素影響不顯著。

總體上，村婦女主任對不同衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度評價的差異方面，農(nóng)村孕產(chǎn)婦保健基本情況方面能做出部分的解釋，但還有未納入模型的其他可能導致差異的影響因素，值得進一步探討。

4 建議

農(nóng)村婦女主任對當?shù)夭煌l(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和態(tài)度的評價和滿意度水平從一個側(cè)面體現(xiàn)了當前地方孕產(chǎn)婦保健服務(wù)水平和質(zhì)量，為了進一步提升農(nóng)村孕產(chǎn)婦保健服務(wù)利用水平，本文提出如下政策建議：

一是提高農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平。研究結(jié)果顯示，農(nóng)村婦女主任對越基層衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的滿意度越低，說明村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等這些基層衛(wèi)生機構(gòu)所能提供的婦幼保健的基本設(shè)施較為落后和欠缺，醫(yī)療水平有待提升。村衛(wèi)生室處于我國三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的最低層次，發(fā)揮著醫(yī)療保障安全網(wǎng)底的作用，但是其醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境、藥品、技術(shù)和人才等較為缺乏，建議政府部門完善農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，明確各層機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的管理職責，提高農(nóng)村基層婦幼保健服務(wù)人員的報酬，以穩(wěn)定基層網(wǎng)絡(luò)。

二是改善縣級衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療人員的服務(wù)態(tài)度。研究結(jié)果表明農(nóng)村婦女主任認為越基層的衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度越好。相比較而言，對縣級衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度較不滿意。農(nóng)村廣大孕產(chǎn)婦由于常年在家，文化水平相對較低，對外界的接觸較少，對縣級等大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員敬而遠之。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度很大程度上影響了農(nóng)村孕產(chǎn)婦的情緒，過于嚴肅的氛圍會使農(nóng)村孕產(chǎn)婦產(chǎn)生距離感和自卑感，影響產(chǎn)檢和分娩過程中的醫(yī)患關(guān)系，不利于產(chǎn)婦和新生兒的健康。建議政府部門逐步提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬和福利，通過評選“服務(wù)之星”等激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，并強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德。

三是加大農(nóng)村孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的供給力度。孕產(chǎn)婦保健，特別是我國農(nóng)村貧困地區(qū)的孕產(chǎn)婦保健問題已成為全社會普遍關(guān)注的重點?；诒狙芯?，建議政府部門在婦幼保健的相關(guān)政策上向農(nóng)村貧困地區(qū)傾斜，并進一步擴大醫(yī)療保險范圍，使其覆蓋更廣泛的孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容，例如加強產(chǎn)前檢查、五次以上產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后42天檢查等服務(wù)的質(zhì)量。

四是重點扶持農(nóng)村婦女主任開展孕產(chǎn)婦保健工作。村婦女主任作為農(nóng)村廣大婦女利益的代表，肩負著服務(wù)和完善當?shù)貗D幼保健質(zhì)量的重任，是相關(guān)政策最直接的落實者。因此，政府部門應對村婦女主任的工作給予最大程度的支持和關(guān)注，例如薪酬補助、福利支持、政策鼓勵、監(jiān)督監(jiān)管等，從而使村婦女主任工作更有熱情，更好地落實和開展婦幼保健的各項工作。

五是強化農(nóng)村婦女主任孕產(chǎn)婦保健知識的宣傳和培訓。農(nóng)村婦女主任直接面對本村育齡婦女，是農(nóng)村婦幼保健工作宣傳和動員的前沿陣地。因此，應積極對村婦女主任開展專業(yè)強化培訓，分批送選專業(yè)衛(wèi)生機構(gòu)進修，逐步完善在崗培訓制度，提高村婦女主任對各項保健指標的認知水平。加強計劃生育管理，從自身角度宣傳婦幼保健的重要性，鼓勵并動員農(nóng)村孕產(chǎn)婦前往醫(yī)院分娩，定期進行產(chǎn)前檢查。

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(編輯 薛云)

Evaluation on maternal health services of local health institutions in poor rural areas of China and its influencing factors: View of village women representatives

ZHOUQi1,2,LIUCheng-fang1,ZHANGLin-xiu1,ZHOUHuan3,SHIYao-jiang4

1.CenterforChineseAgriculturalPolicy,InstituteofGeographicSciencesandNaturalResourcesResearch,ChineseAcademyofSciences,Beijing100101,China2.UniversityofChineseAcademyofSciences,Beijing100049,China3.WestChinaSchoolofPublicHealth,SichuanUniversity,ChengduSichuan610041,China4.CenterforExperimentalEconomicsinEducation,ShaanxiNormalUniversity,Xi’anShanxi710119,China

Objective: To evaluate the satisfaction of village women representatives with the maternal health (MH) services in poor rural areas of Southwest China and identify related influencing factors. This paper focused on three aspects of MH services (medical equipment, technical skills and attitudes) provided by four types of local health institutions (village clinics, township health centers, county maternal and child health stations, and county hospitals). Methods: A total of 993 village women representatives from 993 villages were selected from 120 townships in 14 counties in the provinces of Sichuan, Gansu, and Yunnan by stratified sampling. The satisfaction of village women representatives was investigated using questionnaires developed by the authors themselves. Influencing factors of satisfaction with medical equipment, technical skills, and attitudes were analyzed by Ordered Logit Model. Results: The higher the level of local health institutions was, the more satisfied were village women representatives with medical equipment and technical skills. Conversely, the lower the level of local health institutions was, the more satisfied were village women representatives with the attitudes of hospital staff. Influencing factors with the satisfaction of village women representatives include the basic situation of village maternal healthcare, the personal characteristics of women representatives, and the village’s social economic situation. Conclusion: Overall, village women representatives were satisfied with maternal services provided by local health institutions. Influencing factors with women representatives’ satisfaction with the medical equipment, technical skills and attitudes of hospital staff varied in different levels of health institutions. Efforts should be made to improve the medical equipment and technical skills of rural MH services at the village and township levels, as well as medical attitudes at the county level; the supply of rural MH services should be expanded to support village women representatives’ work in rural MH services and strengthen training to improve satisfaction with local health institutions.

Women representative; Local health institutions; Maternal health services; Influencing factor

國家自然科學基金(71333012，71033003); 美國中華醫(yī)學會基金(CMB)資助(CMB 12-118) 作者簡介：周琦，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為農(nóng)村健康與教育政策。E-mail: zhouq.12s@igsnrr.ac.cn

張林秀。E-mail: lxzhang.ccap@igsnrr.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.04.011

2015-01-23

2015-02-16