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      急性毒死蜱中毒患者的搶救及后期護(hù)理

      2015-03-11 07:36:41王麟麟應(yīng)瑤蓉俞麗云
      關(guān)鍵詞:血液灌流膽堿酯酶

      王麟麟 應(yīng)瑤蓉 俞麗云

      [摘要] 目的 探討急性毒死蜱中毒患者的搶救及后期護(hù)理措施。 方法 選取2011年7月~2014年7月在浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院救治的42例急性毒死蜱中毒患者作為研究對(duì)象,將全部入選病例隨機(jī)分為觀察組(21例)和對(duì)照組(21例),對(duì)照組采用常規(guī)治療方法,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期血液灌流。觀察對(duì)比治療前后兩組患者意識(shí)障礙改善時(shí)間、住院時(shí)間、阿托品總用量、72 h內(nèi)氯磷定總用量,治愈率、反跳率和阿托品中毒率,以及治療前后尿素氮(BUN)、尿肌酐(Cr)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CPK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)以及治療7 d內(nèi)的血清膽堿酯酶活性變化水平。 結(jié)果 觀察組意識(shí)障礙改善時(shí)間[(5.6±1.3)h]、住院時(shí)間[(13.2±4.1)d]顯著短于對(duì)照組[(7.9±2.6)h、(19.6±5.7)d],觀察組阿托品總用量[(7.4±2.3)mg]、72 h內(nèi)氯磷定總用量[(22.7±7.2)mg]也明顯少于對(duì)照組[(18.4±5.3)mg、(38.5±8.1)mg],兩組組間比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P < 0.01);觀察組治愈率(100.0%)顯著高于對(duì)照組(90.5%),觀察組反跳率(14.3%)、阿托品中毒率(4.8%)顯著低于對(duì)照組(33.3%、28.6%),兩組組間比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P < 0.01)。治療后觀察組BUN[(7.1±1.1)mmol/L]、Cr[(112.9±8.4)μmol/L]、AST[(45.1±3.9)U/L]、ALT[(45.1±5.3)U/L]、LDH[(164.3±14.6)U/L]、CPK[(167.4±5.6)U/L]、CK-MB[(28.5±5.4)U/L]水平均顯著低于對(duì)照組的BUN[(13.2±3.3)mmol/L]、Cr[(148.3±11.2)μmol/L]、AST[(89.4±7.3)U/L]、ALT[(78.3±6.3) U/L]、LDH[(204.2±17.9) U/L]、CPK[(181.3±7.8)U/L]、CK-MB[(39.4±6.1)U/L]水平,兩組組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P < 0.05);治療1、3、5、7 d觀察組膽堿酯酶活性變化值[(214.3±21.3)、(296.8±54.1)、(482.1±71.3)、(649.7±131.2)U/L]均顯著低于對(duì)照組在這4個(gè)時(shí)間段的膽堿酯酶活性變化值[(303.1±27.5)、(631.5±48.9)、(913.7±89.2)、(1573.4±157.4)U/L],兩組組間4個(gè)時(shí)段比較,差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P < 0.01)。 結(jié)論 早期血液灌流能夠加速急性毒死蜱中毒患者膽堿酯酶復(fù)活速度,保護(hù)機(jī)體主要器官功能,減少解毒藥的用量,值得臨床推廣。

      [關(guān)鍵詞] 毒死蜱;膽堿酯酶;血液灌流;后期護(hù)理

      [中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210(2015)01(c)-0155-05

      目前我國(guó)已經(jīng)全面禁止甲胺磷、甲基對(duì)硫磷、磷銨、久效磷、對(duì)硫磷等5種高毒有機(jī)磷農(nóng)藥,中等毒性的有機(jī)磷農(nóng)藥已成為首選的替代農(nóng)藥。毒死蜱又稱氯吡硫磷[1],該殺蟲(chóng)劑的毒性中等,殺蟲(chóng)譜廣,且容易結(jié)合土壤中的有機(jī)物質(zhì),可以持續(xù)殺滅地下害蟲(chóng),已經(jīng)成為我國(guó)農(nóng)藥應(yīng)用最為廣泛的農(nóng)藥之一。但是隨之而來(lái)的毒死蜱中毒事件也越來(lái)越多,毒死蜱對(duì)皮膚和眼睛的刺激性較強(qiáng),中毒后患者會(huì)出現(xiàn)膽堿酯酶持續(xù)低下[2],同時(shí)伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,給中毒患者帶來(lái)極大威脅。臨床上對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者多采用氯解磷定或阿托品治療[3],但是患者膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),不適用于急性中毒患者的搶救。本研究對(duì)浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)收治的急性毒死蜱患者采用血液灌流方法進(jìn)行搶救,并對(duì)后期護(hù)理進(jìn)行探討,現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選擇2011年7月~2014年7月在我院救治的42例急性毒死蜱中毒患者作為研究對(duì)象,男27例,女15例;年齡18~73歲,平均(39.1±9.4)歲。其中皮膚吸收31例,口服中毒11例;中毒分級(jí):輕度14例,中度21例,重度7例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②入院后檢查膽堿酯酶活性≤200 U/L;③有明確服用毒死蜱或農(nóng)藥噴灑史;④肌鈣蛋白呈陽(yáng)性,心肌酶譜均有不同程度升高;⑤伴有肝臟和腎臟損害;⑥取得患者或家屬同意,并簽署知情同意書(shū)。將符合標(biāo)準(zhǔn)的42例患者隨機(jī)分為觀察組21例和對(duì)照組21例,兩組患者性別、年齡、膽堿酯酶活性、中毒分級(jí)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

      1.2 方法

      1.2.1 兩組的治療 患者入院后均給予導(dǎo)瀉、洗胃、利尿等綜合治療。對(duì)照組給予阿托品使患者盡早達(dá)到并維持阿托品化,同時(shí)肌注氯磷定:首次劑量1.0 g,每隔1小時(shí)注射1次,連續(xù)肌注3次后再改為0.5 g每4小時(shí)注射1次;第2日調(diào)整為1.0 g/次,每隔6小時(shí)給藥1次,至膽堿酯酶活性升高至正常值1/2使停用。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行血液灌流:采用金寶Prismaflex血液灌流機(jī),在患者中毒后2 h內(nèi)進(jìn)行治療,設(shè)定流量200~300 mL/min,總計(jì)流量5 L;沖洗結(jié)束前用500 mL生理鹽水和20 mg肝素進(jìn)行循環(huán)沖洗,灌流時(shí)間2 h,沖洗時(shí)間30 min。

      1.2.2兩組的護(hù)理 后期均對(duì)患者臨床癥狀實(shí)施針對(duì)護(hù)理:①精神障礙護(hù)理:毒死蜱患者可能會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、躁動(dòng)、易怒等精神癥狀,對(duì)于此類癥狀患者首先考慮是否為阿托品中毒。若患者出現(xiàn)抽搐、瞳孔擴(kuò)大、尿潴留、昏迷等阿托品中度癥狀時(shí),提示患者可能是阿托品用量過(guò)多導(dǎo)致的阿托品中毒。當(dāng)患者出現(xiàn)阿托品化指征時(shí)神經(jīng)癥狀依然無(wú)改善,這提示可能是毒死蜱中毒導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?;颊叱霈F(xiàn)精神異常,應(yīng)在床邊準(zhǔn)備護(hù)欄,并要求至少2名家屬一同看護(hù),必要時(shí)可考慮用約束帶,避免患者墜床。同時(shí)為患者提供單獨(dú)病房,加強(qiáng)巡視,患者下床行動(dòng)必須有家屬陪同。②病情監(jiān)測(cè):隨時(shí)觀察患者心率、呼吸、血壓和瞳孔變化,采用膽堿酯酶復(fù)活劑時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者瞳孔和精神變化;床邊準(zhǔn)備各種急救工具,以防患者發(fā)生重癥肌無(wú)力。此外還要注意區(qū)分阿托品中毒和有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的“反跳”。③用藥監(jiān)護(hù):膽堿酯酶復(fù)活劑和抗膽堿藥是救治毒死蜱必需藥品,醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整用藥劑量,另外患者輸液量較大,因此需要有針對(duì)性的補(bǔ)液。④膳食護(hù)理:患者從入院時(shí)忌油膩食物,至治療2周開(kāi)始適量低脂飲食,避免殘留在胃腸道的農(nóng)藥再次吸收導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。另外中毒患者多伴有肝功能損害,應(yīng)向患者提供優(yōu)質(zhì)蛋白、高能量、易消化食物,注意應(yīng)少食多餐;多補(bǔ)充水果、維生素和水分,保持腸道蠕動(dòng),維持大便通暢。⑤生活護(hù)理:由于中毒患者出汗較多,家屬和護(hù)士應(yīng)給患者多擦洗,及時(shí)更換衣物和床鋪,保持病房?jī)?nèi)干燥、清潔,避免患者皮膚發(fā)生破損。⑥康復(fù)護(hù)理:建議患者早期進(jìn)行功能性鍛煉,鼓勵(lì)患者下床、戶外運(yùn)動(dòng);護(hù)士向患者進(jìn)行教育,介紹早期康復(fù)訓(xùn)練的作用,充分發(fā)揮患者的能動(dòng)性,并參與制訂康復(fù)計(jì)劃??祻?fù)場(chǎng)所以空氣新鮮、環(huán)境優(yōu)雅安靜為宜。

      1.3 觀察指標(biāo)

      ①記錄兩組患者意識(shí)障礙改善時(shí)間、住院時(shí)間、阿托品總用量、72 h內(nèi)氯磷定總用量。②比較兩組患者治愈率、反跳率和阿托品中毒率。③記錄兩組患者治療前與治療7 d后各實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化,包括:尿素氮(BUN)、尿肌酐(Cr)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CPK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)。④比較兩組患者治療7 d內(nèi)血清膽堿酯酶活性變化水平。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn),計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患者治療情況比較

      觀察組意識(shí)障礙改善時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組,阿托品總用量、72 h內(nèi)氯磷定總用量也明顯少于對(duì)照組,兩組組間比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P < 0.01),見(jiàn)表2。

      2.2 兩組患者治療效果比較

      觀察組治愈率顯著高于對(duì)照組,反跳率、阿托品中毒率顯著低于對(duì)照組,兩組組間比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P < 0.01),見(jiàn)表3。

      2.3 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化

      治療后兩組患者BUN、Cr、AST、ALT、LDH、CPK、CK-MB水平均顯著降低,與治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P < 0.05);其中觀察組各指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組(均P < 0.05),見(jiàn)表4。

      2.4 兩組患者治療7 d內(nèi)血清膽堿酯酶活性變化水平

      治療前兩組患者血清膽堿酯酶活性比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),治療1、3、5、7 d觀察組膽堿酯酶活性均顯著高于對(duì)照組,差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P < 0.01),見(jiàn)表5。

      3 討論

      毒死蜱是一種高效、廣譜殺蟲(chóng)劑,也是目前世界上銷量和產(chǎn)量最大的殺蟲(chóng)劑之一。雖然毒死蜱屬于中低性有機(jī)磷農(nóng)藥,但是發(fā)生中毒后會(huì)與乙酰膽堿發(fā)生特異性結(jié)合[5],使其磷?;癁榱柞D憠A酯酶,這類物質(zhì)穩(wěn)定性較強(qiáng),難以水解且喪失分解乙酰膽堿的能力。因此中毒患者會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)乙酰膽堿聚集,導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)逐漸興奮,最終轉(zhuǎn)為抑制,患者表現(xiàn)出一系列中毒癥狀。研究顯示[6],在中毒后48 h內(nèi)毒死蜱與膽堿酯酶的結(jié)合狀態(tài)是不可逆的,因而對(duì)人體重要器官如腦、心臟、肝、腎等造成損害。陳同排[7]研究表明,毒死蜱中毒后患者的臨床癥狀與傳統(tǒng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀相同,均是乙酰膽堿在神經(jīng)突觸內(nèi)蓄積而發(fā)生的毒蕈堿樣癥狀。因此臨床醫(yī)務(wù)人員常采用阿托品、氯磷定等綜合治療方案,但是在治療中人們發(fā)現(xiàn)雖然足量、早期采用解毒劑治療,但是患者膽堿酯酶活性恢復(fù)較慢。金懷彥[8]稱治療1周后患者膽堿酯酶活性依然低于正常組的40%。另外大量使用阿托品還會(huì)造成患者對(duì)阿托品的依賴,使得停藥變得困難,增加了臨床救治的難度。毒死蜱中毒解救中膽堿酯酶活性恢復(fù)慢的主要原因有[9-10]:①毒死蜱除抑制膽堿酯酶外,還能引起細(xì)胞發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化,導(dǎo)致機(jī)體重要器官如肝臟細(xì)胞損害;而肝臟損害又會(huì)使膽堿酯酶合成減少,進(jìn)一步加重膽堿酯酶低下的癥狀。②膽堿酯酶脂溶性高,容易在脂肪和組織中蓄積,而入血的水平較低,導(dǎo)致膽堿酯酶活性恢復(fù)較慢。

      血液凈化被認(rèn)為是清除體內(nèi)有毒物質(zhì)有效的方法,其中血液灌流是常用的血液凈化方法,這種治療方法在搶救藥物中毒、農(nóng)藥中毒等方面有著重要作用。Nakamura等[11]研究稱血液灌流能夠與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)性吸附有毒物質(zhì),有效清除脂溶性高的毒物。本研究對(duì)急性毒死蜱中毒患者在中毒后2 h內(nèi)采用血液灌流治療,這是因?yàn)榇藭r(shí)農(nóng)藥還未完全在脂肪中蓄積,早期進(jìn)行救治能夠降低患者肝臟損害程度,有利于肝臟合成膽堿酯酶[12]。救治結(jié)果顯示,觀察組意識(shí)障礙改善時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組,說(shuō)明血液灌流能夠改善患者病情,降低患者住院成本。另外阿托品總用量、72 h內(nèi)氯磷定總用量也明顯少于對(duì)照組,而阿托品用量減少能夠降低阿托品中毒的發(fā)生率,這對(duì)提高綜合救治的安全性有著重要意義。治療后觀察組BUN、Cr、AST、ALT、LDH、CPK、CK-MB水平顯著低于對(duì)照組,這說(shuō)明血液灌流能夠改善肝腎功能,對(duì)保護(hù)機(jī)體重要器官有著顯著作用。治療1、3、5、7 d后觀察組膽堿酯酶活性均顯著高于對(duì)照組,表明血液灌流能夠促進(jìn)膽堿酯酶的復(fù)活速度。但是要特別提出的是,雖然血液灌流能夠降低血液中農(nóng)藥的濃度,加速膽堿酯酶復(fù)活,但是血液灌流只能清除血中的農(nóng)藥濃度,對(duì)已經(jīng)發(fā)生磷酰化的膽堿酯酶難以徹底糾正,因此這需要在采用血液灌流治療基礎(chǔ)上配合常規(guī)的解毒治療,盡快控制患者病情,達(dá)到及時(shí)搶救的目的[13-14]。

      雖然急性毒死蜱中毒患者緊急、有效搶救非常重要,但是后期護(hù)理依然需要受到足夠重視。在本研究中,筆者通過(guò)加強(qiáng)與患者溝通,培養(yǎng)患者自信的態(tài)度,緩解患者心理壓力,指導(dǎo)正確后期康復(fù)措施。由于患者會(huì)伴有一定階段膽堿酯酶持續(xù)降低,因此要規(guī)范患者用藥和飲食,提倡適量運(yùn)動(dòng),一旦有所不適,應(yīng)立即就診,有效避免反跳的發(fā)生,促進(jìn)患者病情早日康復(fù)[15]。

      綜上所述,早期血液灌流能夠加速急性毒死蜱中毒患者膽堿酯酶復(fù)活速度,保護(hù)機(jī)體主要器官功能,減少解毒藥的用量,值得臨床推廣。

      [參考文獻(xiàn)]

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      (收稿日期:2014-10-29 本文編輯:衛(wèi) 軻)

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