霍光研

[摘要] 目的 分析北京市某三甲兒科專科醫(yī)院上報的91起護(hù)理不良事件發(fā)生的原因及特點，制訂防范措施，為提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全提供依據(jù)。 方法 回顧2010年1月～2011年6月某院護(hù)理不良事件，對發(fā)生護(hù)理不良事件類型、發(fā)生的時間、事件分級、事件責(zé)任人、護(hù)士的工作年限、發(fā)生不良事件的患兒年齡進(jìn)行分析。 結(jié)果 墜床、給藥錯誤、其他（病歷記錄錯誤、體重測量錯誤、忘松止血帶等）、壓傷、管路滑脫、醫(yī)囑相關(guān)、跌倒為不良事件的主要類型，04∶00～07∶59、08∶00～11∶59、16∶00～19∶59為不良事件發(fā)生時間段，不良事件級別以Ⅰ級為主，不良事件的主要責(zé)任人為護(hù)士，發(fā)生不良事件的護(hù)士工作年限以1～5年、10年以上護(hù)士為主，發(fā)生不良事件的患兒年齡以>1～6歲、6歲以上患兒為主。 結(jié)論 對兒科護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析，并針對原因制訂防范措施，減少兒科護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高臨床的護(hù)理質(zhì)量，保證患兒的護(hù)理安全。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理；兒科；不良事件；防范

[中圖分類號] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（c）-0159-05

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患兒在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷及其他與患兒安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1]。與成人科室不同，兒科的護(hù)理工作難度更大，兒科護(hù)理難度大主要是由患兒本身和醫(yī)護(hù)人員兩方面的原因造成的[2]。兒科的患兒年齡跨度大，較小的患兒不能用語言進(jìn)行自主表達(dá)，兒科的患兒病情變化快，護(hù)理操作患兒又較成人難配合、操作難度大，家長情緒焦急、急躁，對疾病的轉(zhuǎn)歸及操作一次成功率期望值過高；兒科工作環(huán)境嘈雜，兒科科室吵鬧、忙亂現(xiàn)象較多，不同年齡段的患兒住在同一個病區(qū)病房內(nèi)，噪聲就會高于其他科室，不利于患兒統(tǒng)一管理[3]。護(hù)士人力不足，工作壓力大，導(dǎo)致護(hù)理不良事件時有發(fā)生。護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作的核心[4]。加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險和患者安全管理，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要前提和保證。為了保證患兒的護(hù)理安全及護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)士的防范意識、減少兒科護(hù)理不良事件的發(fā)生，現(xiàn)將北京市某三甲兒科專科醫(yī)院自愿上報的護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧統(tǒng)計分析，并提出相應(yīng)防范措施。結(jié)果報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

北京市某三甲兒科?？漆t(yī)院2010年1月～2011年6月科室自愿上報的91起不良事件。本研究中護(hù)理不良事件患兒損傷結(jié)局分級標(biāo)準(zhǔn)，采用香港醫(yī)管局關(guān)于《不良事件管理辦法》中不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下：0級：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。

1.2 方法

現(xiàn)將收集的91起兒科不良事件從不良事件類型、不良事件發(fā)生時間、不良事件分級、不良事件責(zé)任人、不良事件責(zé)任人中護(hù)士的工作年限、患兒的年齡進(jìn)行列表匯總。

2 結(jié)果

2.1 91起兒科不良事件統(tǒng)計結(jié)果

91起兒科不良事件的類型、不良事件發(fā)生時間、不良事件分級、不良事件責(zé)任人、不良事件責(zé)任人中護(hù)士的工作年限、患兒的年齡見表1～6。

2.2 91起兒科不良事件的柏拉圖及原因分析

對上報的91起兒科護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)計分析，應(yīng)用柏拉圖、魚骨圖進(jìn)行不良事件發(fā)生原因的分析，制訂出相應(yīng)的措施。用柏拉圖分析將不良事件類型（圖1）、發(fā)生的時間（圖2）、事件責(zé)任人（圖3）、護(hù)士的工作年限（圖4）、發(fā)生不良事件的患兒年齡（圖5）列出，把數(shù)據(jù)依序排列，出現(xiàn)次數(shù)最多的因素居首，最少的居末，以百分比顯示每一個因素，繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原理選擇擬改善內(nèi)容，改善不良事件內(nèi)容為墜床、給藥錯誤、其他（病歷記錄錯誤、體重測量錯誤、忘松止血帶等）、壓瘡、管路滑脫、醫(yī)囑相關(guān)、跌倒，并用魚骨圖（圖6）從人、環(huán)境、法、時間4個大方面對兒科不良事件進(jìn)行原因分析，制訂改進(jìn)措施。

3 討論

3.1 兒科不良事件原因分析

3.1.1 護(hù)士宣教、溝通技巧及時機(jī)欠缺 在兒科不良事件發(fā)生的原因中由于護(hù)士在進(jìn)行宣教時只單純考慮到護(hù)士自己進(jìn)行宣教、完成本職工作，沒有考慮到教育的時機(jī)、方法、溝通技巧、患兒和（或）家屬的理解程度等問題，護(hù)士在進(jìn)行健康宣教后，也沒有及時評價患兒和（或）家長的理解、執(zhí)行情況，患兒和（或）家屬沒有理解，沒有知曉全部的、重點的宣教內(nèi)容，沒記住也就有放在心上，結(jié)果在住院期間發(fā)生一些意外事件。例如：家屬帶來的開水瓶放置在床頭柜上，打翻后燙傷患兒，或是沒有看管好患兒導(dǎo)致患兒墜床。臨床工作中護(hù)士往往過于相信或依賴家屬，放松對家長及患兒的警惕，造成隱患或是危險的發(fā)生。

3.1.2 查對制度未落實到位 查對制度是護(hù)理工作的核心制度，在“2009年患兒安全目標(biāo)”中此制度更是放在了第一條，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患兒身份識別的準(zhǔn)確性，這均說明了查對制度及患兒身份識別的重要性，但是由于兒科臨床工作的繁忙、繁瑣，護(hù)士會為了完成本班的工作而自行簡化查對程序或步驟，不能嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。而兒科的患兒是特殊的群體，患兒可能不能自主回答自己的姓名或不能自主參與到醫(yī)療安全中來。護(hù)士在工作中形成定勢思維，過于自信，認(rèn)為自己對某患兒非常熟悉，絕對不會出錯，而錯誤往往就在這種情況下發(fā)生，如輸錯液、患兒識別錯誤等。

3.1.3 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng) 上班精力不集中，自律性差，未按時巡視病房，觀察患兒病情不全面，如：靜脈輸液時對患兒巡視不及時，液體外滲造成局部腫脹，輸液后忘松止血帶造成擠壓綜合征，患兒量體溫時將水銀柱咬碎、跌倒、墜床、患兒自行拔管等。護(hù)士是與患兒接觸最多的醫(yī)務(wù)工作者，也是不良事件發(fā)生時最主要的責(zé)任人（圖3）。由不良事件責(zé)任人中護(hù)士工作年限的柏拉圖（圖4）并根據(jù)80/20原理可見，工作1～5年、10年以上護(hù)士為不良事件責(zé)任人的主要群體，將作為改善的重點。工作年限在5年以內(nèi)的年輕護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗，對患兒評估、分析和判斷不全面，導(dǎo)致患兒護(hù)理資料的遺漏，易形成護(hù)理安全隱患。臨床工作的低年資護(hù)士缺乏護(hù)理安全方面的知識，護(hù)理風(fēng)險防范意識和識別能力不足，對臨床護(hù)理工作中存在的安全隱患估計不足[5]。10年以上護(hù)士雖然有工作經(jīng)驗，但往往已形成一些不良的工作模式或方法：憑印象干活，經(jīng)驗代替制度，思想松懈，對工作的熱情度下降，易產(chǎn)生意外。

3.1.4 柏拉圖結(jié)果分析 由不良事件患兒發(fā)生年齡的柏拉圖（圖5），根據(jù)80/20原理，>1～6歲、6歲以上患兒為不良事件的高發(fā)年齡，將作為改善的重點。住院患兒大多好動，對事情好奇，無判斷能力或判斷能力差，自制力差，不易配合護(hù)理操作等，易引發(fā)各種意外，患兒不能主動參與到醫(yī)療安全活動中來，如患兒能知曉自己每天吃什么藥、該什么時間吃，參與到自己的診療活動中就可避免很多差錯。護(hù)士在今后的工作中著重看管好此年齡段的患兒，做好正確的護(hù)理及安全評估，制訂出有效的措施，避免患兒的意外發(fā)生，降低不良事件發(fā)生的概率。如果每例患兒均有家屬陪住，讓家屬參與到醫(yī)療活動中來，醫(yī)生、護(hù)士宣教和告知到位，就可減少很多意外的發(fā)生。由不良事件發(fā)生時間的柏拉圖（圖2），并根據(jù)80/20原理，得出04∶00～07∶59、08∶00～11∶59、16∶00～19∶59為不良事件發(fā)生的主要時間段，04∶00～07∶59時間段，患兒大多時間在睡覺，護(hù)士大夜班，易產(chǎn)生疲倦，放松對患兒的警惕性，做晨間護(hù)理及取血等操作時，護(hù)士繁忙，人員少，易發(fā)生意外。08∶00～11∶59時間段，雖然接班后白天的護(hù)士較為充足，但是，大多護(hù)士在忙于處理醫(yī)囑、配液、輸液、辦理入院出院等護(hù)理操作，加上患兒外出檢查頗多，各種意外接種而來，如∶墜床、壓傷、患兒走失等。16∶00～19∶59同樣為夜班時間，護(hù)理人員短缺，護(hù)士忙于治療、護(hù)理工作，大量的工作不能保證患兒的活動完全在護(hù)士的監(jiān)控范圍之內(nèi)，易發(fā)生意外。

3.1.5 兒科病房特點 患兒自身和兒科病房有如下特點，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生頻率較高，如：①患兒用藥劑量小，個體差異大，用量需要計算，較成人繁瑣，易發(fā)生配錯藥、劑量計算錯誤等。②兒科病房陪住管理不統(tǒng)一，有家屬陪住的科室陪住家屬不止1名且輪換頻繁，導(dǎo)致家屬對患兒的治療用藥不太了解，由于粗心或家屬之間的相互依靠，往往會出現(xiàn)用錯藥或漏用藥等現(xiàn)象，不能很好地參與到醫(yī)療安全中來。家長缺乏或?qū)︶t(yī)學(xué)常識一知半解，不能遵守醫(yī)院、科室的規(guī)章制度，不配合治療和護(hù)理，住院患兒的家長依從性差等。沒有陪住的科室治療、護(hù)理全依賴于護(hù)士，哭聲、叫聲嘈雜。③患兒血管條件較成人細(xì)，且患兒本身不易固定姿勢，心生恐懼，遇有疼痛就會叫喊或者活動手臂、頭等，導(dǎo)致一次穿刺準(zhǔn)確率較低。④兒科護(hù)理服務(wù)的對象有心理、語言、行為發(fā)育均不夠完善的小兒，也有不同年齡、文化層次以及不同心理狀態(tài)的家長、保姆等。由于患兒年齡小，不配合治療護(hù)理。兒科護(hù)士在做各項護(hù)理工作時，往往需要花費更多的時間和精力來與家長和（或）小兒進(jìn)行解釋，取得配合。⑤兒科的工作瑣碎、繁忙。

3.1.6 人力資源未得到保障 臨床工作過于繁忙，護(hù)理人員短缺一直是護(hù)理上切實關(guān)注的問題，在夜班或患兒繁多、護(hù)理人員配備不足時，易發(fā)生不良事件。

3.1.7 規(guī)章制度需完善 ①患兒的身份識別管理存在缺陷，臨床護(hù)士執(zhí)行不到位，如腕帶未佩戴、脫落后未補(bǔ)戴等，管理者監(jiān)管不到位。②無患兒跌倒、墜床的風(fēng)險評估。

3.2 護(hù)理對策

3.2.1 護(hù)士長提高管理水平，提高防范措施 由于護(hù)理人員配置不夠，護(hù)理人員短缺，有的科室護(hù)士長經(jīng)常頂班或忙于事務(wù)性工作，導(dǎo)致對臨床護(hù)士的監(jiān)督、檢查、管理不到位，沒有抓住病房管理的核心，沒有管理好關(guān)鍵細(xì)節(jié)。護(hù)士長要加大監(jiān)管力度，以病房護(hù)理質(zhì)量為己任。護(hù)士長要有預(yù)見性，在不良事件高發(fā)時間段引起高度注意，合理安排好護(hù)士的工作及工作程序，工作中彈性排班，根據(jù)病房的需要合理安排人員上班，減少風(fēng)險的發(fā)生。兒科患兒有季節(jié)性及假期的特點，如每年的寒暑假、冬季患兒會明顯增加，新護(hù)士上崗、實習(xí)生下科室等，護(hù)士長要預(yù)見性地采取措施，許多患兒意見和建議是護(hù)理不良事件發(fā)生的先兆，護(hù)士長要高度重視[6]。

3.2.2注重用藥環(huán)節(jié) 藥物治療是小兒綜合治療的重要組成部分，合理、正確地用藥在治療中常常起到關(guān)鍵作用，由于小兒具有許多和成人不同的解剖、生理特點，且小兒病情多變，用藥過程比成人具有更大的風(fēng)險性[7]。護(hù)士作為患兒藥物治療的執(zhí)行者與觀察者，無論是靜脈還是口服給藥都應(yīng)用2種以上的核對方法，能回答問題的患兒要求患兒自己說出名字，不能回答姓名的患兒應(yīng)嚴(yán)格核查腕帶等信息，必要時進(jìn)行雙人核對，患兒有家長陪住的要請陪住家長重復(fù)患兒的姓名，給藥要準(zhǔn)確到位。

3.2.3 修補(bǔ)規(guī)章制度 加強(qiáng)患兒身份識別的管理。認(rèn)真執(zhí)行查對制度、腕帶識別制度，不能允許護(hù)士憑印象做事，護(hù)士長在日常工作中加強(qiáng)監(jiān)管。對住院患兒做跌倒、墜床的風(fēng)險評估。

3.2.4 加強(qiáng)年輕護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容以兒科基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能為主，做到反復(fù)強(qiáng)化，直至掌握。可采用分層培訓(xùn)方法即根據(jù)護(hù)士的層級，醫(yī)院、科室均進(jìn)行不同方面的規(guī)范化培養(yǎng)，并有專人在日常護(hù)理工作中加強(qiáng)督察與引導(dǎo)。通過采取有效措施，強(qiáng)化護(hù)理人員的意識，優(yōu)化護(hù)理工作流程與管理，落實核心制度，端正護(hù)理人員對患兒評估、患兒溝通重要性的認(rèn)識，提高對患兒的評估與溝通技巧，減少因評估不足或溝通不良而引起的不良事件[8]。培養(yǎng)護(hù)士對患兒及家屬監(jiān)管的能力，防止不良事件的發(fā)生。

3.2.5 有效溝通 溝通不良已經(jīng)成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一[9]。護(hù)士直接面對患兒及家長的時候較多，能及時聽到患兒家長的抱怨聲，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患兒及家長的實際情況恰當(dāng)解釋。溝通做到及時傾聽，護(hù)士可以把自己的情感置身于說話者的位置上，換位思考，理解家長的心情。與患兒家長的談話應(yīng)緊緊圍繞家長關(guān)心的問題，如患病后注意事項、如何喂養(yǎng)等；護(hù)士在進(jìn)行各項護(hù)理操作時，不能只動手操作，同時要動嘴夸獎、鼓勵孩子，使氣氛融洽，對待年長患兒首先要與其溝通，得到患兒的理解和配合，讓家長切實感受到護(hù)士對孩子的關(guān)心、疼愛，從而提高患兒和（或）家長的依從性。護(hù)患關(guān)系是一種互動的人際關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給患兒及家長親切感，鼓勵患兒及家長主動參與到護(hù)患交流中來，以母親的心來照顧患兒，與患兒做朋友[10]。護(hù)士在做健康教育或是與家長溝通時，要掌握好做健康教育、溝通的時間，鼓勵患兒及家長參與護(hù)理安全管理，通過多種溝通形式：如公休座談會、健康講堂等讓患兒及家長參與其中，通過切實有效的溝通起到提醒和警戒的作用，把事件的風(fēng)險降到最低化。

3.2.6 利用標(biāo)識的警示、提醒作用 增加溫馨提示利用標(biāo)識、標(biāo)牌，醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)范特殊藥品標(biāo)識、環(huán)境安全提示牌、隔離標(biāo)識等，在兒科可以增加有患兒特色的溫馨提示標(biāo)語、標(biāo)牌，提高患兒和家長的依從性，使其在患兒安全管理中發(fā)揮積極的作用，如在治療臺前貼上提醒護(hù)士認(rèn)真查對的標(biāo)語，在患兒的床頭貼上防止患兒墜床、跌倒、防止走失、小心燙傷等標(biāo)牌。

3.2.7 培養(yǎng)安全意識，做到警鐘長鳴 鼓勵護(hù)士在發(fā)生護(hù)理不良事件后要主動分析原因，對當(dāng)事人、同行之間應(yīng)該互相理解、包容，與當(dāng)事人共同承擔(dān)、學(xué)習(xí)、分析，找出恰當(dāng)?shù)奶幚砑胺婪掇k法，避免同類事件再次發(fā)生。不良事件報告系統(tǒng)的建立和完善表明醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)入了理性思考階段。護(hù)理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，消除隱患，全面提高素質(zhì)，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展[11]。各科室制訂護(hù)理安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃，內(nèi)容包括醫(yī)療護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)和核心制度等。每季度總結(jié)不良事件，通過典型不良事件事例進(jìn)行科學(xué)地分析，強(qiáng)化護(hù)士對臨床護(hù)理安全的認(rèn)識，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，教育護(hù)士樹立風(fēng)險防范意識，提高安全危機(jī)意識。

3.2.8 繼續(xù)教育 護(hù)理部繼續(xù)組織護(hù)士及護(hù)士長學(xué)習(xí)不良事件的相關(guān)規(guī)定和制度，完善上報的內(nèi)容及細(xì)則，以便于更好地分析不良事件原因，從而提出有效的措施及對策，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

目前，大多數(shù)醫(yī)院鼓勵護(hù)理不良事件的無懲罰上報，其目的是幫助臨床護(hù)士正確認(rèn)識不良事件的發(fā)生與護(hù)理流程、技術(shù)操作和護(hù)理管理等的關(guān)系，本研究通過對91起兒科不良事件的分析和討論，總結(jié)出要加強(qiáng)兒科安全管理需要綜合考慮多方面的影響因素，不僅對兒科護(hù)士的專業(yè)技能及綜合素質(zhì)要有較高的要求，還要求護(hù)理管理者在規(guī)范操作流程、細(xì)化管理環(huán)節(jié)、對兒科病區(qū)人員進(jìn)行合理排班、加強(qiáng)兒科工作環(huán)境管理等多方面有切合實際的管理措施作保障，才能有效地降低兒科護(hù)理不良事件的發(fā)生。護(hù)理管理者應(yīng)能夠運用科學(xué)的不良事件分析方法，發(fā)現(xiàn)護(hù)理管理體系中的缺陷與不足。制訂出切實適合的、可行的、有效的護(hù)理對策，促進(jìn)醫(yī)院流程優(yōu)化、系統(tǒng)的改進(jìn)和制度的完善，為臨床護(hù)理人員創(chuàng)造一個安全的工作環(huán)境，從而全面防范護(hù)理不良事件的發(fā)生[12]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊莘，王祥，邵文利，等.335起護(hù)理不良事件分析及對策[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（2）：130-132.

[2] 曉靜，李愉.注重細(xì)節(jié)管理提升醫(yī)保服務(wù)水平[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（6）：38-40.

[3] 陳艷平.細(xì)節(jié)管理在提高兒科護(hù)理管理水平的應(yīng)用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（9）：1709-1711.

[4] 張莉萍，蔡雪麗，吳曉雁.建立健全護(hù)理管理體系防范護(hù)理缺陷[J].中國護(hù)理管理，2008，8（8）：53-54.

[5] 高秀珍，杜習(xí)霞.護(hù)理風(fēng)險警示標(biāo)識在兒科護(hù)理安全管理中的作用[J].河北醫(yī)藥，2013，35（15）：2376-2377.

[6] 劉秀云.兒科護(hù)理不良事件分析與防范[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，30（7）：125-126.

[7] 蘭靜.加強(qiáng)藥療環(huán)節(jié)管理，規(guī)避兒科藥療風(fēng)險[J].護(hù)理實踐與研究，2009，6（13）：74-75.

[8] 劉愛娥.護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防對策[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24（8）：954-955.

[9] 賴蘭萍，鄒曉清.實行風(fēng)險管理提高護(hù)理質(zhì)量[J].解放軍護(hù)理雜志，2004，21（3）：77-78.

[10] 楊蕓.護(hù)患溝通在兒科護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究，2011，8（22）：77-78.

[11] 許蕓，謝小華，陽世偉，等.護(hù)理不良事件回顧性分析及對策[J].中國實用護(hù)理雜志，2013，29（10）：58-60.

[12] 于清，王彩云，郭翠華.210例護(hù)理不良事件原因分析及對策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（21）：2523-2525.

（收稿日期：2014-10-24 本文編輯：衛(wèi) 軻）