張欣等

[摘要] 目的 探討針刺聯(lián)合冰刺激治療缺血性腦卒中引起的假性延髓麻痹吞咽功能障礙的臨床效果。 方法 選取68例缺血性腦卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各34例。對(duì)照組給予內(nèi)科常規(guī)處理、吞咽功能訓(xùn)練，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予針刺聯(lián)合冰刺激治療。比較兩組的吞咽能力及肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間。 結(jié)果 治療組治療后的吞咽能力顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.387，P<0.05）。治療組治療后的肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間顯著短與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 針刺聯(lián)合冰刺激綜合療法治療缺血性腦卒中后假性延髓麻痹吞咽功能障礙效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 假性延髓麻痹；吞咽障礙；針刺聯(lián)合冰刺激療法；肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間

[中圖分類號(hào)] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（b）-0128-04

Curative effect observation of acupuncture and ice stimulation combined therapy on dysphagia caused by pseudobulbar paralysis after ischaemic stroke

ZHANG Xin1 ZHU Xu2 ZHANG Bo3▲

1.Department of Rehabilitation，the Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Shenyang City，Shenyang 110101，China；2.Department of Oncology，the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China；3.Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of acupuncture and ice stimulation combined therapy on dysphagia caused by pseudobulbar paralysis after ischaemic stroke. Methods 68 cases with dysphagia caused by pseudobulbar paralysis after ischaemic stroke were selected and randomly divided into the control group and the therapy group，34 cases in each group.The control group was given regular internal medicine teatment and swallowing treatment，the therapy group was given acupuncture and ice stimulation combined therapy on the base of the control group.The swallowing ability and duration of electromyographic activity in two groups was compared respectively. Results The swallowing ability of the therapy group after treatment was better than that of the control group after treatment，with significant difference（Z=-4.387，P<0.05）.The duration of electromyographic activity was shorter than that of the control group after treatment，with significant difference（P<0.05）. Conclusion The effect of acupuncture and ice stimulation combined therapy in the treatment of dysphagia caused by pseudobulbar paralysis after ischaemic stroke is significant，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Pseudobulbar paralysis；Dysphagia；Acupuncture and ice stimulation combined therapy；Duration of electromyographic activity

假性延髓麻痹是以吞咽功能障礙、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、情感功能障礙等為表現(xiàn)的疾病，在缺血性腦卒中患者中發(fā)病率可達(dá)60%～70%[1]。本病至今沒有特效療法，假性球麻痹所造成的吞咽障礙是由腦干內(nèi)運(yùn)動(dòng)核以上的神經(jīng)功能損壞，主動(dòng)吞咽肌肉痙攣或協(xié)調(diào)障礙所致，伴有運(yùn)動(dòng)減慢或起動(dòng)減慢，與真性延髓麻痹不同。假性延髓麻痹保留了吞咽反射和嗆咳反射，即主動(dòng)的吞咽動(dòng)作消失，但被動(dòng)地受到刺激時(shí)可誘發(fā)吞咽反射[2]。吞咽功能異常可導(dǎo)致脫水、饑餓、吸入性肺炎或呼吸道梗阻，甚至可危及患者生命。缺血性腦血管病所引起的吞咽功能障礙隨著病情的好轉(zhuǎn)而逐漸得到改善，但仍可能有約10%的功能缺失[3]。針刺聯(lián)合冰刺激療法是指在針刺患者得氣之后，醫(yī)生同時(shí)給予自制冰棒進(jìn)行反復(fù)刺激，通過對(duì)前腭弓、軟腭、咽喉壁、舌面及舌體兩側(cè)反復(fù)進(jìn)行涂擦冷刺激治療，并間斷令患者嘗試做吞咽動(dòng)作。本研究采用針刺聯(lián)合冰刺激療法治療缺血性腦卒中引起的假性延髓麻痹吞咽功能障礙，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2013年4月本院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科收治的68例缺血性腦卒中假性延髓麻痹所導(dǎo)致的吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象，在患者及家屬知情并且接受治療方案的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各34例。對(duì)照組中，男19例，女15例；年齡為55～71歲，平均（63.00±4.973）歲；平均病程為（50.74±10.997） d；吞咽功能障礙分級(jí)：3級(jí)5例，4級(jí)13例，5級(jí)16例。治療組中，男16歲，女18歲；年齡為50～74歲，平均（63.09±7.009）歲；平均病程為（47.29±10.582） d；吞咽功能障礙分級(jí)：3級(jí)4例，4級(jí)16例，5級(jí)14例。兩組的性別、年齡、病程、吞咽功能障礙等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)CT及MRI檢查確診，符合2003年《中國(guó)腦血管病防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿足假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容為：①吞咽困難，飲水嗆咳，語(yǔ)言及構(gòu)音障礙；②情緒障礙；③咽反射減弱或消失；④無(wú)舌肌萎縮及纖顫；⑤腦干反射陽(yáng)性。構(gòu)成①或②～⑤中任意兩項(xiàng)者，即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦血管病及假性球麻痹診斷成立者；②經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦梗死或腦出血者；③年齡：40～80歲；④病程：1～12周；⑤病情平穩(wěn)，無(wú)意識(shí)障礙，能配合治療；⑥自愿參加并且簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在40歲以下，80歲以上者；②病程1周以下，12周以上者；③有意識(shí)障礙的患者，病情不平穩(wěn)者；④有明顯的口腔或咽喉疾病影響治療者；⑤非腦血管病導(dǎo)致的假性延髓麻痹患者；⑥各種原因?qū)е碌恼嫘匝铀杪楸哉?；⑦合并完全性失語(yǔ)，感覺性失語(yǔ)及心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神病患者；⑧反復(fù)腦卒中且吞咽障礙及言語(yǔ)障礙反復(fù)發(fā)作或加重者；⑨血壓過高者；⑩不配合檢查和治療者。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予內(nèi)科常規(guī)、吞咽功能訓(xùn)練治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予針刺聯(lián)合冰棒刺激治療。

1.3.1 內(nèi)科常規(guī)治療 常規(guī)給予改善微循環(huán)、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、支持治療等。2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3.2 吞咽功能訓(xùn)練治療 對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，個(gè)體化給予舌肌功能訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、頸活動(dòng)度訓(xùn)練。1次/d，40 min/次，6次/周，3周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3.3 針刺聯(lián)合冰刺激治療 選取雙側(cè)風(fēng)池、廉泉、夾廉泉、金津、玉液穴。采用0.25 mm×40 mm的一次性針灸針，廉泉、夾廉泉向舌后方向直刺0.8～1.0寸，金津、玉液點(diǎn)刺放血，太溪直刺0.8寸，風(fēng)池向鼻尖方向直刺0.8寸。得氣后，給予冰棒進(jìn)行反復(fù)刺激，通過對(duì)前腭弓、軟腭、咽喉壁、舌面及舌體兩側(cè)反復(fù)進(jìn)行涂擦冷刺激治療，并間斷令患者嘗試做吞咽動(dòng)作。療程：1次/d，40 min/次，6次/周，3周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)定

分別在治療前、治療2個(gè)療程后進(jìn)行觀察。①日本洼田飲水試驗(yàn)：治療前后無(wú)變化為無(wú)效；吞咽障礙改善明顯，吞咽分級(jí)提高1級(jí)為好轉(zhuǎn)；吞咽障礙緩解2級(jí)，或接近正常為顯效；飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)為治愈。②表面肌電圖測(cè)定：采用芬蘭MEGA公司的體表肌電儀，型號(hào)為ME6000-T8，分析軟件為MEGA公司開發(fā)的MEGAWIN700046 2.4版；采樣頻率為1000 Hz；共模抑制比（common mode rejection ratio，CMRR）；110 dB；電阻：20 GΩ；電極距離為2 cm。一塊電極貼于下頜中線的右側(cè)，記錄頦下肌群的肌電活動(dòng)；另一電極貼于甲狀軟骨的左側(cè)，記錄舌骨下肌群的肌電活動(dòng)。試驗(yàn)?zāi)Ｊ桨ㄖ鲃?dòng)單次吞咽唾液（“干”吞咽）、主動(dòng)單次吞咽5 ml水（“濕”吞咽）、主動(dòng)單次吞咽過量水（20 ml，“壓力”測(cè)試）。測(cè)試過程中，囑受試者盡量保持頭部不動(dòng)，吞咽20 ml水時(shí)可以使下頜稍微向上抬，以利于吞咽。測(cè)試記錄指標(biāo)為每種吞咽模式下肌電活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間（s），取3次測(cè)試的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后洼田飲水試驗(yàn)吞咽評(píng)價(jià)的比較

治療組治療后的洼田飲水試驗(yàn)吞咽評(píng)價(jià)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.387，P<0.05）（表1）。

表1 兩組治療后洼田飲水試驗(yàn)吞咽評(píng)價(jià)的比較（n）

2.2 兩組治療前后舌骨下肌群肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間的比較

兩組治療前的舌骨下肌群肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組治療后的舌骨下肌群肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后舌骨下肌群肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間的比較（s，x±s）

與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

2.3 兩組治療前后頦下肌群肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間的比較

兩組治療前的頦下肌群肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組治療后的頦下肌群肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后頦下肌群肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間的比較（s，x±s）

與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

3 討論

腦血管病后遺癥的假性延髓麻痹是影響腦血管病患者康復(fù)進(jìn)度的重要因素，患者常因假性延髓麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙而產(chǎn)生厭食情緒，進(jìn)而引起營(yíng)養(yǎng)不良。腦血管病患者本身因長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致肺內(nèi)感染，而因反復(fù)飲水嗆咳引發(fā)的誤吸又不斷加重肺內(nèi)感染，這對(duì)于患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，增加了在院和離院患者的病死率，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)[4]。

腦血管病所致的吞咽功能障礙發(fā)生率高，腦干部位病灶、大腦半球大面積病灶易導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽功能障礙[5]，因此康復(fù)醫(yī)師及臨床醫(yī)師應(yīng)該早期對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，以便盡早進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，進(jìn)而給予早期康復(fù)介入治療?，F(xiàn)階段對(duì)于吞咽功能障礙的評(píng)估廣泛采用日本洼田飲水試驗(yàn)，但此方法主觀，適用于篩查，不夠精確。吞咽造影法被認(rèn)為是診斷吞咽功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但該方法有創(chuàng)、操作繁瑣，對(duì)于早期腦卒中患者不易實(shí)施。表面肌電圖測(cè)定可無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便地評(píng)估腦血管病患者的吞咽功能，使吞咽障礙評(píng)估更加量化。

冰刺激法通過冷刺激口唇及舌部溫度覺感受器，使產(chǎn)生的沖動(dòng)通過舌咽、面神經(jīng)感覺支傳導(dǎo)通路至中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，再由舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支傳導(dǎo)支配口唇、舌及吞咽肌群形成反射通路，通過不斷的冰棒刺激訓(xùn)練強(qiáng)化反射弧，進(jìn)而逐漸使患者恢復(fù)吞咽反射[7-10]。

針刺療法依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，采用活血通絡(luò)法使氣血通暢。咽喉是氣血循行必經(jīng)之路，足厥陰經(jīng)循喉嚨，上入頏顙，足少陽(yáng)經(jīng)別挾咽，督脈、任脈入咽喉，故選此類穴位可治療咽喉疾??；風(fēng)池穴為兩陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，與足厥陰肝經(jīng)相表里，故可調(diào)理肝氣、利咽化痰；廉泉、夾廉泉、金津、玉液等局部取穴可治舌強(qiáng)不語(yǔ)、舌腫、口角流涎、不語(yǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺吞咽肌肉群局部穴位能夠加強(qiáng)吞咽反射弧的重建，促進(jìn)病變組織神經(jīng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而加快腦卒中的康復(fù)[11-13]。

綜上所述，冰刺激療法聯(lián)合針刺治療能夠增強(qiáng)吞咽反射弧重建，改善患者的吞咽障礙癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-08-20 本文編輯：祁海文）