魯付榮

摘要：吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥之一，約有37～74%的急性腦卒中患者存在不同程度的吞咽障礙。正常的吞咽過程受到大腦皮層、腦干神經(jīng)核、皮質(zhì)延髓束、吞咽中樞等影響，其需要口、咽部、食管等協(xié)調(diào)完成。而吞咽障礙主要特征是不能安全的將食物由口送到胃，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳，誤吸、誤咽，輕者導致營養(yǎng)不良，重者導致吸入性肺炎甚至死亡。大量腦卒中患者如不及時采取有效的康復訓練，則會延長患者住院時間，增加病死率，致使腦卒中預后不良。因此，早期全面的康復干預，做好腦卒中吞咽護理管理工作具有重要意義。本文就腦卒中吞咽障礙患者的護理管理近況作以下概述。

關鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；護理

1腦卒中吞咽障礙的評估

吞咽障礙是腦卒中后非常重要的并發(fā)癥，臨床評估包括患者完整的疾病史、臨床癥狀，與吞咽有關的運動、感官神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，密切觀察患者的意識狀態(tài)，體溫情況，既往有無吸入性肺炎病史[1]。并選用相關評估方法進行評估。①標準床邊吞咽評估法包括反復唾液吞咽評估和飲水試驗評估：此方法通常被一些非專業(yè)人員用來進行簡單的吞咽障礙篩查試驗。②吞咽功能分級標準，是日本學者才藤結合康復訓練法制定的七級評價法[2]級別越高，吞咽障礙越輕。該量表將癥狀和康復治療相結合對臨床指導價值很大。③洼田飲水試驗，是日本學者洼田提出，評估分為五級，包括：①可一口喝完，無噎嗆；②分兩次以上喝完，無噎嗆；③能一次喝完，但有噎嗆；④分兩次以上喝完，且有噎嗆；⑤常常嗆住，難以全部喝完。級別越高嗆咳越嚴重。該試驗分級明確清楚，操作簡單。

2康復訓練的時間窗

腦卒中神經(jīng)受損導致運動障礙，其康復效果主要取決于治療開始的時間，干預越早越好[3]?？墒够颊呋謴徒?jīng)口進食，對患者今后生活質(zhì)量的提高和降低遠期肺部感染發(fā)生率起到重要作用[4]。

3基礎運動康復

3.1發(fā)音及肌肉運動練習 組織患者進行簡單地發(fā)聲練習及肌肉運動，發(fā)音運動可在每日基礎護理后進行。訓練患者上下伸舌、左右伸舌、斜下伸舌、輔助伸舌等[5]。舌不能動者，可用壓舌板進行按摩，舌肌訓練器對腦卒中吞咽障礙患者進行舌肌訓練，效果顯著[6]。

3.2 吞咽訓練 對腦卒中吞咽障礙患者進行早期吞咽功能訓練，可有效恢復患者吞咽功能，大大降低患者的死亡率和致殘率，提高患者生存質(zhì)量[11]。方法：患者食指帶上膠套，把手指置于治療師的甲狀軟骨上緣，模仿吸吮動作，以達到練習吞咽動作。另外，可采用冰制棉球刺激軟腭、咽后壁及按壓舌根部的改良式口腔護理結合時間護理，在腦卒中吞咽障礙患者中的應用，效果確切，方法簡便，值得推廣[7]。

4鼻飼飲食的護理

腦卒中吞咽困難患者往往不能經(jīng)口進食，為維持患者機體所需的營養(yǎng)劑水分，早期鼻飼可明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。鼻飼后護理要點：①妥善固定導管，防止導管移位、脫出。②鼻飼時給予合適的體位，床頭30°的半臥位是減少反流的最佳體位。鼻飼前、后均用溫開水沖洗胃管，防止堵塞。③預防胃管放置時間較長導致鼻咽部黏膜充血、糜爛，損傷鼻咽部黏膜。必要時可適當使用黏膜保護劑。④長期鼻飼者每天在鼻腔內(nèi)滴入少量液狀石蠟，防止鼻腔黏膜干燥損傷，保持胃管外端清潔，2w～1個月更換1次胃管。⑤觀察胃液顏色，胃液成咖啡色或暗紅色，提示胃出血，應暫停喂食。

5神經(jīng)生理療法

全莉娟[9]通過探討Vitalstim吞咽障礙理療儀治療腦卒中真性球麻痹（下運動神經(jīng)元延髓麻痹）假性球麻痹（上運動神經(jīng)元延髓麻痹）的不同臨床效果及其機制，發(fā)現(xiàn)真性球麻痹對電刺激治療效果差，假性球麻痹的治療效果優(yōu)于真性球麻痹。不同頻率神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效不同，神經(jīng)肌肉電刺激（NSEM）對腦卒中后重度吞咽功能障礙的治療效果確切，80Hz的刺激強度效果最佳[17]。

6預防誤吸的護理

攝食需在患者清醒、心情放松的狀態(tài)下進行，進餐時注意力集中，避免干擾，以免誤吸。患者取側臥位，選擇易吞咽、易消化食物。以3～4 ml/次為宜，進食速度不宜過快，應根據(jù)不同患者的具體情況而定，避免發(fā)生誤咽。

7中醫(yī)康復治療

通過我國傳統(tǒng)的針灸療法觀察臨床綜合療效，發(fā)現(xiàn)針刺配合吞咽功能訓練治療中風后吞咽障礙效果顯著，可以明顯改善患者吞咽嗆咳、進食困難等癥狀[10]，用膠原川芎嗪緩釋劑在風池、大椎穴位埋藥線結合綜合康復療法可顯著促進腦卒中吞咽障礙的功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量[11]。

8心理治療

卒中所致吞咽障礙的患者大部分同時伴有失語、癡呆、肢體活動障礙及感覺異常等，均有不同程度的心理障礙，心理康復對于防止患者認知功能減退、加快吞咽功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生以及提高患者的生活質(zhì)量將有重要意義[12]。認知訓練：根據(jù)患者認知障礙的不同，有針對性地選擇認知活動，對患者進行認知康復訓練。心理治療：主要采用支持性心理治療、行為性心理治療、認知治療、精神分析治療。必要時適當藥物治療，給與抗抑郁、抗焦慮用藥。

9延伸護理

腦卒中吞咽困難患者出院時，一些患者還是具有不同程度的吞咽障礙，對患者的正常生活有所影響。研究顯示，患者出院前，責任護理人員對患者或其家屬實施分級吞咽功能訓練培訓，同時進行定期復診指導、電話回訪，主要是飲食指導、藥物指導、心理咨詢以及吞咽功能訓練等，能極大程度改善患者的吞咽能力[13]。由于腦卒中患者住院時間短，出院后的康復訓練對患者的康復顯得至關重要，由院內(nèi)專業(yè)康復治療師對照料者進行吞咽訓練方法培訓，通過照料者綜合性的康復訓練，腦卒中合并吞咽功能障礙的患者康復效果明顯，既緩解了醫(yī)療資源的短缺，同時又能使患者生活質(zhì)量得到改善，可以在臨床上加以推廣應用，使其盡快地回歸家庭，回歸社會[14]。

10結論

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙涉及多學科領域，越來越受關注并取得了很大進展。吞咽障礙的檢測手段逐步完善并在臨床上推廣運用。護士除了要建立患者良好的心態(tài)外，還需要給予綜合的臨床護理干預，循序漸進地為患者進行康復鍛煉。指導患者進行早期、科學、合理的康復訓練，可提高腦卒中吞咽障礙患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和恢復能力，同時配合醫(yī)生進行物理治療、中醫(yī)治療以及心理治療，以促進患者的康復，提高生活質(zhì)量

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編輯/申磊