駱旭航++曾輝

[摘要] 目的 探討惡性梗阻性黃疸對患者機(jī)體免疫功能的影響及胸腺肽α1改善免疫功能的作用。 方法 選擇50例惡性梗阻性黃疸患者隨機(jī)分為A1組和A2組各25例，另分別選擇同期良性梗阻性黃疸患者30例（B組）和體檢健康者30例（C組），對比各組外周血T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞百分比及ALT水平，A2組術(shù)后給予胸腺肽α1連續(xù)治療7 d，對比A1和A2組術(shù)后以上指標(biāo)值，并分析ALT與免疫功能的關(guān)系。 結(jié)果 A1組和A2組術(shù)前與B組、C組外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg、NK細(xì)胞百分比及ALT水平有顯著性差異（P<0.05），A2組術(shù)后外周血CD3+、CD4+、CD4+CD25+Treg百分比及ALT水平變化顯著（P<0.05），術(shù)后3天A2組外周血CD3+、CD4+百分比均顯著高于A1組（P<0.05），ALT顯著低于A1組（P<0.05），術(shù)后7 d A2組CD4+CD25+Treg百分比均顯著低于A1組（P<0.05），ALT與CD3+、CD4+百分比均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.483、-598，P均<0.05），ALT與CD4+CD25+Treg百分比呈正相關(guān)（r=0.519，P<0.05）。 結(jié)論 惡性梗阻性黃疸患者細(xì)胞免疫功能明顯降低，肝功能嚴(yán)重受損，術(shù)后給予免疫增強(qiáng)劑胸腺肽α1治療可明顯改善患者細(xì)胞免疫功能及肝功能。

[關(guān)鍵詞] 惡性梗阻性黃疸；T淋巴細(xì)胞亞群；調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞；免疫調(diào)節(jié)

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）01-0028-04

Clinical research of thymopeptides α1 to improve the immune function of patients with malignant obstructive jaundice

LUO Xuhang1 ZENG Hui2

1.NO.2 Department of Surgery， Yiwu Central Hospital in Zhejiang Province， Yiwu 322000，China；2. Department of Infection，the Affiliated Beijing Ditan Hospital of Capital Medical University，Beijing 100015，China

[Abstract] Objective To investigate the impact in immune function of malignant obstructive jaundice and effect of thymopeptides α1 improve immune function. Methods A total of 50 cases of malignant obstructive jaundice patients were randomly divided into A1 and A2 group， each group had 25 cases ， selected same period another 30 cases of benign obstructive jaundice （group B）， and 30 cases of healthy subjects （group C）， compared each peripheral blood T lymphocyte subsets， NK cell percentage and ALT levels， A2 group were given continuous treatment with thymopeptides α1 in 7 d， comparing A1 and A2 group aforementioned index， and to analyze the relationship between ALT and immune function. Results The levels of peripheral blood CD3+， CD4+， CD8+， CD4+ CD25+ Treg， NK cell percentage and ALT in A1 and A2 group were significant difference with group B， group C（P<0.05）， postoperation ，the levels of periphery blood CD3+， CD4+， CD4+ CD25+ Treg percentages and ALT in A2 group changed significantly（P<0.05）， postoperation 3 days， peripheral blood CD3+， CD4+ percentages of A2 group were significantly higher than A1 group（P<0.05）， ALT were significantly lower than A1 group（P<0.05）， postoperation 7 days， the CD4+ CD25+ Treg percentages of A2 group were significantly lower than A1 group（P<0.05）， ALT and CD3+， CD4+ percentage were negatively correlated （r=-0.483， -598， P<0.05）， ALT and CD4+ CD25+ Treg percentage were positively correlated（r=0.519， P<0.05）. Conclusion Cellular immune function in patients with malignant obstructive jaundice decreased， liver function is severely impaired， postoperation give immunopotentiator thymopeptides α1 therapy could significantly improve cellular immune function and liver function.

[Key words] Malignant obstructive jaundice； T lymphocyte subsets； Regulatory T lymphocytes； Immune regulation

惡性梗阻性黃疸常見于消化系統(tǒng)惡性腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移壓迫膽管所致，除原發(fā)腫瘤造成患者身體機(jī)能損害外，膽道梗阻引起高膽紅素血癥、內(nèi)毒素血癥，造成肝細(xì)胞被嚴(yán)重?fù)p害并影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[1]。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管外引流術(shù)治療是主要的減黃手段之一，但術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)，有研究認(rèn)為惡性梗阻性黃疸對免疫功能造成的影響可能與術(shù)后復(fù)發(fā)和減黃預(yù)后差有關(guān)[2]。胸腺肽α1是一種免疫增強(qiáng)劑，廣泛用于治療各類原發(fā)或繼發(fā)性T細(xì)胞缺陷疾病，T細(xì)胞參與機(jī)體內(nèi)對腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞免疫。本研究對惡性梗阻性黃疸患者T細(xì)胞亞群及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞進(jìn)行觀察，并應(yīng)用胸腺肽α1對惡性梗阻性黃疸減黃術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，觀察其改善患者免疫功能和保護(hù)肝細(xì)胞的作用，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月～2013年10月我院住院治療的惡性梗阻性黃疸患者50例（A組），良性梗阻性黃疸患者30例（B組），同期體檢健康者30例（C組）作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：惡性、良性梗阻性黃疸患者經(jīng)影像學(xué)、病理檢查等確診良惡性，總膽紅素>17.1 μmol/L[3]；惡性梗阻性黃疸患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，入院前未經(jīng)抗腫瘤治療，均行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管外引流術(shù)治療；三組年齡、性別組成匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)：B、C兩組患者均無肝臟或膽囊手術(shù)史；三組6個(gè)月內(nèi)未使用免疫調(diào)節(jié)劑；均無合并感染性疾病、免疫系統(tǒng)缺陷疾病。A組再隨機(jī)分為A1組和A2組各25例，A1組為常規(guī)術(shù)后治療，A2組給予胸腺肽免疫調(diào)節(jié)治療。A1組男16例，女9例，平均年齡（53.23±8.23）歲，膽管癌10例，肝癌8例，胰腺癌5例，膽囊癌2例，總膽紅素（310.43±76.49）μmol/L，A2組男14例，女11例，平均年齡（52.96±8.67）歲，膽管癌11例，肝癌9例，胰腺癌3例，膽囊癌2例，總膽紅素（306.19±75.03）μmol/L；B組男17例，女13例，平均年齡（53.12±9.34）歲，均為膽石癥，總膽紅素（210.84±89.67）μmol/L；C組男17例，女13例，平均年齡（51.92±8.59）歲，總膽紅素（8.26±2.54）μmol/L。A1組和A2組年齡、性別、疾病類型、總膽紅素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法

A1和A2組術(shù)前30 min給予10 mg安定肌肉注射，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，均在X線透視下定位在腋中線8～10肋間穿刺點(diǎn)，沿肋骨上緣進(jìn)針穿刺右肝管，注入造影劑，通過數(shù)字減影血管造影觀察梗阻部位長度、膽管分布，常規(guī)插入并留置引流管固定于皮膚，術(shù)畢。A1和A2組術(shù)后給予常規(guī)抗感染、護(hù)肝及對癥治療，A2組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后當(dāng)天給予注射用胸腺肽α1（日達(dá)仙，美國賽生藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050339，規(guī)格1.6 mg）1.6 mg/L使用隨盒1.0 ml注射用水溶解后皮下注射，1次/d，連續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

A1和A2組分別在術(shù)前、術(shù)后第1、3、7天抽取空腹外周靜脈血4 mL，采用免疫熒光標(biāo)記技術(shù)和流式細(xì)胞儀技術(shù)檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg 及NK細(xì)胞百分比，采用全自動(dòng)生化檢測儀測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。B組和C組分別在確診后和體檢當(dāng)日以上述方法檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg、NK細(xì)胞百分比及ALT水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較采用方差分析，其中兩兩比較采用q檢驗(yàn)，兩變量相關(guān)性采用Pearson直線相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞及ALT水平比較

A1組和A2組術(shù)前與B組、C組外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg、NK細(xì)胞百分比及ALT水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A1組和A2組外周血CD3+、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞百分比均顯著低于B組和C組，CD4+CD25+Treg百分比及ALT水平均顯著高于B組和C組，但兩組外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg、NK細(xì)胞百分比及ALT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。A1組術(shù)后外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg、NK細(xì)胞百分比無明顯變化（P>0.05），ALT水平逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A2組術(shù)后外周血CD3+、CD4+、CD4+CD25+Treg百分比及ALT水平變化顯著（P<0.05），兩組CD3+、CD4+、CD4+CD25+Treg百分比及ALT水平有顯著差異（P<0.05）。術(shù)后3 d A2組外周血CD3+、CD4+百分比均顯著高于A1組（P<0.05），ALT顯著低于A1組（P<0.05），術(shù)后7 d A2組CD4+CD25+Treg百分比均顯著低于A1組（P<0.05），見表2。

2.2 ALT與免疫功能的關(guān)系

ALT與CD3+、CD4+百分比均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.483、-598，P均<0.05），ALT與CD4+CD25+Treg百分比呈正相關(guān)（r=0.519，P<0.05），ALT與CD8+、NK細(xì)胞百分比無明顯直線相關(guān)性（r=-0.179、0.102，P>0.05）。

3討論

本研究結(jié)果顯示，惡性梗阻性黃疸患者與良性梗阻性黃疸、正常人群相比存在嚴(yán)重的免疫功能下降，CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞亞群均明顯降低，表明惡性梗阻性黃疸患者T細(xì)胞增殖整體減弱，活性降低。以往研究認(rèn)為惡性腫瘤患者存在細(xì)胞免疫功能降低，體液免疫不變或代償性增加的現(xiàn)象，惡性梗阻性黃疸導(dǎo)致腸道內(nèi)分泌型免疫球蛋白入腸道受阻，腸道內(nèi)免疫屏障破壞，細(xì)菌移位、內(nèi)毒素增加并進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致敗血癥、內(nèi)毒素血癥[4，5]。CD4+與CD8+的平衡反映細(xì)胞免疫和體液免疫的功能狀態(tài)，本研究結(jié)果顯示，惡性梗阻性黃疸患者CD4+與CD8+存在顯著失衡，與以往研究結(jié)果一致[6，7]。

NK細(xì)胞減少可能受到T細(xì)胞增殖減弱，大量炎癥細(xì)胞因子抑制作用有關(guān)，降低NK細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的吞噬和殺傷能力，進(jìn)一步降低機(jī)體免疫功能[8]。CD4+CD25+Treg是一種調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，活化后主要發(fā)揮免疫抑制調(diào)節(jié)，提高機(jī)體對免疫原的耐受，在腫瘤細(xì)胞、病毒等逃避免疫殺傷中起重要作用[9]，本研究結(jié)果中，惡性梗阻性黃疸患者CD4+CD25+Treg顯著增加，尤其高于正常人群，可見患者機(jī)體內(nèi)存在明顯的免疫抑制，與腫瘤細(xì)胞的增殖、生長、侵襲，腸內(nèi)細(xì)菌繁殖，內(nèi)毒素增加密切相關(guān)[10]。內(nèi)毒素也可刺激巨噬細(xì)胞分泌抑制細(xì)胞免疫的細(xì)胞因子，并產(chǎn)生可激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞的細(xì)胞因子，細(xì)胞毒性T細(xì)胞對肝細(xì)胞的攻擊可導(dǎo)致肝細(xì)胞的凋亡，從而使肝功能嚴(yán)重受損；梗阻導(dǎo)致膽紅素、膽汁酸等物質(zhì)無法排出進(jìn)入血液引起高膽紅素血癥和高膽汁酸血癥，會(huì)加劇肝功能損害[11，12]。本研究結(jié)果顯示，惡性梗阻性黃疸患者ALT明顯升高，表明患者有大量肝細(xì)胞損傷，肝功能受損，對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

單純的解除梗阻減黃，對惡性梗阻性黃疸患者的免疫功能有一定改善，提高細(xì)胞免疫活性，主要與改善內(nèi)環(huán)境，減少內(nèi)毒素、膽紅素及膽汁酸等毒性作用和對免疫系統(tǒng)的抑制作用有關(guān)[13]。術(shù)后患者由于惡性腫瘤的抑制作用和體質(zhì)虛弱免疫功能仍然低下，極易發(fā)生感染性并發(fā)癥，甚至發(fā)生膿毒癥或多器官功能不全的，嚴(yán)重威脅患者生命的不良預(yù)后，并可能增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

胸腺肽α1可誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖、分化各階段，促進(jìn)T細(xì)胞成熟，增強(qiáng)活性，調(diào)節(jié)免疫平衡狀態(tài)，有增強(qiáng)免疫功能的作用。本研究對A2組患者術(shù)后當(dāng)日開始皮下注射給藥，連續(xù)治療7 d，結(jié)果顯示，A1、A2組術(shù)后CD3+、CD4+、CD8+百分比均有所提高，CD4+CD25+Treg百分比有所降低，但A1組變化并不顯著，兩組NK細(xì)胞均無顯著性變化，表明減黃術(shù)后患者機(jī)體免疫功能有所改善，與以往研究結(jié)果相似[15]，但改善并不明顯。A2組術(shù)后1天CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg百分比變化更為明顯，仍與A1無明顯差異，術(shù)后3 d，A2組CD3+、CD4+百分比升至顯著高于A1組，CD4+CD25+Treg百分比則在術(shù)后7 d降至顯著低于A1組，雖然CD8+百分比升高并不明顯，但仍表明A2組患者T細(xì)胞增殖和活性明顯增強(qiáng)，尤其是CD4+介導(dǎo)的細(xì)胞免疫功能得到顯著提高，免疫抑制作用減弱，胸腺肽α1在術(shù)后應(yīng)用有效增強(qiáng)了機(jī)體細(xì)胞免疫功能。減黃術(shù)后血液循環(huán)膽紅素、膽汁酸等減少，免疫功能增強(qiáng)有助于進(jìn)一步改善內(nèi)環(huán)境，腸源性內(nèi)毒素減少，有利于肝細(xì)胞功能逐漸恢復(fù)[16]，結(jié)果顯示，A2組術(shù)后3 d ALT水平已顯著低于A1組，表明肝功能受損恢復(fù)效果更好，有利于改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，ALT與CD3+、CD4+百分比均呈負(fù)相關(guān)，而與CD4+CD25+Treg百分比呈正相關(guān)，表明肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性與細(xì)胞免疫功能有關(guān)，促進(jìn)惡性梗阻性黃疸患者細(xì)胞免疫功能的提高有益于肝功能保護(hù)，減輕患者機(jī)體負(fù)擔(dān)，改善預(yù)后。

綜上所述，惡性梗阻性黃疸患者免疫功能低下，減黃術(shù)后應(yīng)重視對免疫功能的干預(yù)，適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑有助于改善臨床療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王永森，劉會(huì)春，周磊. 不同內(nèi)引流方式對惡性梗阻性黃疸患者細(xì)胞免疫力影響的對比分析[J]. 肝膽外科雜志，2013，21（3）：192-195.

[2] 李明武，殷占新，韓國宏. 經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 介入放射學(xué)雜志，2013， 22（10）：877-880.

[3] 姜嵐. 惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃相關(guān)問題及爭議的探討[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（5）：806-809.

[4] Sandeep Jain，Tejinder Kataria，Shyam Singh，et al. Malignant obstructive jaundice-brachytherapy as a tool for palliation[J]. Journal of Contemporary Brachytherapy，2013，5（2）：83-88.

[5] 趙露，龐勇，劉丹青. 膽道金屬支架植入術(shù)結(jié)合腺苷蛋氨酸治療惡性梗阻性黃疸伴肝功能損害的療效觀察[J]. 中國基層醫(yī)藥，2013，20（18）：2807-2808.

[6] 李志杰，張洪義，黃子明. 介入治療在惡性梗阻性黃疸中的研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)刊，2013，48（8）：17-19.

[7] 牛洪濤，王澤靜，翟仁友. 惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素探討[J]. 中華放射學(xué)雜志，2010，55（8）：2406-2411.

[8] 范衛(wèi)東，聶洪峰，陳永兵，等. 惡性重度梗阻性黃疸對機(jī)體免疫功能的影響及免疫增強(qiáng)劑的治療作用[J]. 肝膽胰外科雜志，2013，25（1）：35-38.

[9] 沈洋，胡冰，高道鍵，等. 膽汁和血清KL-6黏蛋白在良惡性梗阻性黃疸中的表達(dá)及臨床意義[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（1）：18-21.

[10] 陸其明，王曉光，倪全法，等. 經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入內(nèi)引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的療效分析及其對細(xì)胞免疫功能的影響[J]. 腫瘤學(xué)雜志，2013，19（6）：484-487.

[11] 紀(jì)任，倪勇，章靜，等. 胸腺肽對惡性梗阻性黃疸術(shù)后感染并發(fā)癥的防治作用探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（3）：44-46.

[12] Sun Jun Ahn，Jae Ik Bae，Tae Sun Han，et al. Percutaneous biliary drainage using open cell stents for malignant biliary hilar obstruction[J]. Korean journal of radiology，2012，13（6）：795-802.

[13] 劉凌云，楊定華，彭民浩. 惡性梗阻性黃疸患者外周血CD4+ CD25+ 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的變化及意義[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（5）：800-802.

[14] 陳東，周奇，賴佳明. 術(shù)前膽道引流對惡性阻塞性黃疸患者免疫功能的影響[J]. 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2010， 4（2）：123-127.

[15] Leigh R Warren，Manju D Chandrasegaram，Daniel J Madigan，et al. Falciform ligament abscess from left sided portal pyaemia following malignant obstructive cholangitis[J]. World Journal of Surgical Oncology，2012，10（5）：278.

[16] Betul Yilmaz，Zuhal Parildar，Halil Bozkaya，et al. Prognostic utility of serum neopterin in obstructive jaundice secondary to malignant lesions treated by percutaneous transhepatic biliary drainage[J]. JVIR，2013，24（6）：865-872.

（收稿日期：2014-07-14）