楊正春，冉素真，沈紅霞，魏 俊，張 焜，黃澤君

（1.重慶市婦幼保健院超聲科 400013；2.重慶市腫瘤研究所超聲科 400030）

近年來，國外報道早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢，美國發(fā)生率為12%～13%，歐洲等其他發(fā)達國家為5%～9%[1]。隨著新生兒重癥監(jiān)護及治療技術的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率不斷提高，同時早產(chǎn)兒并發(fā)癥的預防及治療也已成為新生兒醫(yī)學發(fā)展的重要方向。動脈導管未閉是一種較常見的先天性心臟病，約占先天性心臟病的10%～15%，早產(chǎn)兒發(fā)病率較成熟兒高[2]。當動脈導管左向右分流量大于體循環(huán)的50%時，可出現(xiàn)肺血流增多、體循環(huán)血流減少，引起體循環(huán)各臟器灌注減少，可能引發(fā)腦室內出血[3]、肺水腫[4]、壞死性小腸結腸炎、支氣管及肺發(fā)育不良等[5-6]，嚴重者可導致死亡。但藥物治療可能對早產(chǎn)兒的肝功能及腎功能有一定的藥物不良反應[6-7]。動脈導管未閉的診斷通常為超聲心動圖結合臨床癥狀，但到目前為止，仍沒有預測動脈導管未閉能否自然關閉的臨床或超聲診斷標準[8]。故若能尋求一種無創(chuàng)、準確、快捷的檢查方法預測早產(chǎn)兒動脈導管能否早期自然關閉具有重要的臨床價值和廣泛的應用前景。而超聲心動圖檢查具有無創(chuàng)、快捷的特點，特別適合早產(chǎn)兒動脈導管未閉的早期診斷。本研究旨在探討早產(chǎn)兒動脈導管未閉超聲參數(shù)預測其早期自然關閉的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2013年10月至2014年10月出生后24h內到重慶市婦幼保健院新生兒科住院首次檢查存在動脈導管未閉的早產(chǎn)兒（孕周小于37周）進行前瞻性研究，不包括7d內死亡者、合并其他先天性心臟病者（除卵圓孔未閉、三尖瓣生理性反流外）及7d內因臨床需要接受藥物治療者或手術關閉的動脈導管未閉治療者，共計110名。分為動脈導管未閉組（出生后7d內動脈導管仍開放者）及對照組（7d內動脈導管自然關閉者）。動脈導管未閉組24例，男11例，女13例，出生孕周為30＋2～36＋6周，平均出生孕周（33.3±1.5）周，體質量（2 230.9±325.5）g；對照組86例，男42例，女44例，出生孕周為30＋2～36＋6周，平均出生孕周（33±1.2）周，體質量（2 246.5±306.5）g。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 GE Vividi（美國GE公司）彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭（型號：6S；頻率：3.0～7.0MHz）。

1.2.2 檢查時間及圖像、數(shù)據(jù)采集 出生后24h內入院，分別于1、3、7d行超聲心動圖檢查。由同一名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師使用同一臺超聲診斷儀完成圖像采集、數(shù)據(jù)的測量。左心室長軸切面用M型測量左心房收縮末期內徑（left atrial diameter，LA）、主動脈根部內徑（aortic root inside diameter，AO）。大動脈短軸切面觀察動脈導管是否閉合，若未閉合則觀察動脈導管分流的方向，測量彩色血流最細處寬度并于動脈導管肺動脈側測量最大左向右分流速度。各超聲參數(shù)均測3個心動周期取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.5軟件分析數(shù)據(jù)，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 早產(chǎn)兒動脈導管自然關閉的時間與例數(shù) 110名早產(chǎn)兒出生后3d及7d內動脈導管自然關閉率分別為70.9%（78／110）及78.2%（86／110）；未關閉率分別為29.1%（32／110）及21.8%（24／110），見圖1、2。

圖1 動脈導管未閉超聲二維圖像

圖2 動脈導管未閉超聲彩色多普勒圖像

2.2 首次超聲檢查測值比較 動脈導管未閉組的LA／AO、分流束最細處寬度均高于對照組（P＜0.01），最大分流速度低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.3 出生后1d超聲心動圖參數(shù)ROC曲線結果比較 通過繪制ROC曲線得出動脈導管未閉早期自然關閉LA／AO、分流束導管最細處寬度及導管最大分流速的最佳臨界點分別為1.32mm、2.56mm及185.5cm／s。其為臨界點預測早產(chǎn)兒動脈導管未閉早期自然關閉的靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比，見表2。LA／AO的陽性似然比及陰性似然比分別為3.46、0.31，即當LA／AO＞1.32mm時，該早產(chǎn)兒來自動脈導管未閉組患兒的可能性是來自對照組患兒的3.46倍，當LA／AO＜1.32mm時，該早產(chǎn)兒來自動脈導管未閉組患兒的可能性是來自對照組患兒的約0.31倍。分流束最細處寬度的陽性似然比及陰性似然比分別為9.41、0.13，即當動脈導管內徑大于2.56mm時，該早產(chǎn)兒來自動脈導管未閉組患兒的可能性是來自對照組患兒的9.23倍，當動脈導管內徑小于2.56mm時，該早產(chǎn)兒來自動脈導管未閉組患兒的可能性是來自對照組患兒的約0.13倍。最大分流速度的陽性似然比及陰性似然比分別為5.40、0.23，即當最大分流速小于185.5cm／s時，該早產(chǎn)兒來自動脈導管未閉組患兒的可能性是來自對照組患兒的5.40倍，當最大分流速大于185.5cm／s時，該早產(chǎn)兒來自動脈導管未閉組患兒的可能性是來自對照組患兒的約0.23倍。

表1 出生后1d兩組超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

表1 出生后1d兩組超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

項目 對照組（n＝86）動脈導管未閉組（n＝24）P LA／AO 1.20±0.08 1.32±0.05 ＜0.01分流束最細處寬度（mm）2.10±0.40 3.50±0.60 ＜0.01最大分流速度（cm／s）216.36±45.13 178.76±43.25＜0.05

表2 出生后1d兩組超聲心動圖參數(shù)ROC曲線結果比較

3 討論

動脈導管是連接于主肺動脈和左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈之間的通道[9]，在胎兒時期是血液循環(huán)的主要通道。胎兒時期動脈導管呈持續(xù)開放狀態(tài)是多種因素作用的結果，最主要的因素是花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素（prosta glandin，PG）E2與PGI2及氧分壓低的作用[10]。新生兒較胎兒期氧分壓突然增加，抑制平滑肌鉀離子通道，導致鈣離子流入，引起動脈導管管壁平滑肌的收縮導致管壁增厚、管腔閉塞。足月兒動脈導管未閉一般在出生后2d內發(fā)生完全性功能性關閉[10]。而早產(chǎn)兒動脈導管平滑肌發(fā)育不良，同時其平滑肌對氧分壓的反應較成熟兒敏感性低，總之，胎齡越小，體質量越低，動脈導管未閉發(fā)生率越高[11]。本研究中早產(chǎn)兒動脈導管早期未自然關閉率為21.8%（24／110），與國內外的相關報道一致[2，11]。

早產(chǎn)兒動脈導管發(fā)生率高，但目前國內外尚未見超聲參數(shù)預測早產(chǎn)兒動脈導管早期自然關閉的相關文獻報道。通過本研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒LA／AO比值動脈導管未閉組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。究其原因與動脈導管未閉的血流動力學改變有關，動脈導管未閉引起的病理生理學改變主要是通過導管引起的分流，分流量的大小與導管的內徑及主、肺動脈的壓差有關。由于主動脈在收縮期和舒張期的壓力均超過肺動脈壓，因而有連續(xù)不斷的左向右分流的血液通過未閉動脈導管，使肺循環(huán)及左心房、左心室、升主動脈的血流量增加，左心負荷加重，導致左心房擴大[12]。動脈導管未閉組經(jīng)動脈導管分流量大，導致左心負荷加重，從而導致左心房增大，故LA／AO值大于對照組。反之，LA／AO值越大，早期自然關閉的可能性越小。同時發(fā)現(xiàn)分流束最細處的寬度動脈導管未閉組明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）?？赡茉蛴袃煞矫?，一方面由于動脈導管未閉組動脈導管管壁平滑肌發(fā)育不良情況較對照更明顯導致動脈導管內徑更寬，故動脈導管管壁收縮力較差[11]，從而導致早期自然關閉的可能性降低；另一方面由于動脈導管內徑越寬，左向右分流量就越大，這也導致自然關閉的可能性降低。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，動脈導管未閉組導管最大分流速度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），原因在于動脈導管的自然關閉與導管的粗細有關，根據(jù)流體力學的原理推測，導管越粗，兩端壓力差越小，分流流速越低，反之分流流速越快。當肺動脈壓下降后，分流束通過收縮的導管受壓將產(chǎn)生一個左向右的快速分流束，這標志導管正處于關閉狀態(tài)，故對照組分流速高于動脈導管未閉組。此外，在本研究中通過繪制ROC曲線得出LA／AO、導管最細處寬度及最大分流速度的最佳臨界點分別為1.32mm、2.56mm及185.5cm／s。并得出相應的靈敏度、特異度，并測算出陽性似然比、陰性似然比。其中分流束最細處的寬度的靈敏度、特異度、陽性似然比及陰性似然比的試驗指標最為理想，對臨床具有重要的指導意義。若通過超聲預測動脈導管自然關閉的可能性很小，臨床醫(yī)師將需采取干預措施[13]。

綜上所述，超聲心動圖參數(shù)對預測早產(chǎn)兒動脈導管未閉早期能否自然關閉具有重要的參考價值。

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